Vi må kunne gøre det bedre, var jordemoder Michelle Kolls’ konklusion efter, at hun i to år havde gennemført efterfødselssamtaler med kvinder med særlig tunge psykisk og sociale problemer. Efterfødselssamtalerne, der var betalt af satspuljemidler, afslørede, at det for ofte var tilfældigt, hvad den enkelte sårbare gravide havde fået af tilbud, og at der ikke var systematik nok i behandlingsplanerne.
– Vi oplevede, at gravide gik igennem vores basis svangreforløb med tunge psykosociale problemer uden, at vi kendte til det. Ikke sjældent så vi, at det hele væltede for disse kvinder på barselgangen efter fødslen – nogle med angst eller svære depressive symptomer. Vi kom for ofte for sent i gang med et differentieret forløb og med et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, fortæller Michelle Kolls, der har været med til opbygningen af ‘Center for Sårbare Gravide og Barslende’.
Erfaringerne fra de mange samtaler med kvinder, der i Sundhedsstyrelsens graduering af en differentieret indsats i svangreomsorgen er indplaceret på niveau 4, bar Michelle Kolls videre ind i opbygningen af centret, der rummer Rigshospitalets udvidede tilbud til denne gruppe. Hun er i dag koordinerende jordemoder i centret og varetager sammen med to andre specialjordemødre de mest komplekse forløb. Det er også denne lille gruppe jordemødre, der står for visitationen af gravide til centret.
Jo før jo bedre
Lige godt hver tiende gravid, der følges på Rigshospitalet, takker ja til at være tilknyttet ‘Center for sårbare gravide og barslende’, det vil sige ca. 600 kvinder årligt.
Kvinder med et aktivt eller tidligere forbrug af rusmidler, alkohol eller afhængighedsskabende medicin henvises som udgangspunkt til regionens Familieambulatorie på Hvidovre Hospital.
Den systematiske opsporing af gravide med behov for særlige forebyggende tilbud starter som alle andre steder hos egen læge, der kender til kvindens sociale, psykiske og somatiske forhold. Siden 2012 er alle Rigshospitalets gravide desuden blevet opfordret til at udfylde et omfattende spørgeskema, hvor der blandt andet spørges til deres psykiske og sociale forhold. Spørgeskemaet, som de gravide bliver præsenteret for i forbindelse med, at de bestiller tid til nakkefoldscanning, udfyldes elektronisk af de gravide. Langt de fleste udfylder skemaet tidligt i graviditeten – altså inden scanningen – og det gør en tidlig visitation til centret mulig. Og netop den tidlige forebyggende indsats er vigtig i mange forløb, siger Michelle Kolls.
– Mange gravide føler sig meget alene med deres tanker, fra de konstaterer graviditeten, og til de første gang ser en jordemoder. Så jo før vi får fat i de sårbare gravide, jo bedre mulighed har vi for at forebygge sårbarhed i graviditeten og det tidlige forældreskab, siger hun.
Ifølge Michelle Kolls har selvrapporteringen gjort, at det har været muligt at opspore godt en tredjedel flere med behov for et udvidet tilbud. Alle rapporter gennemgås, og ud fra oplysninger herfra og fra egen læge bliver det afgjort, hvem, der skal have tilbud om et særligt tilrettelagt forløb. De udvalgte gravide bliver ringet op af specialjordemødrene. Samtalen kan vare mellem fire minutter og en halv time.
– Det er en telefonvisitation, vi foretager, men det er samtidig en ressourceidentifikation og en risikoopsporing, hvor vi sammen med den gravide kommer tættere på, hvilket tilbud, der vil være godt for netop hende og hendes familie, fortæller Michelle Kolls, der kun yderst sjældent har oplevet at blive afvist i telefonen.
– Den telefoniske visitationssamtale skal læres. Vi prøver gennem anerkendelse, motivation og psykoedukation at tale med de gravide om deres erfaringer med sårbarhed. Vi taler for eksempel med den gravide om, hvad hun kan forvente af reaktioner i forhold til de tanker og følelser, der kan opstå, hvis hun er ambivalent over for graviditeten, er angst for fødslen eller oplever reaktivering af tidligere psykisk sygdom eller sårbarhed, siger Michelle Kolls.
Der er også mulighed for senere visitation til centret.
Tilbuddene
‘Center for Sårbare Gravide og Barslende’ består af tværfaglig svangreomsorg og af et afsnit med sengepladser til både svangre og barslende. Alle barselstuer er indrettet, så en partner eller pårørende kan være medindlagt. Centeret har tilknyttet obstetrikere, psykolog, socialrådgiver og specialjordemødre og sygeplejersker og er målrettet gravide med psykiske og sociale udfordringer (se faktaboks).
Centerets tilbud er delt i to niveauer: omsorgskonsultation og et udvidet svangreforløb.
Gravide med let grad af psykosocial sårbarhed, det kan være en tidligere depression eller en aktuel men velbehandlet depression, tidligere spiseforstyrrelse, kvinder, der har mistet barn eller par, der venter barn med sygdom, visiteres til omsorgskonsultationen. I denne gruppe er der mulighed for at henvise til psykolog og til en rådgivende samtale med socialrådgiver, hvis der er forhold omkring bolig, økonomi eller job, der kan belaste den gravide og give anledning til reaktivering af en sårbarhed. Der vil også være mulighed for ekstra jordemoderkontroller ved behov. Familierne bliver henvist til graviditetsbesøg ved sundhedsplejerske.
Det udvidede svangreforløb rummer gravide med psykiske diagnoser, svære psykosociale problemer, massivt omsorgssvigt i egen barndom, vold og svær depression og angst i graviditeten. I det udvidede tilbud vil der ofte være samarbejde med specialiserede psykiatere, med kommunen og eventuelt distriktspsykiatrien. Der er sat 40 minutter af til jordemoderkonsultationerne, der varetages af en gruppe jordemødre med lang klinisk erfaring indenfor specialet.
