Aktiv ledelse af fødslens tredje stadie (Active management of the third stage of labor, AMTSL) består af tre del-komponenter – administration af uteruskontraherende lægemiddel, tidlig afnavling, samt kontrolleret træk i navlesnor – og anbefales af blandt andre WHO for at nedbringe risikoen for blødning efter fødslen. Et Cochranereview fandt, at de tre komponenter i AMTSL samlet medvirker til en reduktion af post partum blødning med 65 % sammenlignet med et afventende regime. Men evidens savnes for, hvorledes de enkelte del-komponenter påvirker postpartum blødning.
Formålet med den omtalte meta-analyse var derfor at bestemme den specifikke effekt af kontrolleret træk i navlesnoren ved fødslens tredje stadie. Forfatterne foretog en systematisk litteratursøgning i PubMed, Scopus og Web of Science efter randomiserede, kontrollerede studier, der sammenlignede kontrolleret træk i navlesnoren med hands-off ved placentas forløsning. Uafhængigt af hinanden vurderede to af forfatterne alle potentielt relevante studier med henblik på inklusion. Risiko for bias blev kritisk vurderet ved hjælp af kriterierne skitseret i Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Studier blev ekskluderet, hvis de var kvasi-randomiseret, eller hvis der ikke var givet uteruskontraherende medicin profylaktisk før placentas fødsel. Derimod blev studier medtaget uanset risiko for postpartum blødning, dosis af profylaktisk uteruskontraherende medicin, administrationsmåde af denne, tidspunkt for afnavling og hvorvidt uterus blev masseret/kuglet. De primære effektmål, man ønskede at undersøge i meta-analysen, var forekomsten af moderat postpartum bløding (målt eller klinisk skønnet blodtab =500ml) og risiko for alvorlig postpartum blødning (>1.000ml.). De sekundære effektmål var: manuel placentafjernelse, blodtransfusion, terapeutisk uteruskontraherende medicin, morbiditet eller alvorlig mortalitet (eksempelvis hysterektomi), knækket navlesnor, mean blodtab, varighed af tredje stadie, og forandring i hæmatokrit/hæmoglobin.
Fem RCT (1) studier med i alt 30.532 kvinder blev inkluderet. Ved datasyntesen fandt man ingen signifikant forskel mellem kontrolleret træk i navlesnoren og handsoff målt på forekomsten af alvorlig postpartum blødning (RR 0.91, 95% CI:0.77-1.08). Imidlertid sås det, at kontrolleret træk reducerede forekomsten af moderat post partum blødning (RR 0.93, 95% CI: 0.87-0.99). Number needed-to-treat (NNT) var 111, altså måtte man behandle 111 kvinder for at undgå en postpartum blødning. Med hensyn til sekundære mål var der hverken signifikant forskel på behov for blodtransfusion (RR 0.96, 95% CI:0.69-1.33) eller terapeutisk uteruskontraherende lægemidler (RR 0.94, 95% CI:0.88- 1.01). Derimod var der en signifikant nedsat risiko for manual placentafjernelse (RR 0.70, 95% CI: 0.58-0.84 (NNT 168)) og en signifikant kortere varigheden af tredje stadie (mean forskel -3.20, 95% CI: -3.21til -3.19).
Forfatterne konkluderer, at kontrolleret træk i navlesnoren synes at reducere risikoen for moderat, men ikke svær postpartum blødning. Fremtidige studier kan med fordel undersøge effekten af de andre del-komponenter af AMTSL.
Du Y. et al. Active management of the third stage of labor with and without controlled cord traction: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;DOI:10.1111/aogs.12424
"However, controlled cord traction requires training to acquire this manual skill, and it may lead to mater-nal complications such as cord rup-ture or, even more severe, uterine inversion. One study reported a relatively high incidence of cord rup-ture in the controlled cord traction group because the procedure was not a routine management of the third stage of labor..."