Samarbejde giver sikkerhed

Tema: Obstetrisk Færdighedstræning. Alle ansatte, der har sin daglige gang på fødestuerne på Rigshospitalet, skal løbende holde deres færdigheder ved akutte situationer ved lige. Det gør personalet gerne, og der er rift om at komme med til undervisning og øvelser.

Langt de fleste arbejdsdage i en jordemoders liv går med at assistere ved stille og rolige fødsler uden den store dramatik. Men ind i mellem udvikler tingene sig, og kræver hurtig og kompetent handling for at undgå skader på mor eller barn. I yderste konsekvens for at redde liv.

Selv på en stor fødeafdeling som den på Rigshospitalet, der har lands- og landsdelsfunktion for en lang række medicinske og obstetriske komplikationer, kan der gå lang tid imellem, at den enkelte jordemoder eller social- og sundhedsassistent er involveret i akutte episoder som fastsiddende skuldre, blødning, genoplivning af barn og svær præeklampsi. I erkendelse af at øvelse gør mester, har uddannelseskyndige verden over udviklet en række koncepter til træning af netop færdighederne ved akutte obstetriske hændelser. I Danmark er det amerikanske ALSO -koncept (Advanced Life Support in Obstetrics) nok det bedst kendte.

I de seneste år har danske fødeafdelinger taget træningen i obstetriske færdigheder til sig, og flere afdelinger er selv i gang med at udvikle egne koncepter. En af dem er Rigshospitalet, hvor hele personalet siden 2003 har deltaget i undervisning, øvelser og tests. Men træningen i at håndtere akutte og svære situationer på fødestuen står ikke alene i den forandringsproces, som Rigshospitalet har sat i gang. Arbejdsgange, retningslinjer og afdelingens fysiske indretning har også været under lup.

Organisationen skal geares
Målet med indsatsen er ikke kun at påvirke den enkelte medarbejder til at kunne yde det bedste i de akutte situationer, men at påvirke hele organisationen. Derfor har en styregruppe, der er nedsat for at udvikle konceptet, været vidt omkring for at finde og eliminere de forhindringer, der vanskeliggør arbejdet. For eksempel viste det sig, at personalet havde problemer med at se uret på fødestuerne, fordi det ofte var dækket af et gardin. Et nyt ur blev sat op for enden af fødesengen, så tidstagning heller ikke i akutte situationer var et problem. Instruktionen i genoplivning af barnet blev hængt i en lamineret og stærkt forenklet udgave ved Sechers bord, hvor der desuden blev installeret selvekspanderende masker og balloner. Et blodprøveark fik sin faste plads på en af hylderne på fødestuerne med markeringer ved alle de prøver, der skal tages ved blødning. Også dette ark er lamineret, så det kan tåle at blive vådt. Alle afdelinger er desuden blevet udstyret med henholdsvis en præeklampsi- og en blødningskasse med alt, hvad man får brug for af medicin osv. Indførelsen af kasserne har særlig stor betydning for social- og sundhedsassistenterne, fortæller Gitte Gulløv, der har repræsenteret denne faggruppe i styregruppen:

- Det er guld værd, at vi har fået de to kasser. Før blev vi ofte sendt ud flere gange for at hente ting og sager, der nu er samlet i kassen, og det var meget frustrerende, fordi vi jo så ikke kunne blive på stuen og hjælpe til, fortæller sosu-assistenten.

Fag arbejder på tværs
Rigshospitalets koncept bygger på tværfaglighed og tværfagligt samarbejde. Det er simpelthen et must at inddrage alle faggrupper, hvis forandringerne skal give fuldt udbygge, mener uddannelsesansvarlig overlæge Jette Led Sørensen, der har stået for udviklingen og implementeringen. Hun blev for tre år siden ansat i Juliane Marie Centeret til at udvikle og indføre nye pædagogiske metoder til træning af obstetriske færdigheder. Baggrunden var et ledelsesmæssigt ønske om at blive bedre til at håndtere de sjældne obstetriske komplikationer, men indførelsen af ny medicin spillede også en rolle.
- Der er kommet nye ting på markedet, som er indført i obstetrikken, blandt andet magnesium til brug ved svær præeklampsi og nye prostaglandiner, og det øgede alt sammen behovet for færdighedstræningen, siger Jette Led Sørensen.

