Mødredødsfald: registrering og audit

Hvert år dør ca. en halv million kvinder i verden i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel (se tabel 1). I Danmark og den øvrige del af den vestlige verden er problemets omfang betydeligt mindre, men hvert eneste dødsfald hos en kommende eller nybagt mor er en tragedie og

forebyggelse og behandling, som kan begrænse antallet af disse dødsfald, bør have meget høj prioritet.

I følge WHO’s definition er et maternelt dødsfald et dødsfald, som opstår under graviditet eller inden for de første 42 dage efter dennes afslutning, af årsager relateret til eller forværret af graviditeten eller håndteringen af denne(1).

Dødsfaldet klassificeres som maternel uanset graviditetens varighed og placering.

Maternelle dødsfald kan inddeles i:
Direkte maternelle dødsfald = dødsfald forårsaget af ”den gravide tilstand” (graviditet, fødsel eller barsel), håndtering, undladt håndtering, fejlhåndtering eller følgevirkninger af et af ovennævnte.
Eksempler på dette er ekstrauterin graviditet, præeklampsi, post partum blødning og puerperal sepsis.

Indirekte maternelle dødsfald = dødsfald som følge af en allerede eksisterende lidelse eller en lidelse, som udvikles under graviditeten, som ikke er en direkte følge af graviditeten, men forværres af denne.
Eksempler på årsager til indirekte maternelle dødsfald er hjertesygdomme, diabetes eller hormonelt påvirkelige cancersygdomme, som fx mammacancer.

Sene maternelle dødsfald sker i perioden fra 42 dage til et år efter fødslen af direkte eller indirekte obstetriske årsager. Her er tale om dødsfald på baggrund af komplikationer opstået i relation til graviditet og fødsel, men hvor overlevelsen forlænges ud over de 42 dage, fx som følge af langvarig intensiv terapi.

”Tilfældige” dødsfald er dødsfald uden relation til graviditeten, men som opstår under graviditet eller puerperium. Eksempler på dette kunne være trafikulykker.

Herudover har WHO indført begrebet graviditetsrelaterede dødsfald, som en samlet betegnelse for alle mødredødsfald i relation til graviditet, fødsel og barsel indtil 42 dage efter endt graviditet, uanset årsag. Her medtages altså også de ”tilfældige” dødsårsager som fx trafikulykker, selvmord og ikke graviditetsrelaterede sygdomme(2).

Baggrund
I Storbritannien har man, gennem arbejdet i Confidential Enquiry into Maternal Deaths (CEMD ), mere end 50 års erfaring med audit på graviditetsrelaterede dødsfald. Man har opnået et indgående kendskab til dødsårsagerne, og på baggrund af audits udgives hvert tredje år rapporter indeholdende en lang række kliniske rekommandationer til håndtering af kritiske kliniske tilstande omkring graviditet, fødsel og barsel(3).

Den seneste CEMD- rapport fra 2000-2002 viste at tromboemboliske lidelser, ligesom de foregående år, var den væsentligste årsag til direkte maternelle dødsfald. Hjertelidelser var den hyppigste årsag til indirekte dødsfald, mens selvmord i Storbritannien i 2000-2002 var den hyppigste graviditetsrelaterede dødsårsag overhovedet. Af de kvinder som døde af direkte eller indirekte årsager blev 35% klassificeret som fede med body mass index over 30. Desuden fandtes en tæt sammenhæng mellem stigende maternel alder og mødredød. Nitten procent af de kvinder, som døde, var såkaldte poor attenders, dvs. kvinder, som ikke var blevet fulgt optimalt i graviditeten. Enten fordi de blev indskrevet sent (efter 22 uger), eller fordi de udeblev fra kontrollerne. Ved analyse af denne gruppe fandtes, ikke uventet, en stærk overvægt af kvinder med svære sociale problemer og gruppen konkluderede i rapporten, at social svaghed og udstødthed i den betragtede periode var den væsentligste risikofaktor for død i forbindelse med graviditet og fødsel i Storbritannien.

CEMD ’s mangeårige erfaringer på baggrund af meget store fødselstal er et vigtigt bidrag til vores viden om årsagerne til mødredødsfald, men resultaterne kan naturligvis ikke direkte overføres til andre vestlige lande og slet ikke til lande i den 3. verden.

Flere andre lande, både udviklingslande og vestlige lande, har da også udviklet audits, bl.a. inspireret af den britiske model. Da ikke alle lande anvender WHO’s definitioner på maternel død, er materialerne dog ikke altid sammenlignelige landene imellem. Et andet problem er, at der er påvist underrapportering af mødredødsfald både til registre og ved indrapportering.

Audit i Danmark
I Danmark har en registerundersøgelse baseret på data fra Landpatientregistret og Dødsårsagsregistret vist, at der fra midten af firserne til midten af halvfemserne var omkring ti graviditetsrelaterede dødsfald årligt. Heraf var ca. 2/3 direkte eller indirekte maternelle dødsfald(4).

