Misomodning

På Rigshospitalet får de gravide tilbud om at få en ”modningspille”, når de er gået elleve dage over termin.

Halvdelen kan nøjes med den ene dosis. Samtidig falder antallet af førstegangsfødende, der ender

med kejsersnit efter igangsættelse.

O-dag eller modningsdag – begge begreber bruges på Rigshospitalet om den dag, hvor gravide, der er gået over den fastsatte terminsdag, får den første pille, der i sidste ende skal føre til, at hun føder.

Når den gravide er gået elleve dage over terminen, hun er altså i 41+4, får hun tilbud om at komme ind på afdelingen om eftermiddagen. Efter at hun er blevet undersøgt for, hvor moden hendes livmoderhals er, og der er kørt CTG, vurderes det, om der er indikation for at give en modningsdosis i form af 50 mikrogram misoprostol pr os. Medicinen gives typisk sidst på eftermiddagen, hvorefter kvinden går hjem med instruktion om at henvende sig, hvis der kommer veer, blødning eller hvis vandet går. Hvis der er sagt ok til det fra en læge, får den gravide endnu tre doser misoprostol med hjem, som hun skal tage den efterfølgende dag klokken 8, 12 og 16 forudsat, at fødslen ikke er gået i gang. O-dagen blev indført i 2010 efter, at Rigshospitalet fusionerede med fødeafdelingen på Gentofte Sygehus, hvor det allerede var fast procedure at starte langsomt. Morten Hedegaard er klinikchef ved obstetrisk klinik på Rigshospitalet og mener, at indførelse af modningsdagen har været med til at forbedre resultaterne ved igangsættelse. Samtidig med indførelse af modningsdagen, gik fødeafdelingen fra at administrere misoprostol 25 mikrogram vaginalt til at give 50 mikrogram pr os.

- Modningspillen giver en blid opstart, hvor vi har den forhåbning, at kvinden går i fødsel inden, hun skal have den næste dosis. Vores erfaringer og erfaringer tilbage fra fødeafdelingen i Gentofte viser, at halvdelen af de gravide, som får en modningspille, når de er 41+4, føder på den ene dosis, siger klinikchefen.

Den langsomme start med mere end et halvt døgn mellem første og anden dosis kan betragtes som en optitrering til rigtigt niveau, og det har også andre fordele, mener overlæge Nina Palmgren, der tidligere var tilknyttet fødeafdelingen i Gentofte, men nu er ansat på Rigshospitalet.

- Man kan godt sige, at vi starter langsomt op ud fra et forsigtighedsprincip. Det er logisk, at man ikke kører så hårdt på fra start, men venter og ser, hvordan dosis virker på den enkelte kvinde. Vi tilstræber jo at give så lidt medicin som muligt, og i og med at hver anden når at føde på den første dosis, så tyder det på, at vi lykkes med at holde medicinforbruget nede, siger Nina Palmgren, der taler ud fra erfaring. Der findes ikke randomiserede studier bag effekten af modningsdagen, understreger Nina Palmgren.

Medicin tages i hjemmet
På mange fødeafdelinger i Danmark går de gravide hjem, når de har fået første dosis medicin til igangsættelse, forudsat at alt ser rigtigt ud. På Rigshospitalet er man gået skridtet videre og giver de gravide - efter individuel vurdering – medicin med hjem. Efter mundtlig instruktion fra en jordemoder suppleret af skriftlig information skal den gravide tage medicinen efter skema den efterfølgende dag derhjemme. Hvis der kommer veer, blødning eller vandet går, skal hun kontakte fødeafdelingen. Der har været debat i faglige kredse om det hensigtsmæssige og sikkerhedsmæssigt forsvarlige i fremgangsmåden. Klinikchefen ser imidlertid ikke nogen grund til at ændre praksis. Dog er der måske plads til forbedring af informationen både til afdelingens jordemødre og læger og til de gravide, erkender han.

- Vi sender kvinderne hjem med medicin, fordi det ikke er medicinen, der er farlig. Medicinen er ikke toksisk i sig selv, det er veerne, som den fremkalder, der kan give problemer. Derfor skal de gravide have at vide, at de skal kontakte os, lige så snart de mærker veer, hvis de bløder, eller hvis vandet går. Foranlediget af debatten om misoprostol har vi skærpet informationen til jordemødrene. Udgangspunktet er, at veer i hjemmet efter en igangsættelse ikke skal håndteres på samme måde, som en fødsel, der er startet spontant, siger Morten Hedegaard. Størstedelen af de gravide, der sættes i gang på grund af, at de er over terminsdatoen, går hjem og afventer veer efter første dosis medicin. Det vil altid være en læge, der forud for en igangsættelse vurderer, om det kan foregå ambulant. Men det kan ændre sig, når dagen oprinder.