I alle tilfælde udarbejdes der en plan for graviditet, fødsel og barsel. Behandlingsplanen noteres i en samlet fødeplan, der skrives ind i en dertil oprettet skabelon i Sundhedsplatformen, hvis formål er at guide fødejordemoder, fødselslæge og barselpersonalet til en forståelse af kvindens baggrund og ønsker. Det kan for eksempel handle om, at en kvinde, der har været udsat for seksuelt overgreb, har brug for en lattergasrus under en eksploration. Eller at kvinden med bipolar lidelse skal sikres sin nattesøvn efter fødslen for at undgå reaktivering.
I fødeplanen har specialjordemoder og familien sammen taget stilling til rammen for barselforløbet ud fra en triageringsmodel, der er tydelig for både behandlere og familierne.
Mange – også nyuddannede – jordemødre viser interesse for at arbejde med de sårbare gravide. Der har hidtil manglet en uddannelse på området, men nu har en uddannelse i perinatalt mentalt helbred set dagens lys, og det glæder Michelle Kolls.
– Den uddannelse burde alle jordemødre og sygeplejersker, der skal arbejde indenfor specialet, have mulighed for at komme på. Når hun taler med de nyuddannede jordemødre, der synes, at området er spændende og gerne vil ind på det, siger hun til dem, at det kan hun godt forstå.
– Men jeg siger også til dem, at de skal ud og have solid klinisk erfaring først. Først når man kender det normale svangre- og barselforløbs meget vide grænser, kan man se, hvornår den psykologiske eller sociale sårbarhed kræver særlig indsats eller behandling, siger Michelle Kolls.
Screening for depression
Gravide med depression og/eller angst udgør sammen med gravide med spiseforstyrrelse som grunddiagnose den største gruppe i centret. Alle gravide med BMI under 17 hører også til gruppen, der bliver kontaktet telefonisk og tilbudt et forløb i centret.
– Det er vigtigt at sikre, at et meget lavt BMI ikke handler om psykiske forhold. Der er betydeligt flere kvinder med en spiseforstyrrelse, end man tror. Heldigvis er det sådan, at hvis man er gravid og har en spiseforstyrrelse, så er der ikke ventetid på en visitationssamtale med en psykiater, fortæller Michelle Kolls.
Depression kan være en overbygning på den gravides psykiske og sociale sårbarhed og er måske kun et ud af fem til seks problemer, som den gravide har.
– Depression ser vi ofte ved andre problemer, der vælter den gravide eller den nybagte mor. Vi screener for depression ved indikation, og her bruger vi Svend Aage Madsens screeningsmodel, der er et miks af Gotland- og Edingburgskalaen, fortæller Michelle Kolls, der ikke umiddelbart er tilhænger af en generel screening for depression af alle gravide.
– Som jordemødre kan vi se, om kvinden psykisk er inden for det brede spekter af normalitet. Så jeg mener ikke, at alle skal screenes, det vil sætte for meget fokus på en enkelt faktor, siger hun.
Risikoen for at det kan virke stigmatiserende at blive fulgt i et center for sårbare gravide, er til stede, erkender Michelle Kolls. Og det kan også ske, at en gravid ikke ønsker at tage imod tilbuddet. Men det sker uhyre sjældent.
– De gravide, vi har her, er motiverede for at tage imod vores tilbud. De tilvælger aktivt et forløb i centret, og de gravide og familierne bliver inddraget i planlægningen lige fra starten, så de altid ved, hvad de skal og hvornår, siger hun.
Der vil selvfølgelig være tilfælde, hvor kommunen skal underrettes, men det sker i 98 ud af 100 tilfælde i samarbejde med den gravide og hendes familie.
– Vi har jo skærpet underretningspligt som jordemødre, og det fortæller vi de gravide. Vi arbejder ud fra et princip om åbenhed og gennemsigtighed i samarbejdet. For eksempel får den gravide mulighed for at læse og kommentere underretningen, før vi sender den til kommunen, siger Michelle Kolls. Princippet om åbenhed kommer blandt andet til udtryk ved, at bekymringer bliver italesat, når de opstår.
– Man skal ikke være så bange for at italesætte sårbarhed. Den er der jo. Lad være med at samle sammen på bekymringer for så at præsentere det hele på en gang. Sig det i stedet for løbende, hvis der er noget, du mener, at der skal fokus på. Vi vil hellere kunne sige til familien: „Kan I huske, at jeg sidste gang sagde, at jeg var bekymret over det og det“. Når man så uddyber bekymringen næste gang, så er familien forberedt, og vi kan forsikre dem om, at de ikke kommer til at høre eller læse noget, som vi ikke allerede har talt om, siger hun.
Ledelsesmæssig opbakning til oprettelse af ‘Center for Sårbare Gravide og Barslende’ har været nødvendig for, at centret siden dets oprettelse i 2012 er blevet en velfungerende enhed. Men også en mere effektiv opsporing af gravide med særlige behov samt et skift i opfattelsen af, hvordan man bedst hjælper de nye familier, til at kunne mestre den nye opgave, det er at få et barn, har spillet ind.
– Før sad vi mere og lyttede, trøstede og rummede. Nu har vi i højere grad en handlingsorienteret tilgang ud fra systematik og planer, siger Michelle Kolls.
Kilder:
Anbefalinger for svangreomsorg. Sundhedsstyrelsen, 2013
Sårbare gravide. DSOG guideline, 2014 Retningslinjer, Rigshospitalet: Psykisk syge og sårbare gravide, 2018