Oplevelsen af inkontinens blandt indvandrerkvinder under og efter graviditet

Hvordan oplever indvandrerkvinder inkontinens under og efter graviditet og hvilken viden findes om årsager og mulighed for forebyggelse? Det er en interviewundersøgelse gennemført blandt kvinder med indvandrerbaggrund på Næstved Sygehus og Hvidovre Hospital med til at belyse. Undersøgelsen giver også kvindernes vurdering af en skitseret app med tegnefilmsinstruktioner til bækkenbundsøvelser og kostråd som alternativ til eksisterende informationsmateriale.

Baggrund
Inkontinens
Urininkontinens er årsagen til 2-3 % af de samlede sundhedsudgifter og koster det danske samfund flere milliarder kroner hvert år (1-3). Prævalens af urininkontinens efter fødsel rapporteres at ligge et sted mellem 16 og 33 %, mens 2-6 % oplever anal inkontinens (4-6). Årsagerne til inkontinens er mange, graviditet og vaginal fødsel er blandt de væsentligste (7). Der er påvist en signifikant sammenhæng mellem længden af uddrivelsesfasen og udvikling af urininkontinens (8). Derudover har stigende alder, antal fødsler, overvægt og rygning betydning (9). Den væsentligste risikofaktor for analinkontinens er sphincterruptur (10, 11). Urininkontinens medfører ofte en betydelig reduktion i oplevet livskvalitet og selvværd. Hver fjerde angiver at have nedsat rekreativ og seksuel aktivitet og op mod hver tredje kvinde skammer sig over at være inkontinent (12), og fortæller selv ikke deres nærmeste om problemet (13).

Inkontinens kan forebygges og behandles. Vægttab og bækkenbundstræning er simple tiltag, der er effektive for mange. For hver 5 BMI-point man er overvægtig, øges risikoen for urininkontinens med 50% (14). To oversigtsartikler har konkluderet, at bækkenbundstræning indledt tidligt i graviditeten er effektivt i forhold til at forebygge og behandle urininkontinens (4, 5). Et stort norsk observationsstudie har vist, at vægttab efter fødsel var relateret til en signifikant nedsat risiko for urininkontinens (14). Vedvarende urininkontinens trods livsstilsændringer og træning kan behandles kirurgisk eller medicinsk, men er behæftet med risici for komplikationer og bivirkninger (15).

Indvandrere og sundhed i Danmark
Indvandrere udgør ca. 10 % af den danske befolkning og en højere andel af populationen af gravide (16, 17). Noget kan tyde på, at indvandrere oplever inkontinens som et endnu større problem end etniske danskere, men dette har aldrig været systematisk undersøgt. Et godt helbred er en forudsætning for vellykket integration og dermed for reel deltagelse i modtagerlandenes samfund (18). Sundhedsloven fastsætter, at alle skal sikres let og lige adgang til sundhedsvæsenet (16). Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen indbefatter, at der tilbydes fødsels- og forældreforberedelse til alle, hvori indgår instruktion i bækkenbundstræning under og efter graviditet. Det anbefales endvidere, at fødestedet tilbyder en særlig målrettet fødsels- og forældreforberedelse til kvinder med anden etnisk baggrund end dansk, hvilket ikke var etableret et eneste sted i landet, da undersøgelsen blev udført (19, 20). Stort set alle gravide kvinder med indvandrerbaggrund går til svangrekontrol (22), men deltager kun sjældent i fødsels- og forældreforberedelse, der for det meste foregår som gruppe-undervisning (23). Dette kan skyldes, at forebyggelse ikke opfattes som så vigtigt eller prioriteres så højt blandt indvandrere som blandt etniske danskere. En anden forklaring kan være de i andre sammenhænge velbeskrevne sproglige, socioøkonomiske, kulturelle og psykologiske barrierer i adgangen til sundhedsydelser (18). For sundhedspersonalet kan mødet med patienter med anden etnisk baggrund være forbundet med usikkerhed og frustrationer og opleves som en “ekstra belastning” (21).

mHealth
Anvendelsen af mobiltelefoner til sundhedsinformation, kommunikation med patienter, indsamling af data mm. anvendes i stigende grad i sundhedsvæsenet som en ny, lovende vej til sundhedsfremme, der lægger vægt på patientinddragelse og egenomsorg. En af styrkerne ved mHealth er, at man kan nå grupper, der er marginaliserede eller ekskluderede pga. barrierer som sprog, kultur, social status eller manglende evne til at forstå skriftligt informationsmateriale. Unge piger med indvandrerbaggrund er de mest ivrige brugere af digitale medier (22).