- Vi har sagt til medarbejderne, at der kan omvisiteres til sidste øjeblik, hvis der alligevel er tvivl, om det er hensigtsmæssigt, at en gravid går hjem. I sidste ende er det en politisk beslutning, hvis man vil have, at alle, der sættes i gang, skal forblive i afdelingen under hele forløbet. Det vil skabe logistiske problemer, men det er også min overbevisning, at det vil skabe dårligere forløb for kvinderne. De er bedst tjent med at være i hjemlige rammer og egen seng så længe som muligt, siger Morten Hedegaard og understreger, at der ikke er lavet undersøgelser af patienttilfredshed ved ambulant igangsættelse.

Gravide, der skal sættes i gang efter, at vandet er gået (PROM), går i mindre grad hjem efter igangsættelsen.

- Vi er mere tilbageholdende med at sende gravide med PROM hjem, fordi vi ikke kender kroppens reaktion på kombinationen af vandafgang og medicin og risikoen for overstimulation, siger Nina Palmgren.

Undgår kejsersnit
Der er heller ikke tvivl i klinikchefens sind om, at misoprostol til igangsættelse af fødsler er kommet for at blive på hans afdeling. Det handler om at få så mange gode vaginale fødsler som muligt ud af de mange igangsættelser, der foretages. Og det kan misoprostol hjælpe med til, mener han.

- I 2003, da vi startede med at bruge misoprostol, var sectiofrekvensen i gruppe 2b (førstegangsfødende, igangsat, til tiden, et foster i hovedstilling, red.) på 33 procent. I dag er den på 16 procent. Jeg formoder, at en del af forklaringen er indførelsen af misoprostol, men der er selvfølgelig også andre forklaringer, siger Morten Hedegaard. Han vurderer, at hvis der kun var Minprostin på hylderne på fødegangene i Danmark, så ville antallet af indgreb stige med konsekvenser i form af øget risiko for rupturer, placenta prævia mv. ved efterfølgende graviditeter.

I perioden, som Hedegaard refererer til, er antallet af gravide, der blev sat i gang, steget fra 285 i 2003 til 1.065 i 2012. Den store stigning må formodes at være begrundet i nye procedurer ved graviditet efter terminen. Gruppen af gravide, der sættes i gang i dag, må derfor forventes at være betydeligt mindre patologisk end gruppen af gravide, der blev sat i gang i 2003, hvilket med sandsynlighed er en medvirkende faktor for færre sectio.

Sectio efter igangsættelse

Tidsskriftet har bedt Anne-Mette Schroll, udviklingskonsulent i Jordemoderforeningen, om at svare på spørgsmål om risiko for og konsekvenser af sectio ved igangsættelse.

Hvad viser de foreliggende studier om indgrebsfrekvens i form af sectio ved henholdsvis misoprostol og Minprostin?
Gennem de senere år har administrationsformen og dosis i forhold til brug af misoprostol ændret sig markant. Det kan derfor være vanskeligt at overføre resultater fra tidligere studier til en nutidig dansk kontekst. I dag bruger man i Danmark i langt overvejende grad misoprostol administreret pr os, hvorfor det vil være relevant at sammenligne med studier med tilsvarende administrationsform. Et cochranreview* fra 2009 finder, ud fra 10 studier (med i alt 3.368 kvinder), at signifikant færre kvinder ender i akut sectio efter at være blevet sat i gang med misoprostol pr os sammenlignet med kvinder, der bliver sat i gang med dinoproston (Minprostin). Der var i størstedelen af disse studier anvendt en dosis af misoprostol på 20 mikrogram hver anden time.

Hvorfor skal indgrebsfrekvensen inddrages i det samlede billede, når et præparat til igangsættelse vurderes?
Indgrebsfrekvensen i form af sectio kan i første omgang være en væsentlig indikator for, om potensen af medikamentet påvirker mor eller foster i en grad, der fører til, at man bliver nødt til at forløse hurtigt.
Dernæst er det vigtigt at have fokus på indgrebsfrekvensen, da den obstetriske praksis kan have stor betydning for kvindens sundhed på langt sigt. Sectio antea er således associeret til kroniske smerter og mulig nedsat fertilitet for kvinden samt en øget risiko for SGA, præterm fødsel og dødfødsel. Ar på uterus kan desuden medføre store komplikationer i efterfølgende graviditeter i form af fx. placenta prævia og placenta accreta med deraf følgende risiko for hysterektomi mv., ligesom adhærenser kan føre til en lang række andre komplikationer**.

Kan vi bruge hinandens erfaringer om, hvordan vi tilbyder at sætte fødsler i gang?
Ja, det er jo utroligt vigtigt, at de erfaringer, man gør sig på de enkelte afdelinger, kommer alle til gavn, så selvfølgelig er det væsentligt, at praksis beskrives og erfaringer deles med andre. Erfaringerne kan så danne grundlag for yderligere afsøgning af et område, hvad enten det er i form af litteratursøgning eller via eksempelvis deciderede forskningsprojekter. Men det er samtidigt essentielt, at erfaringerne ikke forveksles med evidensbaseret viden, og på baggrund af dette fører til ukritisk implementering eller ændring af retningslinjer.

* Oral misoprostol for induction of labour. Alfirevic Z, Weeks A Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 1.

** Long-term maternal morbidity associated with repeated cesarean delivery. Clark EAS, Silver RM. AJOG, 2011, S2-S10.