Sikre fødsler

Alle fødesteder er i gang med projekt Sikre fødsler, der blandt andet handler om at forbedre fagfolks viden om fosterovervågning og tolkning af CTG. Selskab for Patientsikkerhed står for forbedring af processer under fødslen, der har betydning for sikkerheden.

- Ja, det er et meget ambitiøst mål, siger Vibeke Rischel om det mål, som alle fødeafdelinger i de kommende år skal arbejde hen imod, nemlig en halvering af antallet af børn født med asfyksi, iltmangel.

- Vi arbejder ud fra en teori om, at ambitiøse mål inden for en given tidsramme animerer til at arbejde fokuseret. Hvis du sætter dig et mål, som har meget lang tidshorisont, har du god tid til at nå det. Hvis tidsrammen er kort, ved du, at du må i gang nu. Hvis jeg vil kunne løbe maraton om fem år, har jeg god tid. Hvis jeg skal kunne det i år, så må jeg træne og forberede mig meget målrettet, siger Vibeke Rischel, der er projektleder på Sikre fødsler.

Projektet er udviklet på initiativ fra Danske Regioner med bistand fra blandt andre Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi og Jordemoderforeningen.

Baggrunden er tal fra Patientforsikringen, der viser, at en stor del af de sager om iltmangel under fødslen, der anerkendes og får erstatning, kan føres tilbage til mangelfuld overvågning af fosteret eller fejlagtig tolkning af CTG. Der tegnede sig et behov for at opdatere lægers og jordemødres kompetencer i tolkning af CTG. Men Danske Regioner troede ikke på, at det alene ville hjælpe alene at fokusere på efteruddannelse i CTG-tokning. Derfor blev Dansk Selskab for Patientsikkerhed købt ind til forbedringsdelen.

- Dansk Selskab for Patientsikkerhed understøtter arbejdet med forbedringer, siger Vibeke Rischel, der er ansat i selskabet. Opgaven går ud på at introducere forskellige forbedringsmetoder, der kan understøtte kvalitetssikring og fremme implementeringen ud fra en præmis, der siger, at det sjældent kun er viden og færdigheder hos personalet, der ændrer arbejdsgange, men at der er behov for redskaber, der hjælper dem til at huske procedurer og arbejdsgange.

Forbedringsmodellen
- Vi arbejder ud fra det, vi kalder forbedringsmodellen. I denne sammenhæng behøver vi ikke bruge tid på at finde ud af hvad, vi skal gøre, for det er allerede beskrevet i fødeafdelingernes faglige retningslinjer. Det, metoden skal være med til at sikre, er, at det som er intenderet, også bliver gjort, siger Vibeke Rischel.

Forbedringsmodellen går i korthed ud på, at man gør sig klart, hvad man gerne vil opnå – i dette tilfælde en halvering i antallet af børn født med asfyksi. Dernæst skal man finde ud af, hvornår en forandring er en forbedring, og hvordan man måler forandringen. I Sikre Fødsler følges resultaterne ved, at fødeafdelingerne sammenligner egne resultater over tid og ved at følge tal på udvalgte indikatorer: Andelen af børn med lav Apgarscore, lav navlesnors- ph og andel af børn, der nedkøles på landsplan. Endelig så skal man finde frem til, hvad der skal sættes i værk for at skabe forbedring. I Sikre fødsler er der udarbejdet tre ”pakker” (se faktaboks), der hver indeholder et antal evidensbaserede handlinger, der, udført samlet, forbedrer sikkerheden under fødslen.

- Hvis man har evidens for, at for eksempel fem ting har betydning for sikkerheden i en patientgruppe, så ved man, at når 95 procent i patientgruppen får pakkens elementer, så falder antallet af skader betydeligt, forklarer Vibeke Rischel.

Pakkerne er blevet sammensat af projektets faglige følgegruppe.

- Pakkerne er blevet sammensat af fagfolk på området. De har peget på en række områder, der er vigtige for sikkerheden, men det er ikke det samme som, at der ikke er mange andre faktorer, der spiller ind. Der er egentlig ikke noget nyt i pakkerne. De består af handlinger, som jordemødre og læger gør i forvejen – eller tror, at de gør. For eksempel så har vi hørt fra flere afdelinger, at de er blevet overraskede over, at der ofte ikke bliver lavet explicit fosterskøn, siger Vibeke Rischel.

Alle afdelinger er i gang
Projekt Sikre fødsler blev introduceret på fødeafdelingerne i efteråret 2012, hvor hvert fødested nedsatte et tværfagligt team, der skal være spydspids for projektet lokalt. I efteråret 2014 slutter det med en evaluering, der gerne skal vise en forbedring i patientsikkerheden målt på tre indikatorer: lav Apgarscore, lavnavlesnors- ph og andel af børn, der nedkøles. De landsdækkende data vil løbende blive opgjort.