Og faggrupperne er blevet bedre til at samarbejde, er lægen, jordemoderen og social- og sundhedsassistenten i styregruppen enige om. Faggrupperne har lært at supplere hinandens kompetencer og at bruge ressourcerne bedre, når en akut situation opstår og kræver hurtig handling. Gitte Gulløv oplever også, at sosuassistenterne er blevet mere synlige efter, at de har trænet færdighedsøvelser sammen med resten af personalet.
- Vi bliver taget mere alvorligt nu, efter at vores rolle på fødestuen er blevet gjort tydeligere og selvtilliden er vokset. Nu ved vi præcis, hvad vi skal, og hvad der forventes af os, når det pludselig skal gå hurtigt, siger Gitte Gulløv.

Det virkede i virkeligheden
Birgitte Hillerup er afdelingsjordemoder på fødeafdelingen og sidder også i styregruppen. Det er også hendes oplevelse, at det tværfaglige samarbejde er forbedret både i de akutte situationer, og når den faglige snak går i vagtstuen bag efter. Hun har selv for nylig set øvelserne bære frugt, da hun blev kaldt til en fødsel, hvor der var fastsiddende skuldre.

- Vores retningslinjer siger, at der skal være en afdelingsjordemoder til stede ved fødslen, når moderen er diabetiker. Derfor var jeg på stuen. Da jeg kunne se, at barnets hoved ikke forløstes spontant, hvilket kunne indikere fastsiddende skuldre, tog jeg handsker på, og stillede mig parat ved jordemoderen. Hun bad mig om at tage over, efter at hun selv forgæves havde forsøgt at forløse skuldrene - præcis som retningslinjerne foreskriver, at hun kan. Bagefter kan vi se, at alle kommandoveje blev fulgt, og alle gjorde det, de have trænet i. Barnet blev relativt hurtigt forløst, og børnelægen var på stuen et minut efter. Indtil da havde jeg og sosu-assistenten observeret og behandlet barnet, som vi også har trænet, fortæller Birgitte Hillerup.

Det er jordemoderens opfattelse, at kommandovejene ved fastsiddende skuldre er blevet klarere, efter at hele personalet har trænet situationen på fantomer, mens der stadig kan opstå uklarheder om hvem, der har styringen og om kommandovejene, når det handler om fx præeklampsi og blødning.

- Det kan stadig være svært at have overblikket over hvem, der gør hvad i den akutte fase, når der fx skal gives medicin og rekvireres blod. Derfor er vi også indstillede på at fortsætte med at øve os, så vi holder færdighederne ved lige, og bliver endnu bedre, siger Birgitte Hillerup. Interessen fra personalets side kan aflæses på de lister, som styregruppen hænger op med jævne mellemrum om repetitionskurser. Pladserne bliver revet væk, og mange er på venteliste.

Test skærper indlæringen
Den systematiske teamtræning og de andre forandringer, som ligger i Rigshospitalets koncept til forbedring af håndtering af akutte obstetriske komplikationer, startede i december 2003. Der blev i første omgang sat fokus på fastsiddende skuldre og blødning efter fødslen. Senere blev øvelserne udvidet til også at omfatte genoplivning af barn og behandling af svær præeklampsi. Undervisningen består af kurser af to en halv times varighed, hvor de første 15 minutter går med et oplæg om emnet, fx fastsiddende skuldre. Derefter øver deltagerne, der tæller jordemødre, sosu-assistenter, svangre- og barselsygeplejersker og læger, sig på fantomer i forløsning i 40 minutter. Seancen slutter af med 15 minutter, hvor deltagerne diskuterer erfaringer, ønsker og ideer. Øvelsen tilstræbes at være så naturtro som muligt, hvor deltagerne også skal øve sig i kommunikation og uddelegering af arbejdsopgaver. Alle skal lære at finde deres rolle, og alle funktioner skal udfyldes. Der lægges blandt andet vægt på, at omsorgen for mor og far også er på plads i simulationstræningen.

