NJF2010: Risiko bør vurderes individuelt

Er vi gået så langt i medikalisering af fødslerne, at det ikke længere er almen jordemoderfaglig viden, hvordan en fødsel forløber uden indgreb? Behersker vi kunsten at omsætte viden fra perinatal epidemiologisk forskning til det kliniske arbejde med vejledning af den enkelte kvinde?

Når det anbefales, at hver eneste fødende aktivt skal have tilbudt epiduralblokade, og når næsten hver anden førstegangsfødende får vestimulation, uden entydig evidens i balancen mellem den positive effekt og de potentielt negative bivirkninger ved disse to indgreb, hvad er det så egentlig udtryk for?

Jordemoder Hanne Kjærgaard lænede sig op af det maritime univers, da hun åbnede den faglige del af kongressen som første hovedtaler. Et smukt blåt hav og en fjern horisont dannede baggrund for powerpoint-præsentationen, som bl.a. handlede om de to hyppigste indgreb i den spontant forløbende fødsel: En fuldrigger med god vind i sejlene var symbolet på vestimulation, og den fik undervejs følgeskab af endnu en fuldrigger, epiduralblokaden.

Hanne Kjærgaard, der er forskningsleder for personale med en mellemlang videregående grunduddannelse ved Juliane Marie Center på Rigshospitalet, indledte med at citere American College of Obstetrics and Gynecology for at fastslå, at dystoci nu er obstetrikkens største kliniske problem. Hanne Kjærgaard står desuden i spidsen for Ve-projektet, der undersøger fødselsforløb hos førstegangsfødende med særligt fokus på risikoindikatorer for dystoci og brug af vestimulation.

- Vestimulation er blevet en del af fødselskulturen, og vi har oplevet et paradigmeskift, hvor tålmodighed og tillid til den spontant forløbende fødsel må vige for aktiv behandling, og hvor vi betegner fødselsforløbet som patologisk, når fødslen ikke forløber efter et skema, som har identiske tidsrammer uanset, om det drejer sig om en førstegangsfødende eller en flergangsfødende, en ældre eller en yngre førstegangsfødende, en overvægtig eller en normalvægtig kvinde. Det fører til indgreb, der udføres på et grundlag, der bør diskuteres, sagde Hanne Kjærgaard og sigtede til, at vi stadig hverken har klar forskningsbaseret viden eller klinisk konsensus om, hvor lang tid den spontant forløbende normale fødsel tager.

Det andet indgreb, der vinder tiltagende indpas i den normale fødsel er epiduralblokaden, hvis bivirkninger og afledte indgreb, der stadig ikke er enighed om i forskningslitteraturen.

Fra tålmodighed til aktiv handling
Hanne Kjærgaard dokumenterede, hvordan definitionen på vesvækkelse (dystoci) har ændret sig over tid, ved at citere fra diverse lærebøger. I 1920 slog Leopold Meyer i sin lærebog til læger fast, at når man har udelukket mekanisk misforhold, så er der "ikke i den omstændighed at fødselen trækker i langdrag nogen fare for hverken moder eller foster". "Det kan være ubehageligt, kedeligt, pinagtigt, at fødselen varer længe men farligt er det ikke", skrev fødselslægen. Faren ved dystoci er, ifølge Meyer, ikke det udstrakte vearbejde men snarere de uindicerede indgreb, som man forledes til at foretage. I 1938 satte professor E. Hauch, i sin lærebog, antal timer på den normale førstegangsfødsel. 18 timer er det normale men med variationer op til flere døgn og tålmodighed er den bedste behandling, hvis fødslen trækker ud - når først dysproportio er udelukket - anbefalede Hauch. Professor Dyre Trolle var i det store hele enig med Hauch i sin lærebog fra 1967, Ars Pariendi. I 2002 beskrev den amerikanske obstetriker Steven Gabbe i sin meget anvendte og omfattende lærebog en helt anden tilgang til vesvækkelse, hvor han tager udgangspunkt i dysfunktionen uden at definere og dokumentere normalfunktionen. "Dysfunktionelle veer bør diagnosticeres allerede i fødslens første fase, når der ses en cervixdilatation under 1,2 cm i timen hos førstegangsfødende ... og der bør umiddelbart iværksættes behandling i form af amniotomi og/eller medicinsk vestimulation".