Formål
Formålet med undersøgelsen var at få viden om, hvordan indvandrerkvinder oplever inkontinens under og efter graviditet og få deres vurdering af en skitseret app med tegnefilmsinstruktioner til bækkenbundsøvelser og kostråd som alternativ til eksisterende informationsmateriale.

Materiale og metode
Undersøgelsen udgjorde første fase i et større planlagt mHealth projekt og blev gennemført som et kvalitativt, eksplorativt udviklingsstudie i 2014. Der blev foretaget semistrukturerede, kvalitative interviews med ti selektivt udvalgte gravide blandt indvandrere eller efterkommere, der talte et af følgende sprog: tyrkisk, pakistansk, arabisk eller somalisk. Informanterne blev rekrutteret blandt gravide tilknyttet enten Næstved Sygehus eller Hvidovre Hospital og blev interviewet en gang i sidste trimester samt 1-3 måneder efter fødslen. Interviewene havde omdrejningspunkt i studiets formål og en åben interviewprotokol, der gav mulighed for at forfølge nye temaer, der skulle opstå i processen. Der var udviklet en demo-version af en del af den planlagte smartphone-app. Denne blev præsenteret for og vurderet af informanterne sammen med andet informationsmateriale i form af pjecer, forældre- og fødselsforberedelse og en bækkenbundsinstruktionsvideo med live-optagelser. Interviewene foregik med tolk og blev efterfølgende transskriberet og siden læst grundigt igennem. De kvalitative data blev kategoriseret induktivt (“data-driven”) ved content analysis og ved hjælp af Nvivo10® software og analyseret med udgangspunkt i ‘The health belief model’.

Resultater
Opfattelse af inkontinens
Årsager
De fleste kvinder så inkontinens som en naturlig del af at være gravid og en forbigående tilstand, der ville forsvinde spontant efter fødsel. Det blev ligeledes anset som en normal del af at blive ældre.

“Jeg troede kun, det var de gamle kvinder, der fik de her problemer {inkontinens}, fordi de var så gamle, at de ikke kunne nå på toilettet” (pakistansk tredjegangsfødende).

Nogle nævnte slap muskulatur som årsag, men ikke som følge af graviditet eller fødsel. Andre foreslog en indre ubalance eller mangeltilstand i kroppen, kulde, infektion, hormoner, hårdt arbejde og undertrykkelse af tissetrang.

Konsekvenser
Kvinderne oplevede, at inkontinens havde betydelige konsekvenser for den berørte både psykisk, socialt og fysisk. For muslimer havde inkontinens endvidere konsekvenser for religiøs praksis. I islam er det påkrævet at være ren inden bøn, hvis bønnen skal blive accepteret af Allah. Inkontinente skal derfor vaske sig mange gange dagligt, hvilket besværliggør hverdagen betydeligt og giver fysiske gener som kløe og irritation. De fleste brugte selv eller kendte nogen, der brugte bind for inkontinens.

“Det påvirker mig meget i hverdagen, når jeg beder og i forhold til bøn, skal jeg vaske mig hver gang, der har været noget med urin; så jeg skal vaske mig mange gange i løbet af en dag, det er fem gange i døgnet, jeg skal bede, og er jeg i tvivl om det er urin, er jeg også nød til at vaske mig og skifte tøj og alt det der … Kløe forneden fordi jeg er nødt til at vaske mig så meget, så klør det, og så dræber jeg kroppens egne bakterieflora. Og der skal meget lidt til, så jeg kan ikke bare gå rundt med et par dråber urin i bindet eller i trussen, så jeg er nødt til at vaske mig hele tiden, og min krop er vant til, at når jeg får den der tissetrang, så skal jeg bare tisse med det samme, jeg kan ikke holde mig” (arabisk andengangsfødende).

Oplevede barrierer for relevante sundhedstilbud
Manglende viden om forebyggelse og behandling
Nogle havde hørt om knibeøvelser, men kun få vidste, at det var gavnligt for inkontinens, og de, der angav at have udført “knibeøvelser”, viste sig at have gjort noget andet, eksempelvis mavebøjninger. Nogle troede, at knibeøvelser var skadeligt under graviditet. Andre forslag til behandling var operation, medicin, begrænset væskeindtag, tranebær, varmt tøj og varme omslag med lavendel. Således var kvindernes viden mangelfuld og fokuseret på behandling frem for forebyggelse.

