Resume
Et pilotprojekt, gennemført på Aarhus Universitetshospital, tyder på, at man kan styrke de jordemoderstuderendes læringsproces i forhold til at opøve vaginal eksploration ved systematisk at anvende et standardiseret evalueringsskema fra starten af det kliniske uddannelsesforløb.
Baggrund
Læringsmetoder og læringsmiljø har afgørende betydning for hvilken læringsgrad af viden og kompetencer, der finder sted (Illeris, K. s. 56).
Målsætningen på jordemoderstudiet er en så høj læringsgrad, at man efter endt uddannelse kan fungere selvstændigt som jordemoder (Studieordning for uddannelsen til professionsbachelor i jordemoderkundskab, s. 5). Det stiller krav til, at læreprocessen i uddannelsesforløbet tilrettelægges og forløber, så der opnås højest mulig grad af læring, herunder en høj grad af handlekompetence. Fokus på netop klinisk handlekompetence ses i Millers læringstaksonomi.
Psykolog George Millers berømte læringstaksonomi illustrerer fire grader af læringsniveau (se figur 1). Den viser, hvorledes den studerende i læringsprocessen går fra “knows” til “knows how”, hvor begge niveauer relaterer til den kognitive læringsproces, til “shows how” og “does”, der relaterer til læringsadfærd i form af handlekompetence i klinisk praksis (Miller, s. 63-69).
For at sikre, at de jordemoderstuderende opnår gode kliniske færdigheder, er det vigtigt, at de behersker alle niveauerne i Millers læringstaksonomi, herunder også det øverste trin, hvor de i samarbejde med en fagprofessionel, træner og selvstændigt udfører færdighederne i den kliniske praksis.
Vaginal eksploration
I en tid, hvor der er øget brug af teknologi i fødselshjælpen, er det vigtigt, at der fra starten af den kliniske uddannelsesperiode er fokus på at opnå gode kliniske kompetencer.
Vaginal eksploration er et af jordemoderens væsentligste diagnostiske redskaber til vurdering af fødslens progression. Undersøgelsen kan benyttes til at identificere fødslens start samt til at monitorere fødslens fremgang, herunder barnets rotation og nedtrængning i bækkenet. Dermed bidrager undersøgelsen også til identificering af manglende progression i fødslen, hvilket kan være et signal om dystoci (Henderson & Macdonald S. 443-446).
Det betyder, at fundene ved vaginal eksploration er en vigtig del af den beslutningsmatrix, som jordemødre anvender dagligt i klinisk praksis, når der tages beslutninger om at afvente eller intervenere i det enkelte fødselsforløb.
Fremme af klinisk læring
I 2014 blev et pilotprojekt om klinisk læring af vaginal eksploration gennemført på Aarhus Universitetshospital. Projektets formål var at udvikle et evalueringsskema og efterfølgende teste, om det kunne anvendes til at styrke de jordemoderstuderendes oplæring i vaginal eksploration i klinisk praksis (se figur 2).
Evalueringsskemaet, der blev benyttet, er en modificeret udgave af mini-CEX skemaet (Mini-Clinical Evaluation Exercise), der oprindeligt er udviklet som evalueringsredskab ved opøvning af kliniske færdigheder hos speciallæger i almen medicin. Skemaet er efterfølgende blevet benyttet bredt i den medicinske uddannelsesverden og er i dag et internationalt anerkendt evalueringsskema til brug i kliniske læringssituationer (Sweet, LP et al. S. 147).
I praksis anvendes mini-CEX-skemaet ved, at vejlederen observerer den studerende i en given klinisk læringssituation og efterfølgende evaluerer den studerende i den aktuelle situation på en række specifikke færdigheder, der er inkluderet i skemaet. Skemaet er med til at tydeliggøre for den studerende, hvad læringsmålene er, og det øger dermed muligheden for at arbejde systematisk og effektivt for at opfylde disse (Sweet, LP et al. S. 148).
Gennem dialogen og de systematiske evalueringspunkter fremmes selvrefleksion over forløbet hos den studerende. Kombineret med vejlederens feedback identificeres fokusområder for den studerendes videre læringsforløb (Sweet, LP et al. S. 148).