Begrebsforvirring
Hvad ligger der i begrebet naturlig, og i at en fødsel er naturlig? Man betragter ofte det naturlige som "det gode", "det sunde", "det rigtige". Det, der ikke er forstyrret af indblanding. Og hvad ligger der i begrebet normal? Normalitet er i princippet et udtryk for, hvordan flertallet - eller i hvert fald mange - gebærder sig. Er en normal førstegangsfødsel da en fødsel med vestimulation, fordi fødselskulturen i de nordiske lande nu er sådan, at tæt på flertallet af førstegangsfødende får vestimulation? Kan en fødsel være både naturlig og normal i Norden i 2010?

Er den naturlige fødsel per definition god, fordi den forløber uden udefrakommende indblanding? Og kan man omvendt sige, at indgreb er af det onde, fordi det kompromitterer det naturlige forløb?

- Sådan hænger det jo ikke sammen, men hvordan finder vi frem til, hvilke indgreb, der er af "det gode" og hvilke, der er af det "ikke-gode", spurgte oplægsholderen. Hanne Kjærgaard opfordrede til at forholde sig aktivt til de sproglige betegnelser og undgå forvirring i begreberne, når vi taler om fødsler og når vi udarbejder faglige vejledninger. Betegnelsen "spontant forløbende" foretrækker hun selv for at minimere begrebsforvirring.

Over stregen?
Mortalitet og morbiditet for mor og barn i forbindelse med graviditet og fødsel er faldet betydeligt gennem de seneste par århundreder takket være muligheden for at gribe ind i et naturligt forløb og derved forebygge patologiske tilstande og for at kunne gribe ind, når der opstår komplikationer. Viden om hygiejne, muligheden for at give blodtransfusioner med forligeligt blod samt forfinede operationsteknikker har resulteret i langt færre dødsfald og lavere sygelighed. Samtidig er uddannelsesniveauet for obstetrikere og jordemødre højnet og befolkningens sundhedstilstand betydeligt bedret.

- Betingelserne for at gennemgå en graviditet og en fødsel uden problemer synes altså at være noget nær optimale i de nordiske lande samtidig med, at man har sikre metoder til at gribe ind, hvis der mod forventning opstår problemer.

Men man kan diskutere om de seneste 30-40 års fødselskultur med tiltagende indgriben i spontane forløb er at gå over stregen, konstaterede Hanne Kjærgaard.

Det individuelle udgangspunkt
Er vi gået for langt i rutinemæssig medikalisering af fødslen, og er vi ikke gode nok til at se den enkelte kvindes situation afvejet i forhold til epidemiologiske data? Kommer vores personlige erfaringer og præferencer til at stå i vejen for den individuelle tilgang til den fødende, spurgte Hanne Kjærgaard.

- Vi bør udarbejde retningslinjer, der tager udgangspunkt i en individuel risikovurdering og i den enkelte kvindes ressourcer. Ved vurdering af hvornår der skal tilbydes fx vestimulation bør første- og flergangsfødende ikke vurderes ens, og kvindens alder, BMI og smerteoplevelse skal også inddrages i vurderingen, sagde Hanne Kjærgaard videre og sluttede sit foredrag i samme maritime ramme, som det startede.

- Som jordemoder skal man være kaptajn på skuden. Kaptajnens opgave er at sikre, at alt går bedst muligt i videste forstand og at alle kommer sikkert i havn. Det handler blandt andet i høj grad om håndtering af fødselssmerterne. Ingen kvinde skal lide af sine fødselssmerter og som kaptajn på skuden, er det vores ansvar, at de kvinder, der lider af fødselssmerterne og vil befris fuldstændig for dem, får tilbudt en epiduralblokade. Men det er også vores ansvar, at de kvinder, der ikke lider af deres smerter, ikke påføres den muligt øgede risiko for kejsersnit og for at barnet skal behandles unødigt med antibiotika.

- Og så må vi huske, at velgennemførte videnskabelige undersøgelser viser, at den langsigtede oplevelse af en fødsels forløb ikke ser ud til at være bedre hos kvinder med epiduralblokade, men at forhold som at føle sig alene, bange eller uden støtte fra jordemoderen spiller en større rolle for den samlede fødselsoplevelse.

Se Hanne Kjærgaards præsentation "Medicalisation of childbirth — have we gone too far?"
Læs om Ve-projektet på www.veprojekt.dk