Lige før undervisningen i basal genoplivning af den nyfødte bliver deltagerne bedt om at besvare en såkaldt ”knowledge of skillstest”, der viser den enkelte, hvor stor hendes viden er på området. Testen gentages lige efter seancen og igen 9-15 måneder efter.
- Vi ved, at opmærksomheden skærpes, og indlæringen er bedre, når man får en test før, man skal lære nyt. Det er en af grundene til, at vi beder deltagerne om at besvare en test. Men vi bruger også testen til at undersøge, hvordan og hvornår læring finder sted, og om de nye færdigheder hænger ved, fortæller Jette Led Sørensen.

Færdighederne falmer
Resultaterne af de forskellige faggruppers standpunkter, målt ud fra de tre test, gør Jette Led Sørensen løbende op. Resultaterne bliver offentliggjort gruppevis, og det er kun, hvis den enkelte gerne vil kende sine egne resultater, at de bliver udleveret. Men det er vigtigt for den undervisningsansvarlige læge at pointere, at der ikke kommer nogen løftede pegefingre, selvom resultaterne af testene ikke er i top.

- Der var et hold, der faktisk ikke klarede sig godt i testen efter undervisningen, men jeg og den anden underviser måtte erkende, at vores undervisning ikke havde været god nok, siger Jette Led Sørensen.

Resultaterne af deltagernes selvevaluering og færdighedstest kommer til at indgå i hendes ”Master in Medical Education Degree”, som hun afslutter om kort tid. Foreløbig kan Jette Led Sørensen udlede af sine data, at der er et stort både personligt og institutionelt impact af træningen.

- Vi kan se, der er forskel på, hvordan og hvornår de enkelte faggrupper tilegner sig viden og kliniske færdigheder. Tallene viser desuden, at man ikke bliver bedre til neonatal genoplivning, jo længere man har været i faget. Men om det kan generaliseres til andre områder, det ved vi ikke, siger Jette Led Sørensen.

- Vi kan også se, at deltagerne ser ud til at være gode til at selvevaluere. Der er en vis overensstemmelse mellem deres egne vurderinger og det, de kan svare i den skriftlige test, siger hun.

Plads til udvikling
Konceptet på Rigshospitalet er stadig under udvikling. Der er forskel på, hvordan mennesker bedst tilegner sig viden og færdigheder, og det samme gælder faggrupperne i mellem. Derfor arbejdes der videre med nye metoder.

- Vi arbejder blandt andet på at udvikle en nettest, hvor man kan teste og opfriske sin viden på udvalgte områder. Vi ved, at det er vigtigt at bruge ”boosters”, hvor man hele tiden bliver holdt til ilden på de her akutte områder. Færdighedstræning skal holdes ved lige hele ens professionelle liv, siger Jette Led Sørensen.

En af de muligheder, styregruppen overvejer, er såkaldte drills — uvarslede øvelser — hvor de ansatte kaldes ind på en stue og skal løse et obstetrisk problem. Men det er endnu kun på tegnebrættet.

Jette Led Sørensen, obstetrisk klinik og Juliane Marie Centeret, RH har for nylig modtaget 1,2 millioner i fondsmidler til videreudvikling af pædagogiske og organisatoriske metoder i færdigheds- og teamtræning i fødselshjælpen.

- Nogle af pengene vil vi meget gerne bruge til at ansætte en ph.d-studerende jordemoder, siger Jette Led Sørensen. 


 Test dig selv i genoplivning
Eksempel på minicase, der indgår i den test i basal genoplivning af nyfødte, der anvendes på Rigshospitalet. Testen anvendes for at teste deltagernes viden før træning, lige efter træning og 9-15 måneder efter træning. Deltagerne ved ikke på forhånd, at de får testen, og har ingen muligheder for at slå op.