Manglende information
Adspurgt svarede samtlige kvinder, at de ikke har modtaget information om knibeøvelser i graviditeten hverken fra egen læge, jordemoder eller i forbindelse med fødselsforberedelse ej heller efter fødsel inden udskrivelsen fra sygehuset. Det var først ved 8-ugers undersøgelsen hos egen læge, at de, der var inkontinente, sagde, at de havde hørt om knibeøvelser. Dette stod i kontrast til, at samtlige ansatte på barselgangen på Næstved sygehus i en spørgeskemaundersøgelse angav “altid at informere om bækkenbundsøvelser”. De fleste jordemødre skrev, at de informerede “nogle gange” i svangrekonsultationen. Sprogbarrierer og brug af tolk blev nævnt af jordemødreog barselpersonale som den vigtigste udfordring i forhold til at skulle informere indvandrerkvinder. De fleste af kvinderne havde modtaget information om kost under graviditeten fra en læge eller jordemoder. I modsætning til bækkenbundstræning og inkontinens havde kvinderne stor viden om og mange holdninger til kost.

Tillid og samarbejde
Kun en af de interviewede kvinder havde henvendt sig til en sundhedsprofessionel (egen læge) med inkontinensproblemer. Her oplevede hun “manglende forståelse” fra lægen, der opfattede hendes symptomer som “blærebetændelse”, og hun opgav at få yderligere hjælp. Tilstedeværelse af en tolk hos lægen eller jordemoderen kan betyde, at kvinderne ikke bringer følsomme emner som fx sex og inkontinens på banen. Frygt for, at tolken ikke overholder sin tavshedspligt og flovhed, hæmmer kvinderne i at tale åbent om deres problemer.

“… hvis man skal til jordemoder skal det være en kvindelig tolk, og tolkene snakker alt for meget, og derfor bliver man bange for at sige nogle pinlige ting” (arabisk førstegangsfødende).

De fleste nævnte manden, som den, de primært ville gå til og snakke med, hvis de oplevede symptomer. Under to af interviewene var manden tilstede, uden det syntes at have indflydelse på kvindernes åbenhed.

Motivation for livsstilsændringer
For de fleste af kvinderne medførte graviditeten en øget motivation for livsstilsændringer; specielt i forhold til kost og motion. De ville gerne passe på babyen i maven og være aktive for at få en nemmere fødsel. De kvinder, der i forbindelse med graviditeten havde ændret deres vaner mod en sundere livsstil, sagde, at de fortsatte dette efter fødslen, først og fremmest for at have nok mælk til at kunne amme barnet, men også for at tabe sig. Bækkenbundstræning var kvinderne derimod ikke så motiveret for.

Kultur og religion
Kvinderne fortalte, at inkontinens i nogle lande og kulturer opfattes som yderst skamfuldt og tabu, men i Danmark er det nemmere at tale om. De nævnte, at der i deres egen kultur ikke er tradition for at snakke om eller forholde sig til underlivet og seksualitet før ægteskab, ligesom det ikke er legalt at have sex, før man er blevet gift. Flere mente, at unge indvandrere generelt er mindre generte og mere oplyste end den ældre generation, men der var samtidig enighed om, at indvandrere og efterkommere generelt har mindre viden om underlivets anatomi og fysiologi sammenlignet med etnisk dabnske kvinder. Nogle undertrykte dagligt deres tissetrang for at begrænse de daglige rituelle afvaskninger.

Hvor søges viden om graviditet og fødsel?
Kvinderne var generelt meget informationssøgende; overvejende via elektroniske medier. Enkelte søgte information hos jordemoderen eller lægen, men de fleste mødte alene op for at blive undersøgt, det var ikke et sted, hvor de selv kom med spørgsmål. Flere af kvinderne var med i danske eller internationale sociale internetgrupper for gravide og mødre, hvor de udvekslede erfaringer og viden med andre gravide eller nybagte mødre og i nogle tilfælde læger og jordemødre. Flere havde downloadet forskellige smartphone-apps, hvor de fulgte med i fosterets og/eller babyens udvikling, fik information om graviditet og fødsel samt videoer med graviditetsøvelser.