På afdelingsniveau følges resultaterne fra dag til dag ved at tælle dage mellem levendefødte med henholdsvis lav Apgarscore og lav pH.

- Alle fødeafdelinger er i gang med afprøvningen af pakkerne og er ved at finde ud af, hvordan de får dem i spil, siger Vibeke Ri schel og kommer med eksempler på helt lavpraktiske spørgsmål, der kan være med til at understøtte de handlinger, som pakkerne består af.

- Det kan for eksempel være overvejelser om, hvor stopuret skal sidde, som skal bruges, når der lægges kop og om hvem, der siger tidspunkterne for trækkene. Skal det være sosuassistenten, eller skal det være lægen? Det skal der være klare aftaler om. Vi anbefaler, at teams afprøver de ideer, de har til forbedring i lille skala for eksempel på en fødsel. Det giver viden om, hvad der fungerer, og hvad der ikke fungerer. Det er grundlæggende i metoden at afprøve i lille skala, før man implementerer i stor skala, siger Vibeke Rischel.

Undervejs i implementeringen af pakkerne dukker der nye ideer op, som afdelingerne kan give videre til hinanden.

- For eksempel er der afdelinger, der har gode erfaringer med at have et whiteboard inde på fødestuen, hvor de fem tjekpunkter fra tjek-ind listen står i forskrevne felter. Her kan man afprøve, med hvor store bogstaver man skriver og hvor hvad står, inden man standardiserer tavlen. Vi hører fra teams, at sådan en tavle er rigtig god at kunne orientere sig på for afdelingsjordemoderen, lægen og sosuassistenten, der flyver mellem fødestuerne, siger Vibeke Rischel.

Det er måske også en god ide at have tjeklisten for kop-pakken liggende ved selve koppen, så man ikke skal ud og hente skemaet i de hektiske minutter, der nogle gange er op til en kopforløsning, foreslår Vibeke Rischel.

- Det gælder om at knytte noget sammen med noget allerede eksisterende, for så ved vi, at det er nemmere at fastholde forbedringen. Det skal være nemt at gøre det rigtigt, siger hun.

Lokal tilretning
Projekt Sikre fødsler har leveret grundskemaer til de tre ”pakker”. Det er så op til afdelingerne at tilrette skemaerne efter lokale forhold. Et af de punkter, som Vibeke Rischel oplever i særlig grad har brug for lokal tilpasning, er punktet om risikofaktorer på fødselstjeklisten.

- Der var mange drøftelser i den faglige følgegruppe om, hvor mange og hvilke risikofaktorer, der skulle nævnes i grundskemaet i tjek-ind-pakken. Der lægges op til, at man lokalt skal afgøre, om man vil liste risikofaktorer op. For eksempel hørte jeg, at de i Randers var blevet mere opmærksomme på BMI som risikofaktor, siger Vibeke Rischel.

Pakker
Projekt Sikre fødsler indeholder tre ”pakker”; en Sdroppakke, en koppakke og en fødselstjekliste.

En ”pakke” er et mindre antal evidensbaserede handlinger, som udført samlet for en bestemt patientgruppe, medfører bedre resultater for patienterne end, hvis elementerne udføres hver for sig. Eksempelvis så kræver S-droppakken blandt andet, at utilfredsstillende progression pga. utilstrækkelige veer er dokumenteret, og fosterstilling, -stand og -rotation er beskrevet, før S-droppet sættes. Koppakken fordrer, at et stopur startes ved første træk, og at tidspunktet for hvert træk siges højt. Fødselstjeklisten siger blandt andet, at der mindst hver fjerde time skal tages stilling til eventuelle nytilkomne risikofaktorer.

Målet med pakkerne er, at mindst 95 procent af patienterne modtager alle pakkens elementer. Pakkernes formål er ikke at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper eller at ændre eksisterende retningslinjer, men at sikre, at alle patienter modtager den pleje og behandling, man på forhånd er enige om, er den rette.

Pakkerne er ikke eksklusive – det vil sige, at der er meget andet end pakkens elementer, der er vigtigt for den gravide kvinde. Pakken udgør det ”allermest nødvendige”, som man vil være helt sikker på, alle patienter modtager hver gang.

Patientforsikringens tal
En undersøgelse fra 2007 viser, at Patientforsikringen i perioden fra 1992 til 2004 anerkendte 127 skader som følge af iltmangel under fødslen - heraf døde de 25 børn. I samme periode blev der født ca. 860.000 børn. Andelen af børn, der skades som følge af iltmangel er altså meget lille.

For de børn, der rammes og for deres familier, er det imidlertid en tragedie med store menneskelige omkostninger. Også de fagpersoner, der er involverede, er dybt berørte. Samtidig er de økonomiske omkostninger til blandt andet behandling og erstatning meget store. I 96 tilfælde kunne skaden føres tilbage til mangelfuld overvågning eller fejltolkning af CTG.