Du er sammen med en anden ansat på fødegangen i gang med at tage dig af en nyfødt, som er født efter besværlig forløsning. I har kaldt hjælp og venter. I har nu været i gang i få minutter med hjertemassage og ventilation på maske. Jeg vil sammen med en anden ansat på fødegangen foretage mig følgende:
   
 
 
 
Litteratur:
Baskett TF, Allen AC (1995) Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 86: 14-17

Beasley JW, Damos JR, Roberts RG, Nesbitt TS (1994) The advanced life support in obstetrics course. A national program to enhance obstetric emergency skills and to support maternity care practice. Arch Fam Med 3: 1037-1041

Belfort MA (2004) Shoulder dystocia and flying airplanes! Obstet Gynecol 104: 658-660

Black RS, Brocklehurst P (2003) A systematic review of training in acute obstetric emergencies. British Journal Obstetrics Gynecology 110: 837-841

Bower DJ, Wolkomir MS, Schubot DB (1997) The effects of the ALSO course as an educational intervention for residents. Advanced Life Support in Obstetrics. Fam Med 29: 187-193

Bradley P, Bligh J (2005) Clinical skills centres: where are we going? Med Educ 39: 649-650

Cro S, King B, Paine P (2001) Practice makes perfect: maternal emergency training. British Journal of Midwifery 9: 492-6

Crofts JF, Attilakos G, Read M, Sibanda T, Draycott TJ (2005) Shoulder dystocia training using a new birth training mannequin. British Journal Obstetrics Gynecology 112: 997-999

Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fax R, Draycott TJ (2006) Training Shoulder dytocia. A Trial of Simulation Using Low-Fidelity and High-Fidelity Mannequins. Obstetrics and Gynaecology 108: 1477-85 

1. Behandling af blødning efter fødslen er et af de områder, som personalet på Rigshospitalet træner i den obstetriske færdighedstræning. En del af træningen går ud på at vurdere størrelsen af blødningen. Når en ble med blåt underlag er vædet igennem, indeholder den 500 ml. blod. Den skønnede mængde vil ofte ligge for lavt.

2. Ny medicin har været med til at sætte fokus på behovet for at øve sig i de akutte situationer, hvor det bruges. Magnesium blev for et par år siden introduceret som behandling ved svær præeklampsi. Det har været medvirkende til, at fødeafdelingens personale alle har været igennem øvelser, der er så virkelighedstro, at forskrækkelsen nogle gange kan læses i deltagernes ansigter, når dukken ”kramper”.

3. Det kræver tæt samarbejde og helt klare kommandoveje, når et sæt fastsiddende skuldre skal forløses. Huskeremsen HELPERR er lånt fra ALSO. Den guider fødselshjælperne gennem de forskellige step. H står for help (kald hjælp), E for epis, L for legs up, P for pressure (suprapubisk tryk), E for enter hand (til rotationsmanøvre), R for remove arm, R for roll over (Gaskins manøvre).

4. Den obstetriske færdighedstræning på Rigshospitalet inddrager også kommunikation. Både med andre fagfolk — her øves en konference pr. telefon — og med mor og far på stuen.

5. Den akkreditering, som Rigshospitalet har gennemgået, krævede blandt andet, at personalet er opdateret på behandling af dårlige børn lige efter fødslen. Det var med til at skærpe opmærksomheden på at træne på netop denne færdighed.

a. hvis pulsen er 90 vil jeg kun ventilere barnet på maske Ja Nej

Ved ikke
b. hvis pulsen er 70 vil udover at ventilere barnet på maske også give hjertemassageJa NejVed ikke
c. hvis pulsen er 30 vil udover at ventilere barnet på maske også give hjertemassageJa

NejVed ikke
d. pulsen skal være helt ophørt før jeg giver hjertemassageJa Nej

Ved ikke
e. Når jeg ventilerer en nyfødt sætter jeg iltflow på 5 liter pr. min.JaNejVed ikke

Hent test og facitliste

Jordemoder Birgitte Hillerup (tv) og sosu-assistent Gitte Gulløv sidder i styregruppen bag færdighedstræningen.