Simulation som træningsmetode

Tema: OBSTETRISK FÆRDIGHEDSTRÆNING. Der findes flere koncepter til træning i akutte obstetriske komplikationer. Nogle lægger vægt på den enkeltes færdigheder, andre inddrager også træning i tværfagligt samarbejde. Det er et gennemgående træk, at effekten af koncepterne er dårligt eller slet ikke evalueret.

Fødestuen har en kompleks dobbeltrolle, idet den skal rumme den normale fødsels afslappede atmosfære og samtidig den intense atmosfære i kritiske situationer med sjældne livstruende hændelser (Drife, 1995; Johansson et al 2005).

Det stiller krav til jordemødre og andet personale, der arbejder på fødegangen. Personalet skal hurtigt evne at skifte fokus og skal kunne samarbejde i kritiske situationer, der kræver faglig viden, praktiske færdigheder, evne til klinisk problemløsning, kommunikation og samarbejde.

Få studier fortæller om jordemødres og lægers kompetence ved akutte hændelser på fødestuen. En dansk undersøgelse (Sørensen et al, 2003) viste, at der er behov for at udvikle træning i obstetriske enkeltfærdigheder, idet uddannelsessøgende læger angiver at mangle fortrolighed med flere procedurer. Dette bekræftes i udenlandske undersøgelser, hvor der fx beskrives ringe erfaring i vaginal forløsning ved sædepræsentation og forløsning ved fastsiddende skuldre (Leigh et al, 1998; Johnstone et al, 1998, Robson et al 1999).

Internationalt er der øget fokus på området. I den britiske auditrapport ”Confidential enquiery into maternel death” (2004), anbefales tværfaglige teamøvelser i akutte hændelser på fødestuen for læger inden for både obstetrik, pædiatri og anæstesiologi samt for jordemødre, plejepersonale, portører, sekretærer mv..

Et andet aspekt er risiko for udbrændthed blandt jordemødre, som et dansk studie har påpeget (Engelbrecht, 2006). Årsagssammenhængen er ikke klar, men traumatiske fødselsforløb anføres som én blandt flere faktorer.

Hensigten med denne artikel er at beskrive status for obstetrisk træning, herunder behovet for træning og initiativer inden for obstetrisk færdighedstræning og at pege på perspektiver for udvikling.

Hvad er simulation?
Simulationsbaseret træning anvendes især inden for anæstesi og kirurgi. Fødegangsområdet beskrives som værende bagud, hvad angår udviklingen af tidssvarende pædagogiske metoder til at træne akutte hændelser på fødegangen (Belfort 2004; Johansson et al, 2005; Macdonia et al 2003).

Begrebet ”simulation” er ikke entydigt defineret. En definition, der samler flere andre, anfører, at ”simulation er en person, en anordning eller betingelser, som skal tilstræbe at repræsentere et uddannelses- eller evalueringsformål så autentisk som muligt.

Deltagerne skal forsøge at handle på problemerne, som de ville gøre under normale omstændigheder. Oftest vil deltagerne få feedback, som hvis de havde handlet i en rigtig situation” (Issenberg et al, 2004).

Simulation repræsenterer således et bredt spektrum fra computerbaseret læring, simple modeller, fantomer, dyr, menneskekadavere, patientsimulatorer, simulerede eller standardiserede patienter/pårørende til et ”virtual reality set up”.

Den væsentligste årsag til at anvende simulation er, at deltagerne kan træne uden risiko for patienterne. Ved simulation har læringsprocessen højst prioritet, i modsætning til det kliniske arbejdsliv, hvor patienten må prioriteres højst. Træning i enkeltfærdigheder ved simulation giver mulighed for en systematisk indlæring og gentagelse, til færdigheden er opnået. Simulation kan derfor med fordel bruges til oplæring i anvendelse af nyt udstyr og teknikker, samt til træning af sjældne anvendte færdigheder, som vanskeligt kan læres og vedligeholdes i klinisk praksis. Endvidere giver simulation mulighed for at teste, om den givne færdighed er opnået. Endelig er fordelen ved simulation, at graden af vanskelighed kan kontrolleres og reguleres. Træningen kan fortsætte trods suboptimal behandling eller uhensigtsmæssig kommunikation, og efterfølgende kan teammedlemmerne reflektere over egne færdigheder i diskussion med teamet.