Vurdering af en smartphone-app som alternativ til eksisterende informationskilder
Der var overvejende en positiv holdning til demonstrations- udgaven af applikationen, og de fleste foretrak animerede instruktioner frem for live-videooptagelser. Det blev nævnt, at man bedre kunne forstå øvelserne, når man så bevægelsen, som den ser ud inde i kroppen.

“… det her {animerede video} er animation, og det er rigtig godt, fordi her kan du for eksempel se, hvor er det henne og hvor mange muskler, det er, nu vidste jeg ikke, at der var den der muskel helt fra endetarmen og opad, ik, eller hun sagde noget med, at selvom du føler, du kniber mest ved endetarmen, så er det faktisk alle musklerne, du lukker og sådan noget, det vidste jeg jo ikke og det der med, at man kan spænde i maven, lårene og ballerne, det vidste jeg heller, og så ved man, at hvis jeg nu mærker det der, så må det være en forkert bevægelse, ik, også det der med, at man sammenligner med en prut for eksempel okay, så ved man måske lidt, hvordan det er, fordi det har man sikkert prøvet før” (tyrkisk førstegangsfødende).

En anden fordel ved applikationen var, at man kunne se videoerne uforstyrret i private situationer, at man altid havde sin mobiltelefon med sig, og det var let at dele videoerne med andre. Pjecer og andet skriftligt informationsmateriale blev vurderet som underlegent en app, men ikke dårligt. Dog var sprog et problem. Flere nævnte, at de havde vanskeligt ved at læse pjecer på dansk. Kvinderne ønskede ikke information om bækkenbundstræning til fødselsforberedelse med den begrundelse, at det ville være pinligt og grænseoverskridende, når der var andre mennesker tilstede.

Diskussion
Undersøgelsens fund blev samlet i ‘The health belief model’ (23), der ofte bruges som teoretisk ramme for at forklare sundhedsadfærd. Grundtanken i HBM er, at vores sundhedsadfærd er styret af forskellige sundhedsantagelser. Hvorvidt vi er villige til at ændre adfærd, afhænger af om fordelene vurderes til at overskygge ulemperne ved en given adfærdsændring (24, 25).

Den oplevede risiko for inkontinens var i indeværende studie lav, mens den oplevede alvor derimod var høj. Den oplevede nytteværdi var kendetegnet ved ingen eller ringe kendskab til bækkenbundstræning. barrierer for at lave knibeøvelser var først og fremmest manglende tid og overskud efter fødslen, hvor barnet var det primære fokus. Efter udlevering af demonstrationsappen var det kun de, der var inkontinente, der var begyndt at lave knibeøvelser. Oplevelsen af symptomer sammen med viden om nytteværdien af bækkenbundstræning var dermed væsentlige ‘cues’ til handling, mens viden alene ikke var det. 

Det kan diskuteres, om der er vigtige faktorer, der ikke er taget højde for i HBM. Non-compliance var bl.a. påvirket af en grundlæggende manglende viden, der spreder sig på alle variable i HBM. Herudover nævnte mange, at de “glemte” at lave øvelser, også de, der havde symptomer. Spørgsmålet er, om dette er en dårlig undskyldning for ikke at prioritere øvelserne, eller en reel barriere.

HBM er blevet kritiseret for ikke eksplicit at inkludere kulturelle faktorers indflydelse på sundhedsadfærden og dermed dens anvendelighed i en multikulturel population, men man kan diskutere, om sundhedsadfærd bedst forklares ved kulturforskelle eller om ikke-kulturrelaterede psyko-sociale faktorer er vigtigere. Det er generelt svært at motivere til forebyggende adfærd, og det er vist, at inkontinens er tabubelagt også i den vestlige kultur. Behovet for øget viden og mere kommunikation er formentlig ikke særegent for indvandrerkvinder, men et meget udbredt tavst problem generelt i befolkningen (26) og flere studier har peget på udbredte kommunikative barrierer blandt ikke-indvandrekvinder og sundhedsprofessionelle.