En kompetencevurdering har i sig selv en begrænset læringsværdi. For at den skal medføre en positiv effekt på læring, skal den følges af en meningsfuld feedback (Tolsgaard et al. s. 4). I dialogen afdækkes, hvilken viden og hvilke overvejelser der ligger til grund for den studerendes handlinger. Ved at integrere feedback i læringsprocessen stimulerer man ikke bare til selvrefleksion hos den studerende, men hjælper også vejlederen til at formidle kritik på en konstruktiv måde (Tolsgaard et al. s. 4).
Evaluering er et væsentligt redskab i forhold til planlægningen af det individuelle differentierede læringsforløb. Særligt er løbende evalueringer af den studerende centralt, da disse identificerer den studerendes potentialer og udviklingsmuligheder (Andersen, s. 1-2).
Laver man ikke et systematisk overblik over læringsforløbet og de dertilhørende læringsmål, risikerer man at overse vigtige læringspotentialer, og konsekvensen kan være, at den studerende oplever de oversete elementer i læringsforløbet som mindre vigtige (Andersen, s. 3).
Mini-CEX-skemaet kan skabe overblik over læringsforløbet og systematisere læringen, så alle de væsentlige kompetencer, som den studerende skal opøve og udvikle i en given lærings-situation, evalueres. Evalueringen tydeliggør for både den studerende og for vejlederen, hvor den studerende opnår gode resultater, og på hvilke områder der fremadrettet kræves mere fokus i læringsforløbet.
I en uddannelsesperiode oplever de jordemoderstuderende at have vagter med mange forskellige vejledere, hvilket kan vanskeliggøre kontinuiteten i læringsforløbet. Her kan mini- CEX-skemaet fungere som et positivt redskab til sikring af kontinuitet, idet vejlederen umiddelbart via evalueringsskemaerne kan skabe et overblik over den studerendes læringsniveau og udvikling.
I pilotprojektet på Aarhus Universitetshospital blev mini- CEX-skemaet modificeret i testperioden, så det kun indeholdt de kliniske elementer ved selve vaginal eksplorationen. Emner relateret til undersøgelsen som empati, professionel adfærd samt kommunikation og vejledning af den fødende blev undladt i pilotfasen.
I praksis blev skemaet anvendt ved, at kontaktjordemoderen efter en vaginal eksploration vurderede den studerendes kompetencer i forhold til de enkelte elementer ud fra en bedømmelsesskala og en kort mundtlig og skriftlig feedback. Man afsluttede evalueringsskemaet med at aftale en handlingsplan i forhold den studerendes videre læringsforløb.
Dataindsamling og resultater
Fra februar til december 2014 blev fem 3.-4.-moduls jordemoderstuderende og deres tilhørende kontaktjordemødre på Aarhus Universitetshospital inkluderet i projektet. Kontaktjordemødrene havde mellem 0 og 9 års anciennitet.
Målsætningen var at anvende evalueringsskemaet mindst en gang pr. vagt. Det tog i praksis mellem 3 og 15 minutter at udfylde evalueringsskemaet, og selve evalueringen blev udført mellem 5 minutter og 6 timer efter vaginal eksplorationerne havde fundet sted.
Samlet set blev der udfyldt 23 evalueringsark i perioden, svarende til gennemsnitlig 4-5 ark pr. studerende. Efterfølgende evaluerede såvel de fem jordemoderstuderende som de seks involverede kontaktjordemødre evalueringsarkets anvendelighed i en mindre spørgeskemaundersøgelse.
De studerende
Ifølge de jordemoderstuderende har evalueringsskemaet bidraget til at systematisere deres vaginal eksplorationer, og den løbende feedback fra kontaktjordemødrene har haft positiv betydning for deres læringsproces.
I forhold til læringsprocessen har de oplevet, at evalueringsarket har øget kontaktjordemødrenes fokus på at hjælpe dem til at forbedre deres handlekompetencer i forhold til selvstændigt at udføre en vaginal eksploration. De angiver desuden, at kontaktjordemødrene via arket har kunnet vejlede specifikt i forhold til deres aktuelle kompetencer og bidrage med brugbare fokuspunkter at arbejde videre med og dermed forbedre progressionen i læringsprocessen. Afslutningsvis angiver de studerende, at evalueringsarket har medvirket til, at de selv har haft nemmere ved at tage medansvar for egen læringsproces.