De ældste beretninger om anvendelsen af simulation er 300 år gammel og er jordemødres undervisning med fødefantomer (Fincher and Lewis, 2002). I en årrække har træning med obstetriske fantomer været anvendt i mindre omfang, men i løbet af 1990’erne er interessen for at anvende fantomer steget. Udvikling af nye fødefantomer med forskellige elektroniske muligheder er i hastig vækst. Vi ved aktuelt kun lidt om disse fantomers pålidelighed, når de genererer målbar information, og om de sammenlignet med mere traditionelle fantomer, har fordele i træningen (Macedonia et al, 2003; Deering et al, 2006, Crofts et al, 2005,2006; Gurewisch, 2005).

I en britisk oversigt over obstetriske træningsprogrammer fra 2003 (Black et al, 2003) konkluderes, at ”få træningsprogrammer er blevet beskrevet, endnu færre er blevet evalueret. Vores viden om effekt af denne træning, den nødvendige træningstid, behov for gentagelse af træningen og dens overførbarhed til det kliniske arbejde er meget begrænset. Der er et presserende behov for vel gennemført forskning inden for dette område”.

Behov for simulation
Akutte hændelser i obstetrikken, som fx skulderdystoci, alvorlig præeklampsi og alvorlig postpartum blødning, er så sjældne, at den enkelte jordemoder kun oplever det et begrænset antal gange i sit arbejdsliv. Det vil således være vanskeligt at lære at vedligeholde sine færdigheder i et klinisk arbejdsliv.

Udover træning i enkeltfærdigheder er der et behov for at udvikle tværfaglig obstetrisk teamtræning med deltagelse af både jordemødre, læger, plejepersonale, anæstesiansatte, neonatologer og andre relevante faggrupper. Det vil sige teamtræning, der går på tværs af specialer og faggrupper og således kan bidrage til at opnå en fælles forståelse for mål og de problemer, den enkelte i teamet kan have i at nå et givet mål.

Eksisterende obstetrisk træning
Der findes lokale initiativer med obstetrisk træning og uddannelseskoncepter.
Et af de mest bemærkelsesværdige træningsinitiativer, der beskrives i litteraturen, er et lokalt forankret træningsprogram, der i en årrække er gennemført i Bristol (Draycott et al, 2006). Det er det første studie, der dokumenterer en relation mellem indførelsen af tværfaglig obstetrisk træning og et signifikant fald i antallet af asfyktiske børn.

Der findes obstetriske uddannelseskoncepter, fx det amerikanske ”Advanced Lifesupport in Obstetrics” (ALSO ) www. aafp.org/also, det britiske ”Managing Obstetric Emergencies and Trauma” (MOET ) (Johansson 1999, 2002) og det canadiske ”Advanced Labour and Risk Management” (ALAR M) www.sogc. org/cme/alarm_e.asp. Disse programmer indeholder både teoretisk undervisning og træning af obstetriske enkeltfærdigheder, som fx skulderdystoci, tangforløsning, vakuumforløsning, underkropsforløsning, neonatal genoplivning mv. Kurserne indeholder ikke teamtræning, de kræver deltagerbetaling og foregår uden for egen arbejdsplads. Kurserne afsluttes med test i form af multiple choice-test eller skriftlig eksamen og/eller test af praktiske færdigheder. Disse træningsinitiativer beskrives i begrænset omfang i litteraturen (Johannesen et al, 1998, 2002; Taylor et al, 1998; Bower et Kiser 1997; Beasly et al; 1994).

Nogle publikationer om lokale initiativer er rettede mod træning af obstetriske enkeltfærdigheder (Sørensen et al, 2003, Patel 1998, Deering 2004, 2006, Crofts et al 2005,2006). Andre er mere rettet mod teamtræning (Cro et al, 2001, Draycottt et al, 2000, 2006; Walpole 2002), hvor det er teamtræning af hele fødegangens personale i fx præeklampsi og blødning postpartum. Formålet var her at træne med vanlige samarbejdspartnere i egne omgivelser, hvorved organisatoriske forhold og beredskab også afprøves. De tidligere nævnte uddannelseskoncepter opfylder ikke dette behov. I den britiske oversigtsartikel (Black et al; 2003) anføres, at lokalt forankrede kurser formentlig vil reducere udgifterne og give større muligheder for at sikre personales deltagelse. Det understreges dog, at undervisningen skal leve op til en given standard, og der foreslås, at man sikrer nationale standarder for dette.

