Ikke fare for A-og B-hold

Sundhedsøkonomer ser let undrende på boomet i antallet af sundhedsforsikringer, men frygter ikke, at de mange forsikringer umiddelbart deler befolkningen op i et A- og et B-hold.

Man skal lede længe efter en sundhedsøkonom, der forstår den næsten eksplosionsagtige stigning i antallet af sundhedsforsikringer. Jo, hvis man ser det fra forsikringsselskabernes side, så er det forståeligt, at stigningen bliver hilst med tilfredshed, for der er mange penge at tjene for udbyderne af sundhedsforsikringer, siger Anders Hede, der er forskningschef i Trygfonden. Forsikringsselskaberne tjener rigtig godt på sundhedsforsikringerne, blandt andet fordi de - heldigvis - sjældent får brug for dem.

- Fra et rationelt synspunkt, så undrer det mig, at man kan sælge sundhedsforsikringer. Chancen for at man kommer til at trække på dem, er ikke stor og det offentlige sygehusvæsen fungerer i det store og hele godt, siger Anders Hede og minder om, at sundhedsforsikringer ikke dækker opgaver inden for de meget ressourcetunge områder som kræft og transplantationer. Heller ikke akutte opgaver tager de private sundhedsudbydere sig af.

Undersøgelser viser, at efterspørgslen efter sundhedsforsikringer ikke kommer, fordi folk har haft dårlige oplevelser med sundhedsvæsnet. Undersøgelser viser også, at befolkningen er villige til at betale for et godt sundhedsvæsen - og at de gerne betaler mere.

- Der er stor tillid til, at det offentlige sundhedsvæsen forvalter pengene godt — og der er stor respekt for den arbejdsindsats, der bliver ydet. 70-80 procent af befolkningen vil give flere penge til sundhed, siger Anders Hede og sammenligner med viljen til for eksempel at betale mere til folkeskolen. Den er ifølge Anders Hede markant mindre, hvilket hænger sammen med en folkelig skepsis overfor folkeskolens resultater.

Forsikringer for fremtiden
Forklaringen på at sundhedsforsikringer efterspørges trods tilfredshed med sundhedsvæsnets ydelser på de områder, som forsikringerne dækker, skal findes i øget velstand og i ønsket om at sikre sig mod, at der måske kommer en udhuling af velfærdsamfundets ydelser i fremtiden. Så da ressourcestærke grupper fra 2001 fik opbakning fra en borgerlig regering i form af skattebegunstigelse og støtte til den private sundhedssektor, var vejen for flere private forsikringsordninger banet.

- Ressourcestærke grupper brugte forventningen om kommende svigt i den offentlige sektor som anledning til at tegne private forsikringer. Selvom det nuværende behov er lille, så var der grupper i samfundet, der valgte at forsikre sig langt ud i fremtiden. Og så har de ressourcerne til at købe sig mere sikkerhed, siger Anders Hede og drager en parallel til folkepensionen.

- For 25 år siden var folkepensionen velfærdsstatens helligdom. Folkepension var nærmest definitionen på at være dansker. Men efter at fagforeningerne indgik aftaler om arbejdsmarkedspensioner ændredes den offentlige holdning til folkepensionen, og vi står i dag med en løsning på pensionsområdet, hvor folkepensionen er ganske skrabet for langt de fleste, og hvor man i høj grad kan diskutere fairness og lighed i pensionssystemet, siger Anders Hede.

- Tag jeres egen pensionskasse, jordemødrenes. Som et næsten rent kvindefag kan I forvente en høj gennemsnitlig levealder,og det belaster en lille pensionskasse. Man kunne i stedet have valgt at tage en større samfundsmæssig diskussion om pensionsspørgsmålet, som man for eksempel gjorde i Sverige, hvor man efterfølgende oprettede en meget omfattende ATP-ordning, der fordeler belastning på pensionen mellem mænd og kvinder og mellem faggrupper, siger Anders Hede, men understreger, at sundhedsområdet er meget langt fra en tilsvarende skæbne som folkepensionen.

Ikke et behov
Langt de fleste sundhedsforsikringer er betalt af arbejdsgiver, ni ud af ti, og det får fagfolk til at tvivle på, om sundhedsforsikringer er et påtrængende behov i befolkningen.

Formand for Lægeforeningen, Jens Winther Jensen, tror ikke, at sundhedsforsikringer er noget større krav fra befolkningens side.