En retrospektiv undersøgelse som den ovenfor nævnte vil dog hurtigt miste sin aktualitet, da sundhedsfaglig viden og teknologi udvikles med stor hast, ligesom sundhedsvæsenets organisationen løbende ændres.

Hidtil har man ikke foretaget nogen løbende registrering af mødredødsfald i Danmark, og ingen har således haft et opdateret overblik over antallet af dødsfald og årsagerne til disse.

Det blev derfor, i 2001, på et Sandbjergmøde, besluttet at nedsætte en maternel auditgruppe til løbende registrering og vurdering af forløb, hvor moderen dør.

Auditgruppen
Den maternelle auditgruppe blev oprettet som en arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi*. Gruppens kommissorium var at sikre løbende registrering, faglig gennemgang og vurdering af maternelle dødsfald med henblik på opnåelse af en erfaring som, om muligt, kunne bidrage til at nedbringe antallet af mødredødsfald. Man inviterede repræsentanter for Jordemoderforeningen til at deltage i den faste auditgruppe, som herefter kom til at bestå af fem obstetrikere og to jordemødre fra fødesteder i hele landet .

Herudover har gruppen suppleret sig ad hoc med repræsentanter fra andre specialer, afhængig af de kliniske problemstillingers karakter.

Dataindsamling
Alle landets fødesteder og patologiske institutter blev kontaktet, idet man ønskede at få kendskab til ethvert tilfælde af direkte eller indirekte maternel død. Som validering af indrapporteringen foretog man en søgning i Sundhedsstyrelsens registre.

Auditprocessen
For hvert dødsfald blev der rekvireret kopi af journaler fra alle involverede afdelinger i patientens (sidste) forløb. Auditgruppen foretog en klassificering af dødsårsagerne samt en auditgennemgang af forløbene. Ved denne identificeredes eventuelle ikke tilfredsstillende faktorer og ikke mindst områder, som kunne danne udgangspunkt for læring i form af undervisning, obstetrisk træning og kliniske retningslinjer, lige som man kunne pege på forslag til organisatoriske ændringer. I tilfælde, hvor anden faglig ekspertise var nødvendig for vurderingen, gennemgik speciallæger fra andre specialer, fx kardiologi, anæstesiologi og mikrobiologi, ligeledes forløbene.

I treårs-perioden 1.1.2002-31.12.2004 døde i alt 92 kvinder under graviditet eller op til et år efter endt graviditet. Heraf døde 23 kvinder inden for 42 dage efter graviditeten. Tyve af disse dødsfald var direkte eller indirekte.

På baggrund af de gennemgåede forløb valgte man i den første 3-års periode at fokusere på områderne svær præeklampsi, gravide med hjertesygdomme, samt svær infektion med gruppe A streptokokker. I oktober 2005 organiserede auditgruppen et symposium i København med ca. 225 deltagere om mødredød i nationalt og globalt perspektiv med fokus på de nævnte problemstillinger.

Fremtidsperspektivet
Den nationale audit kan ikke stå alene, men er tænkt som et supplement til de lokale audits, som altid bør foretages, når en kvinde dør i relation til graviditet, fødsel og barsel. De fleste fødesteder foretager allerede audit i sådanne tilfælde, men et overblik over antallet af dødsfald samt dødsårsager og hermed mulige tendenser kræver en kontinuerlig national overvågning.

Auditgruppen fortsætter derfor sit arbejde foreløbig i endnu en 3-års periode og anbefaler, at audit på mødredødsfald i de videnskabelige selskabers regi fremover bliver en del af den kontinuerlige kvalitetsvurdering af fødselshjælpen i Danmark. I de øvrige skandinaviske lande har man nu også overvejelser om at foretage audit på maternelle dødsfald, og et skandinavisk samarbejde ville kunne bibringe yderligere erfaring på området.

Auditgruppen 2001-2005:
Birgit Bødker (formand), Lene Enevoldsen, Lone Hvidman, Margrethe Møller, Jette Led Sørensen, Ellen Tobiassen, Tom Weber

Relaterede artikler:
Barsel feber forekommer stadig. Findes i dette nummer af Tidsskrift for Jordemødre. Af Rikke Bek Helmig.
Præeklampsi er kommet for at blive. Findes i dette nummer af Tidsskrift for Jordemødre. Af Marianne Johansen.
Hjertesyge gravide. Tidsskrift for Jordemødre 2005 nummer 4, side 8-10. Af Birgitte Kruse Eriksen og Mette Fredensborg.

Referencer:
1. World Health Organisation. International Statistical Classification of Diseases and related health problems. Tenth Revision (ICD10). Geneva. 1992
2. World Health Organisation. Maternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Geneva 2003
3. Why mothers die 2000-2002. CEM ACH. RCOG Press. www. rcog.org.uk
4. Hanne Brix Westergaard, Betina Ristorp Andersen, Jette Led Sørensen. Graviditetsrelaterede dødsfald i Danmark, 1985-1994, et registerstudie. Abstract fra Symposium: Maternel mortalitet, Mødredødsfald under graviditet, fødsel og barsel. København 2005