Har obstetrisk træningen effekt?
Simulation anvendes i stigende grad. I teorien synes det at være en god ide og deltagerne værdsætter denne form for træning, men vor viden om effekten af simulation er yderst begrænset.

En evalueringsmodel udviklet af Kirkpatrick (1998) beskrev allerede i 1953, at vurderingen af et undervisningstiltag kunne indebære evaluering på følgende trin:
- hvad er reaktionen på undervisningen, populært kaldet ”happiness-score”?
- ændrer undervisningen på holdninger, og giver det øget viden og færdigheder?
- ændrer det måden at arbejde på for den enkelte og organisationen?
- har det en effekt, dvs. bliver behandlingen bedre?

I publikationerne anført i forrige afsnit, der beskriver obstetrisk simuleret træning, anvendes overvejende evaluering på trin 1, dvs. kursisternes reaktion ”kan de lide kurset”. Evaluering af ALSO -kurser beskrives i tre artikler (Taylor et al 1998, Bower et al 1997, Beasley et al 1994). Her er det væsentligste evalueringsparameter lysten til at fortsætte med obstetrisk arbejde blandt praktiserende læger (der arbejder med fødsler), jordemødre, sygeplejersker og obstetrikere. På baggrund af dette beskriver forfatterne en signifikant effekt af ALSO -kurserne. Det kan diskuteres, hvor validt dette parameter er.
Evaluering på trin 2 — ”giver kurset øget viden og færdigheder” — evalueres af flere med selvevaluering, hvis validitet kan diskuteres (Ward et al 2002). Træningskonceptet MOET vurderer tilfredshed, og anvender selvevaluering som metode til evaluering af kurser med relativt få deltagere (Johansson 1999, 2002). Sørensen at al (2003) vurderede effekt af træning gennem deltagernes selvevaluering af fortrolighed med færdigheden før og efter træning, og fandt signifikant effekt af fire ud af seks træningsprogrammer.

Mere objektiv evaluering på trin 2 gennemføres i nogle studier. Der anvendes checklister (der dog ikke er valideret) af Deering (2004, 2006) inden for færdighedstræning af vaginal underkropsforløsning og fastsiddende skuldre og af Crofts (2005,2006) inden for området skulderdystoci, hvor der anvendes fantom, som genererer elektronisk information.

Som nævnt er der kun et enkelt studie fra Bristol, der ser på udkomme for børn efter at obstetrisk træning blev indført, dvs. evaluering på trin 4. De finder, at Apgar score < 6 faldt fra 86.6 til 44.6 per 10.000 levende fødte (Dracott et al 2006).

Forskning om effekt mangler
Samlet kan konkluderes, at der er stor tilfredshed med de undervisningstiltag, der beskrives i publikationer om obstetrisk træning, men der mangler vurdering af effekten. Ingen sammenligner effekt af et undervisningstiltag med et andet. Ingen vurderer, hvilken retention, der er af tillærte færdigheder inden for områder, der sjældent sker i det kliniske arbejdsliv.

Ud fra en pædagogisk synsvinkel er simulation et velegnet redskab. Erfaringen viser, at det er vigtigt at betragte simulation som et redskab, og at det er integrationen i den samlede undervisning, dvs. den samlede plan med mål, indhold og evaluering i undervisningen, der er vigtig. Det indebærer, at det ikke er simulation og udstyr i sig selv, men de menneskelige ressourcer, der er den væsentligste faktor i implementeringen af nye træningsinitiativer. Der er desværre mange eksempler på underbrugt udstyr, fordi det er købt uden, der er lagt plan for anvendelsen (Kneebone, 2003; Issenberg et al 2004, Bradley and Bligh, 2005).