Et stort australsk prospektivt kohortestudie har vist, at, trods hyppig kontakt til sundhedsprofessionelle det første år efter fødslen, kunne tre ud af fire australske kvinder ikke genkalde sig at være blevet spurgt om symptomer på urininkontinens. Over 70 % af de kvinder, der rapporterede alvorlig urin- eller fækalinkontinens, havde ikke diskuteret deres symptomer med en sundhedsprofessionel (27). Et norsk studie har vist, at blot 25 % af de norske kvinder, der oplevede inkontinensproblemer, havde konsulteret en læge omkring deres symptomer (28). Manglende viden om behandlingsmuligheder, usikkerhed omkring, hvem man skal henvende sig til, følelse af skam, samt at man ikke ville ulejlige den sundhedsprofessionelle med et uinteressant problem og en opfattelse af urininkontinens som noget uundgåeligt og dermed normalt, er medvirkende årsager til, at inkontinente kvinder ikke søger hjælp (29-32). De, der søger hjælp for deres inkontinensproblemer, bringer typisk emnet op hos den praktiserende læge under en konsultation for et andet sundhedsproblem (33) og det ender nemt med, at inkontinens bliver “tabt i oversættelsen”. Et amerikansk studie har beskrevet manglende tid og forlegenhed på grund af emnets følsomme karakter som de vigtigste årsager til, at sundhedsprofessionelle ikke spurgte ind til emnet. Man var dog åben for at tale om inkontinens, hvis patienten selv bragte det op (34). I et kvalitativt studie blandt engelske gravide fandt man, at kvinderne var tilbageholdende med at søge hjælp og foretrak, at det i første omgang var den sundhedsprofessionelle, der tog emnet op og spurgte ind til symptomer (31).

Ingen af kvinderne i vores undersøgelse ønskede information, der udelukkende var målrettet indvandrere. Man ville ikke opfattes anderledes eller have følelse af, at der blev taget særligt hensyn; “Lugter vores tis måske anderledes and danskeres?” (arabisk andengangsfødende). På den baggrund, og da det lader til at være et bredt behov, blev det besluttet at videreudvikle den planlagte app rettet bredt til alle gravide med sprogversioner både på dansk og på de vigtigste hovedsprog blandt etniske minoriteter. Viden og information synes imidlertid ikke i sig selv tilstrækkeligt til at opnå compliance. Manglende motivation og “glemsomhed” er væsentlige årsager til, at kvinder ikke laver bækkenbundstræning. Der er behov for at udvikle funktioner i app’en, der medvirker til at øge motivationen for at følge råd om bækkenbundstræning og kost.