Kontaktjordemødrene
Kontaktjordemødrene vurderer ligeledes, at evalueringsskemaet er et positivt læringsredskab.
De angiver, at evalueringsarket medvirkede til at skabe overblik over den studerendes læringsproces. Kontaktjordemødrene oplevede også, at evalueringsskemaet hjalp den studerende til at systematisere vaginal eksploration i læringssituationen. Kontaktjordemødrene angiver ligeledes, at skemaet var medvirkende til, at man som kontaktjordemoder kan vejlede specifikt i forhold til den studerendes kompetencer indenfor vaginal eksploration og derud fra bidrage til progression i den studerendes læringsproces.
Såvel sværhedsgraden i udfyldelse af evalueringsskemaet samt det tidsmæssige forbrug i vagterne var ifølge kontaktjordemødrene tilfredsstillende.
Diskussion og konklusion
Pilotprojektet tyder på, at man ved systematisk at anvende et standardiseret evalueringsskema (mini-CEX) fra starten af det kliniske uddannelsesforløb vil kunne styrke de jordemoderstuderendes læringsproces i forhold til at opøve vaginal eksploration.
Mini-CEX-skemaet er et læringsredskab, som bidrager til læring i det øverste trin af Millers læringstaksonomi ved blandt andet at sikre systematisk feedback i den kliniske læringssituation.
Feedback i kliniske læringssituationer er ofte begrænset, og undersøgelser fra den medicinske praksis har vist, at kun mellem 7-21 procent af de studerende oplevede at få systematisk feedback i klinisk praksis (Kassebaum et. Al s. 842-849). Det har ikke været muligt at finde danske undersøgelser, der kan beskrive, i hvilken grad de danske jordemoderstuderende oplever at modtage systematisk feedback i forbindelse med opøvning af kliniske kompetencer.
Ifølge pilotprojektet hjælper evalueringsskemaet de studerende til i klinisk praksis at systematisere udførelsen af vaginal eksploration.
Den kontinuerlige proces med systematiserede evalueringer er et brugbart redskab til at identificere den studerendes læringskurve og kan hjælpe kontaktjordemoderen til at vejlede specifikt i forhold til den enkelte studerendes kompetencer og herved bidrage til en proaktiv progression i den studerendes individuelle læringsproces.
I forhold til implementering af evalueringsskemaet i klinisk praksis er både de økonomiske og tidsmæssige omkostninger begrænsede. Vaginal eksploration indgår som en del af den kliniske praksis i det daglige arbejde på fødegangen, hvorfor det udelukkende er selve evalueringen, der skal integreres. En sufficient feedback baseret på den kliniske situation og evalueringsskemaet kan udføres på 5-10 minutter (McGaghie, W.C), hvilket stemmer overens med den gennemsnitlige tid, der i projektets testperiode blev anvendt på at udfylde evalueringsskemaet. De tidsmæssige omkostninger er således begrænsede i forhold til den væsentlige læringsværdi, der opnås ved systematisk at benytte evalueringsskemaet.
Der er solid erfaring med brug af mini-CEX-skemaet i den medicinske praksis, og dets særlige fokus på oplæring af basale færdigheder gør det muligt at implementere det i mange forskellige kliniske situationer. Pilotundersøgelsen på Aarhus Universitetshospital bygger på en mindre dataindsamling, men de umiddelbare resultater er enslydende med resultaterne fra den medicinske praksis (McGaghie, W.C).
Udover en forbedret læringsproces for den jordemoderstuderende, kunne det være interessant at undersøge, om systematisk brug af mini-CEX-skemaerne gør de jordemoderstuderende dygtigere til at vaginal eksplorere. Undersøgelser i den medicinske praksis har vist, at resultaterne fra mini-CEX-skemaet korrelerer med den studerendes afsluttende eksamenskarakter og er i stand til at differentiere mellem forskellige kompetenceniveauer (McGaghie, W.C).