Uddannelsesrelateret forskning er nyt i Danmark, og det er en udfordring at igangsætte projekter, der afdækker behov for træning, udvikler nye træningsmetoder og undersøger effekten af nye træningstiltag på et mere komplekst niveau end, om kursister kan lide kurset. Der bør arbejdes på, at uddannelsesinitiativerne bliver videnskabeligt forankrede for at sikre systematisk og valid vurdering af effekten.

Litteratur:

Baskett TF, Allen AC (1995) Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 86: 14-17

Beasley JW, Damos JR, Roberts RG, Nesbitt TS (1994) The advanced life support in obstetrics course. A national program to enhance obstetric emergency skills and to support maternity care practice. Arch Fam Med 3: 1037-1041

Belfort MA (2004) Shoulder dystocia and flying airplanes! Obstet Gynecol 104: 658-660

Black RS, Brocklehurst P (2003) A systematic review of training in acute obstetric emergencies. British Journal Obstetrics Gynecology 110: 837-841

Bower DJ, Wolkomir MS, Schubot DB (1997) The effects of the ALSO course as an educational intervention for residents. Advanced Life Support in Obstetrics. Fam Med 29: 187-193

Bradley P, Bligh J (2005) Clinical skills centres: where are we going? Med Educ 39: 649-650

Cro S, King B, Paine P (2001) Practice makes perfect: maternal emergency training. British Journal of Midwifery 9: 492-6

Crofts JF, Attilakos G, Read M, Sibanda T, Draycott TJ (2005) Shoulder dystocia training using a new birth training mannequin. British Journal Obstetrics Gynecology 112: 997-999

Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fax R, Draycott TJ (2006) Training Shoulder dytocia. A Trial of Simulation Using Low-Fidelity and High-Fidelity Mannequins. Obstetrics and Gynaecology 108: 1477-85--
Eksempler på deltagernes tilbagemeldinger SELVEVALUERINGEN
9-15 måneder efter træning bliver deltagerne bedt om at evaluere deres udbytte af træningen i forhold til samarbejde, det daglige arbejde osv.

Har træning i håndtering af fastsiddende skuldre haft indflydelse på dit eller dine kollegaers arbejde:
- Mere koordineret indsats. Der er styr på hvem, der gør hvad og i hvilken rækkefølge - Generelt er folk nok mere rolige omkring det, fordi vi alle er blevet genopfriskede. Rart at vide at sosu-assistenten m.fl. kan hjælpe én
- Ja, alle taler om det, alle ved, hvad de skal gøre, alle er indstillet på at tage ansvaret, alle sætter pris på tværsamarbejdet

Har træning i håndtering af postpartum blødning haft indflydelse på dit eller dine kollegaers arbejde:
- Ja, det giver tryghed at have været igennem træningen. Den blotte bevidsthed om, at man har kurset, støtter vel egen opfattelse af, at man er ”klædt på”
- Ja, større opmærksomhed på om medicin er i orden - Ja, jeg føler mig mere sikker, hvis situationen skulle opstå. Jeg tror, det har medført, at vi diskuterer mere kollegialt

Har den obstetriske træning haft indflydelse på samarbejdet mellem jordemødre, læger og sygehjælpere/sosu:
— Ja, i positiv retning. Man ved, hvad man selv skal gøre, og hvad man kan forvente af de andre faggrupper
— Ja, mere koordineret og ensartet indsats og samarbejde
— Ja, fælles referenceramme, snakken går nemmere — Der er en større følelse af fællesskab, når situationen diskuteres i vagtstuen       



Jette Led Sørensen
er speciallæge i gynækologi og obstetrik og uddannelsesansvarlig overlæge i Juliane Marie Centeret for børn, kvinder og forplantning på Rigshospitalet. Er desuden klinisk lektor ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet og tilknyttet cand.scient. san.-uddannelsen Jette Led Sørensen har i de senere år overvejende arbejdet med udvikling af uddannelse inden for blandt andet simulation og deltageraktiverende undervisningsmetoder. Jette Led Sørensen har arbejdet som yngre læge i Skotland og er ved at afslutte en Master in Medical Education Degree ved Center for Medical Education, University of Dundee, Scotland med titlen „Obstetric skills training” (master inden for medicinsk uddannelse findes ikke i Danmark). Jette Led Sørensen kan kontaktes på mailadresse jette.led.soerensen.