Uddannelse og pH-måling forbedrer fosterovervågningen

Data fra Patientforsikringen og fra databasen over utilsigtede hændelser viser, at ctg’en fortolkes forkert, eller at der ikke handles hurtigt nok på tolkningen i en række tilfælde. Opdatering af lægers og jordemødres viden om ctg-teknikken samt muligheden for at måle fosterets ph kan muligvis være med til at optimere brugen af ctg’en.

Forkert brug af ctg har i 96 tilfælde over en periode på 12 år ført til, at Patientforsikringen anerkendte de skader, den suboptimale observation og behandling påførte børnene. Det viser en endnu ikke offentliggjort undersøgelse ¹, som baserer sig på data fra Patientforsikringen. I samme periode — fra 1992 til 2004 — anerkendte Patientforsikringen i alt 127 skader på nyfødte som følge af iltmangel omkring fødselstidspunktet, heraf de 96 som følge af mangelfuld eller undladt ctg-overvågning. Det er fælles for alle skaderne, at de kunne have været undgået, hvis observation og behandling havde levet op til bedste faglige standard.

Også i databasen over utilsigtede hændelser, der indrapporteres til Sundhedsstyrelsen, er der eksempler på, at forkert brug af ctg har ført til død eller skader hos nyfødte. Det har ført til, at Sundhedsstyrelsen i slutningen af september udsendte anbefaling til fødeafdelingerne om, at afdelingens instrukser bør indeholde beskrivelse af indikationer for anvendelse af CTG samt beskrivelse af opfølgning på afvigelser på ctg-kurven.

Morten Hedegaard, der er klinikchef ved obstetrisk klinik på Rigshospitalet, er medforfatter til undersøgelsen, der er gennemført på baggrund af data fra Patientforsikringen. Klinikchefen vurderer, at der i virkeligheden er tale om flere tilfælde af suboptimal brug af ctg, end det fremgår af undersøgelsen, men at en del af tilfældene ikke kommer til Patientforsikringens kendskab.

- Vi ved fra internationale undersøgelser, at der er en udbredt tendens til underrapportering, når det handler om erstatning. Vi ved også, at graden af underrapportering svinger fra speciale til speciale, og det er mit bud, at der er færre inden for obstetrikken, der ikke anmelder, end i andre specialer, siger Morten Hedegaard.Afviger fra bedste faglige standardAnerkendelsen af de 96 tilfælde af suboptimal brug af ctg er sket på baggrund af ”specialistreglen”, der siger, at der skal gives behandling efter bedste faglig standard.

Det vil i denne sammenhæng sige, at der skal anvendes ctg ved potentielt komplicerede fødsler og ved forløb, der afviger fra det normale. For at leve op til bedste faglige standard kræver det desuden, at ctg’ tolkes korrekt, og at der handles rigtigt på resultatet. I de 96 tilfælde, der beskrives i undersøgelsen, har observation og behandling ikke levet op til denne standard.Klar terminologiLøsningen på den suboptimale brug af ctg ligger ikke i rutinemæssig brug af ctg ved alle fødsler, mener Morten Hedegaard, der i stedet peger på struktureret efteruddannelse, daglige tværfaglige konferencer om aktuelle forløb og indførelse af scalp-pH.

- Jeg mener, at der skal være et krav om, at læger og jordemødre certificeres til brug af CTG, ligesom man gør de steder, hvor man bruger STAN. En certificering skal følges op med løbende opdatering fx ved morgenkonferencen. Her på afdelingen vælger vi hver dag et par ctg’er ud, og ser på dem og forløbet bag dem, sammen med de læger og jordemødre, der er til stede. Det er også vigtigt, at vi bruger en helt klar terminologi, når vi vurderer en CTG. På det punkt kan vi lære noget af STAN-konceptet, der deler en kurve op i fire kategorier med faste betegnelser, så vi alle taler samme sprog, siger Morten Hedegaard.Den nødvendige scalp-pHMen klar tale og løbende efteruddannelse af læger og jordemødre er ikke nok for at få bragt antallet af skader som følge af suboptimal elektronisk fosterovervågning ned, mener kliniklederen.

- Ctg bør ikke stå alene, men suppleres med måling af scalp-pH, når det er indiceret. Hvis man ikke har mulighed for at måle barnets pH, risikerer man, enten at lave for mange indgreb i form af sectio eller sugekop. Eller også risikerer man, at man afventer for længe, når man har en afvigende kurve og måske får et skadet barn, siger Morten Hedegaard.

¹ Undersøgelsens forfattere er Lars Dahlgaard Hove, Johannes Bock, Morten Hedegaard og Jens Krogh Christoffersen.

Patientforsikringens opgørelse over ctg-skader
En opgørelse viser, at Patientforsikringen har anerkendt 127 tilfælde af skader som følge af iltmangel omkring fødselstidspunktet. Opgørelsen inkluderer fødsler i perioden 1992 til 2004, svarende til, at der i samme periode er født ca. 800.000 børn.
Læs mere på www.patientforsikringen.dk  


CTG-fejl som utilsigtet hændelse
På baggrund af seks episoder med suboptimal brug af ctg i perioden 2004 til maj 2007, udsendte styrelsen i oktober en anbefaling til landets fødeafdeling om at præcisere indikation for brug af ctg samt opfølgning på ctg-kurver. Episoderne var indrapporteret til Sundhedsstyrelsens database over utilsigtede hændelser. Rapporteringssystemet har til formål at indsamle, analysere og formidle viden om årsager til risikosituationer. På grundlag af databasens oplysninger vil Sundhedsstyrelsen melde tilbage til sundhedsvæsenet om særlige eller ofte forekomne risikosituationer med henblik på at opnå læring og udarbejde faglige udmeldinger og vejledninger på patientsikkerhedsområdet.
Læs mere på www.sst.dk