Referenceliste

  1. Inkontinens koster samfundet mindst 2 milliarder kroner. KontinensNyt. 2010.
  2. teknologivurdering Sifm. Hälseøkonomi. Behandling av urininkontinens. Stockholm, Sweden2000.
  3. Inkontinens koster samfundet 40 milliarder om året. KontinensNyt. 2015.
  4. Nelsen RV, Ostergaard J, Alling-Moller L. [Urological problems in pregnancy, birth, and puerperium–a systematic review]. UgeskrLaeger. 2012;174(18):1225-9.
  5. Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, Morkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. CochraneDatabaseSystRev. 2012;10:CD007471.
  6. Wesnes SL, Hunskaar S, Bo K, Rortveit G. The effect of urinary incontinence status during pregnancy and delivery mode on incontinence postpartum. A cohort study. BJOG. 2009;116(5):700-7.
  7. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I. A comparison of the long-term consequences of vaginal delivery versus caesarean section on the prevalence, severity and bothersomeness of urinary incontinence subtypes: a national cohort study in primiparous women. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2013;120(12):1548-55.
  8. Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K. The symptom of stress incontinence caused by pregnancy or delivery in primiparas. ObstetGynecol. 1992;79(6):945-9.
  9. Fiadjoe P, Kannan K, Rane A. Maternal urological problems in pregnancy. EurJObstetGynecolReprodBiol. 2010;152(1):13-7.
  10. Villot A, Deffieux X, Demoulin G, Rivain AL, Trichot C, Thubert T. [Management of postpartum anal incontinence: A systematic review]. Progres en urologie : journal de l’Association francaise d’urologie et de la Societe francaise d’urologie. 2015;25(17):1191-203.
  11. LaCross A, Groff M, Smaldone A. Obstetric anal sphincter injury and anal incontinence following vaginal birth: a systematic review and meta-analysis. Journal of midwifery & women’s health. 2015;60(1):37-47.
  12. Hermansen IL, O’Connell BO, Gaskin CJ. Women’s explanations for urinary incontinence, their management strategies, and their quality of life during the postpartum period. JWoundOstomyContinenceNurs. 2010;37(2):187-92.
  13. Kontinensforeningen. Inkontinens-rapport. Copenhagen, Denmark2009.
  14. Wesnes SL, Hunskaar S, Bo K, Rortveit G. Urinary incontinence and weight change during pregnancy and postpartum: a cohort study. AmJEpidemiol. 2010;172(9):1034-44.
  15. K G. konservativ behandling af urininkontinens. Danish society of obstetrics and gynaecology; 2010.
  16. Villadsen SF, Mortensen LH, Andersen AM. Ethnic disparity in stillbirth and infant mortality in Denmark 1981-2003. JEpidemiolCommunity Health. 2009;63(2):106-12.
  17. Statistik D. Indvandrere og efterkommere i Danmark: Danmarks Statistik; 2013 [updated 2013]. Available from: www.dst.dk/da/Statistik/emner/indvandrere-og-efterkommere/indvandrere-og-efterkommere.aspx.
  18. Norredam ML, Nielsen AS, Krasnik A. Migrants’ access to healthcare. DanMedBull. 2007;54(1):48-9.
  19. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for svangreomsorgen. 2009.
  20. L SP. e.mail korrespondance med ledende jordemødre på landets fødesteder. 2013.
  21. Sundhedsstyrelsen. Sundhedsprofessionelle i en multikulturel verden. 2007.
  22. Kobbernagel S, Drotner. Danske unges museums- og medie forbrug. Odense,Denmark: Danish Research Centre on Education and Advanced Media Materials, 2015.
  23. Rosenstock I. Historical Origins of The Health Belief Model. Health Education and  Behavior Journal 1974;2:328-35.
  24. Jones CJ, Smith H, Llewellyn C. Evaluating the effectiveness of health belief model interventions in improving adherence: a systematic review. Health psychology review. 2014;8(3):253-69.
  25. Dolman M, Chase J. Comparison between the Health Belief Model and Subjective Expected Utility Theory: predicting incontinence prevention behaviour in post-partum women. Journal of evaluation in clinical practice. 1996;2(3):217-22.
  26. Bjork AB, Sjostrom M, Johansson EE, Samuelsson E, Umefjord G. Women’s experiences of internet-based or postal treatment for stress urinary incontinence. Qualitative health research. 2014;24(4):484-93.
  27. Brown S, Gartland D, Perlen S, McDonald E, MacArthur C. Consultation about urinary and faecal incontinence in the year after childbirth: a cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2015;122(7):954-62.
  28. Hannestad YS, Rortveit G, Hunskaar S. Help-seeking and associated factors in female urinary incontinence. The Norwegian EPINCONT Study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. Scandinavian journal of primary health care. 2002;20(2):102-7.
  29. Shaw C, Tansey R, Jackson C, Hyde C, Allan R. Barriers to help seeking in people with urinary symptoms. Family practice. 2001;18(1):48-52.
  30. Hagglund D, Wadensten B. Fear of humiliation inhibits women’s care-seeking behaviour for long-term urinary incontinence. Scandinavian journal of caring sciences. 2007;21(3):305-12.
  31. Mason L, Glenn S, Walton I, Hughes C. Women’s reluctance to seek help for stress incontinence during pregnancy and following childbirth. Midwifery. 2001;17(3):212-21.
  32. Buurman MB, Lagro-Janssen AL. Women’s perception of postpartum pelvic floor dysfunction and their help-seeking behaviour: a qualitative interview study. Scandinavian journal of caring sciences. 2013;27(2):406-13.
  33. Welch LC, Taubenberger S, Tennstedt SL. Patients’ experiences of seeking health care for lower urinary tract symptoms. Research in nursing & health. 2011;34(6):496-507.
  34. Rolnick S, Bliss DZ, Jackson JM, Arntson C, Mullins J, Hepburn K. Healthcare providers’ perspectives on communicating incontinence and skin damage information with patients with dementia and their family caregivers: a descriptive study. Ostomy/wound management. 2013;59(4):62-7.   

Pernille Hartvigsen Sørensen er uddannet jordemoder i 2003 og ansat som basisjordemoder ved Næstved Sygehus, Region Sjælland. Pernille har været forskningsassistent i et forskningsprojekt med fokus på provokerede aborter i Tanzania, hvor hun var ansvarlig for indsamling af data i form af kvalitative interviews med traditionelle fødselshjælpere og plantemateriale til at inducere abort. Har desuden undervist tibetanske læger og sygeplejersker i ALSO® i Dharamsala, Indien. 

The health belief model

Se billedet i større gengivelse