"Man normaliserer noget, der i princippet er farligt"

Patientombuddet ser kun toppen af isbjerget, når de modtager indberetninger af utilsigtede hændelser. Der kan være mange årsager til, at hændelser

ikke rapporteres – for eksempel at vi bliver blinde overfor dem. Og det er skidt, siger patientsikkerhedsekspert.

Fire ud af ti førstegangsfødende får veerne stimuleret med Syntocinon undervejs i fødslen. Det er altså blevet hverdag for jordemødre på landets fødeafdelinger, når de vurderer, at veerne hos den fødende, de er hos, ikke er effektive nok. Beslutningen om at sætte skub i veerne ligger hos jordemødrene, der uden at konsultere en læge kan sætte et vestimulerende drop, hvis alt andet ellers skønnes at være normalt.

Tilvænningen til at gribe ind i fødselsforløbene kan være en medvirkende årsag til, at langt fra alle hændelser på de danske fødestuer, som kunne have udgjort en fare for mor eller barn, bliver rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, der samler rapporter om utilsigtede hændelser. Patientombuddet står for den videre behandling og analyse af rapporterne og her vurderes det, at kun ti procent af alle relevante hændelser indberettes.

- Nogen gange så glider den måde, vi gør ting på, så vi uden at være helt opmærksomme på det, har ændret praksis. Det gælder for eksempel vestimulation med S-drop, som vi sætter på 40 procent af alle førstegangsfødende. Her normaliserer vi i princippet noget, der kan være farligt og kan være en medvirkende faktor ved en utilsigtet hændelse, siger Beth Lilja, der er direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed og understreger, at det ikke handler om, at Syntocinon ikke skal bruges i fødselshjælpen.

- Det handler om opmærksomhed. Måske bliver vi mindre opmærksomme på bivirkninger og utilsigtede hændelser ved handlinger, som er blevet almindelige. Men det er vigtigt, at vi fortsætter med at rapportere hændelser - også på handlinger, der er blevet meget almindelige. Med hjælp fra den viden, vi opnår, kan vi løbende stille os spørgsmålet: Har vi styr på det?, siger Beth Lilja.

Underrapportering af bivirkninger og utilsigtede hændelser som følge af Syntocinon er ifølge Beth Lilja desuden grunden til, at præparatet ikke figurerer på listen over farlige lægemidler i Danmark, som det er tilfældet i USA og andre lande. Listen over farlige lægemidler sammensættes blandt andet ud fra indrapporteringerne.

Ved tvivl: Indrapporter
Selvom Patientombuddet vurderer, at kun en brøkdel af de utilsigtede hændelser på danske sygehuse rapporteres, så har de rapporteringer, der foretages, gavnlig effekt.

- Jeg har aldrig regnet med, at vi kom op på 100 procent, men færre er også nok til, at vi kan se svage led i kæden. Men der er da nok blinde vinkler også i obstetrikken, hvor vi ikke indberetter tilstrækkeligt, siger Beth Lilja og henviser ud over Syntocinon til hændelser i forbindelse med igangsættelse af fødsler, der har været og stadig er i fokus både i faglige kredse og i medierne. Den særlige opmærksomhed gør det ekstra relevant at rapportere hændelser ved igangsatte fødsler.

- Jeg mener, at på grund af det fokus, der er på at sætte fødsler i gang, skal vi være ekstra flittige til at indberette på området, siger Beth Lilja, der i det hele taget opfordrer til, at hvis man er i tvivl, hvorvidt en hændelse skal rapporteres – så rapporter.

- Det kan godt være, at en rapportering ikke realitetssagsbehandles i Patientombuddet, men alene bliver behandlet på sygehuset eller i regionen, hvor det jo også giver mest mening at agere på en hændelse. Men den kan måske alligevel være anledning til diskussion på fødestedet, som kan være berigende, siger hun.

Det er ikke Beth Liljas erfaring, at der er modsætningsforhold mellem medarbejdere og ledelse på fødeafdelingerne, hvad indberetninger af utilsigtede hændelser angår.

- Vi skal hele tiden have for øje, hvad der er intentionen med at indberette bivirkninger og utilsigtede hændelser, nemlig læring og øget patientsikkerhed, siger Beth Lilja.

Systemerne for indberetninger skal ikke blive forum for konflikter eller uenigheder på arbejdspladserne - de må klares i andet regi og andre samarbejdsfora, påpeger Beth Lilja, der mange gange har fået spørgsmålet fra jordemødre: Skal jeg indberette det som en utilsigtet hændelse, hvis en kvinde i aktiv fødsel på grund af travlhed ikke har en jordemoder hos sig på fødestuen?

Til det svarer Beth Lilja, at hun mener, at det måske mere handler om arbejdstilrettelæggelse. Så med mindre der er tale om en konkret risiko, så skal det ifølge hende ikke rapporteres som en utilsigtet hændelse.

Om utilsigtede hændelser

  • Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med udførelsen af sundhedsfaglig virksomhed, som forvolder skade eller kunne forvolde skade på patienten.
  • Alle kan rapportere hændelser også patienter og pårørende. Men autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses ansvar (fx. en lægesekretær, der tager blodprøver på en patient) har pligt til at indberette utilsigtede hændelser.
  • Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres som utilsigtet hændelse, men eventuelt som bivirkning til lægemiddel. Men har den måde, lægemidlet har været anvendt på (eksempel: der er givet misoprostol til en kvinde med tidligere sectio) givet anledning til en UTH, skal det rapporteres.
  • Selvom medicinen er administreret korrekt i et forløb, hvor der sker en UTH, kan det være relevant at indberette forløbet, da en hændelse sjældent kun beror på en enkelt faktor.
  • • En sundhedsperson skal rapportere de utilsigtede hændelser, som hun selv er impliceret i og hændelser, du bliver opmærksom på hos andre.
  • En utilsigtet hændelse skal rapporteres hurtigst muligt efter, at sundhedspersonen får kendskab til den.
  • Utilsigtede hændelser rapporteres til Dansk Patientsikkerheds database www.dpsd.dk, hvor der er link til formular til rapportering.
  • Rapportering af utilsigtede hændelser bliver i første omgang analyseret i regionen. Kun de ansvarlige for rapporteringssystemet kan se rapporten. Når rapporten i regionen er færdigbehandlet, sendes den videre (altid anonymiseret) til Patientombuddet, hvor den indgår i det videre patientsikkerhedsarbejde.

Indberetning af utilsigtede hændelser er reguleret af Sundhedslovens § 199.