Holland er et land, hvor der er tradition for en primær (hjemmefødselsordning ved distriktsjordemoder) og sekundær fødesektor (svangreambulatorium og fødeafdeling ved obstetriker). Det betyder, at selvstændige jordemødre varetager svangreomsorgen og fødslerne for ukomplicerede gravide og fødende kvinder.
Studiet er et prospektivt kohorte studie, hvor man har anvendt data som er samlet fra forskellige databaser (aggregerede data). Populationen var gravide kvinder fra 37. uge og frem med et foster eller gemmeli uden erkendte sygdomme. Der indgik 37.735 børn født fra 37. uge eller senere uden malformationer, hvoraf 60 var dødfødte, 22 døde under fødslen, 210 blev indlagt på neonatalafdeling heraf døde 17. Der sås en betydelig højere perinatal dødelighed for børn af førstegangsfødende sammenlignet med flergangsfødende.
Data er fra området omkring NICU centeret (Neonatal Intensive Care Unit of the University Medical Center Utrecht) i distriktet Utrecht, hvor alle distriktets hospitaler og praktiserende jordemødre refererer til, hvis der opstår behov for neonatal behandling. Der er ca. 21.000 fødsler årligt i distriktet. Privatpraktiserende jordemødre kan godt føde med kvinder udenfor distriktet og disse fødsler tæller ikke med i data, med mindre der har været behov for neonatal behandling.
I studiet konkluderer forfatterne, at det hollandske svangre/fødetilbud muligvis ikke er godt nok. De stiller spørgsmål ved, om visitationen fungerer optimalt, idet Holland har en af de højeste perinatale mortalitetsrater i Europa.
Undersøgelsen kommer frem til, at risikoen for perinatal mortalitet er større, når kvinden føder hjemme assisteret af jordemoder, sammenlignet med kvinder, der føder på en obstetrisk afdeling under supervision af fødselslæge.
Endvidere viser undersøgelsen, at den største risiko for perinatal mortalitet er, når kvinden med ukompliceret graviditet i fødslen overflyttes fra hjem til hospital sammenlignet med komplicerede graviditeter, hvor fødslen fra starten varetages på obstetrisk fødeafdeling.
Forfatterne påpeger selv, at en vigtig begrænsning i studiet er, at der ikke er korrigeret for forskellige faktorer så som risici (alder, paritet, social status, etnicitet, flerfolds graviditet) da der blev anvendt aggregerede data fra store fødselsdatabaser. Ifølge forfatterne ville disse justeringer gøre det endnu mere tydeligt, at der er større risiko for perinatal mortalitet ved hjemmefødsler. Et andet problem med undersøgelsen er, at der er en underrapportering fra hjemmefødslerne. Af forskellige grunde er det ikke alle hjemmefødsler, der bliver registreret i databaserne, hvilket kan gøre et stort udslag i undersøgelsen, da grupperne så bliver sværere at sammenligne.
Kommentarer fra andre hollanske forskere
Hollandske jordemoderforskere (2) har straks efter publiceringen af ovennævnte artikel reageret med forbehold og påpeget svagheder i undersøgelsen. De undrer sig over, at man i titlen på artiklen kalder det for et prospektivt kohorte studie, når hele undersøgelsespopulationen er baseret på retrospektive data.
Kritikerne påpeger, at man har medtaget alle intrauterine og neonatale dødsfald fra hospitaler og jordemoderpraksis indenfor det nævnte distrikt, men muligvis ikke alle fødsler. Jordemødre som arbejder i udkanten af oplandet, har også ukomplicerede fødsler fra de nærliggende distrikter og disse fødsler er ikke medtaget i undersøgelsen medmindre barnet døde, hvilket ifølge kritikerne er en svaghed i studiet.
De fremhæver også, at mortalitetsraten er dobbelt så høj i denne undersøgelse, i forhold til andre nylige nationale undersøgelser. Det kan ikke forklares med, at man i de andre undersøgelser har misset 50 procent af alle perinatale dødsfald. Kritikere påstår derfor, at der må være usikkerhed om resultaterne i den omtalte artikel.
At man i undersøgelsen har fundet, at 67 procent af alle dødsfald skete hos de børn, der var født i den primære sektor, undrer også jordemoderforskerne. Især fordi en anden undersøgelse har vist, at kun 5 procent af intrapartum dødsfald skete i hjemmet. Der er altså en stor diskrepans mellem undersøgelserne. Der er ikke tidligere fundet en øget risiko for perinatal mortalitet i primærsektoren, og jordemoderforskerne mener, at denne undersøgelse er ufuldstændig og begrænset. De påpeger, at der bør iværksættes yderligere undersøgelser for at få belyst, hvorledes det står til i andre regioner og helst ved hjælp af et prospektivt korte studie.
1: Annemieke CC Evers et al: Perinatal mortality and servere perinatal morbidity in low and high risk tem pregnancies in netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010;341
2: Ank De Jonge et al:Too early to question effectiveness af Dutch maternity care system. BMJ 3.oct 2010