- Jeg er helt overbevist om, at danskerne har dem ud fra devisen ”nice to have” i forhold til ”need to have”, siger lægeformanden til Ugebrevet A4 i foråret 2008.

Heller ikke Kjeld Møller Pedersen, der er sundhedsøkonom og professor ved Syddansk Universitet, mener, at befolkningen efterspøger forsikringerne i væsentlig grad.

- Hvis folk selv skulle betale deres behandlingsforsikringer, ville kun de færreste tegne dem. Hovedydelsen- operationer - kan man få relativt hurtigt i det offentlige eller bruge ventetidsgarantien til at vandre over i det private efter en måned, når en månedsgarantien genindføres, siger Kjeld Møller Pedersen.

Ulighed i sundhed
Der er også langt mellem eksperter, der mener, at sundhedsforsikringer er ved at skabe et A- og et B-hold på sundhedsområdet. Og ingen vil være med til at tale om, at Danmark nærmer sig amerikanske tilstande med et slidt offentligt sundhedssystem og en stor gruppe mennesker, der står uden mulighed for kvalificeret behandling.

- Udbredelsen af sundhedsforsikringer er et lille skridt mod amerikanske tilstande. Men vi er endnu langt derfra, og der er mange stationer undervejs, hvor befolkningen kan vælge at stå af den udvikling, siger Jakob Kjellberg, der er senior projektleder i Dansk Sundhedsinstitut.

Men hvor langt vi er nået i udviklingen og hvilke incitamenter, der kommer til at styre udviklingen, svæver ifølge Jes Søgaard, der er direktør for Dansk Sundhedsinstitut, i det blå.

- Vi ved ufattelig lidt om konsekvenserne af de mange forsikringer. Vi kender simpelthen ikke konsekvenserne for det offentlige sundhedsvæsen og for ulighed i sundhed. Og der er mig bekendt ikke afsat penge til at undersøge det. På den måde bliver debatten om de private sundhedsforsikringsordninger flyvsk, siger Jes Søgaard.

En ting står imidlertid fast: Sundhedsforsikringer er alt overvejende et gode i den private sektor.

- Uligheden, der måtte opstå i adgangen til sundhed som følge af forsikringerne, sker mellem sektorer - for eksempel mellem borgere ansatte i det offentlige og det private arbejdsmarked og så i forhold til dem, der slet ikke er ansat nogen steder, siger Jes Søgaard.

Fokus på forsømte områder
Cirka halvdelen af de ressourcer, som forsikringsselskaberne bruger på ydelser qua sundhedsforsikringer, går til operationer, men en betragtelig andel går til ydelser som alkoholbehandling. Ifølge Anders Hede er der et behov for ydelser på for eksempel dette område, fordi det bliver stedmoderligt behandlet i det offentlige system.

- Hvis man skal finde et område, hvor sundhedsforsikringerne måske har social slagside, så er det på alkoholområdet, som det offentlige har forsømt i mange år. Men hvis du har en forsikring, så kan du få den bedste behandling - i hvert fald den dyreste, siger Anders Hede, der forudser, at ydelser inden for børne-ungepsykiatrien også vil blive en efterspurgt vare hos forsikringsselskaberne. Også dette område er, ifølge Hede, underprioriteret i den offentlige sektor.

- Man skal altså ikke bare skælde ud på forsikringsselskaberne. Noget af behovet for forsikring opstår som følge af svigt i det offentlige system, siger han

Overbehandling
Risikoen for, at der sker overbehandling inden for sundhedsforsikringerne, er til stede, mener økonom Anders Hede.

- Incitamenterne for de private hospitaler, der sælger ydelser for eksempel i form af operationer til forsikringsselskaberne, er primært økonomiske. Forsikringsselskaberne afviser ikke en kunde, men lader lægen på privathospitalet bestemme, om en behandling er indiceret. Vi vil ikke acceptere bureaukrati og papirnusseri i en privat sundhedsforsikring, der netop er kendetegnet ved hurtig ekspedition, siger Anders Hede og giver et eksempel.

- Der har været meget debat om den vældige stigning, der har været i skulderoperationer. Her har fagfolk stillet spørgsmålstegn ved det hensigtsmæssige rent sundhedsmæssigt i, at så mange mennesker bliver opereret, hvor træning og andre former for behandling måske ville være bedre.

Skrantende kvalitetskrav

Lovgivningen stille færre krav til aktiviteten i det private sundhedsvæsen end til det offentlige. På enkelte områder er der krav til kirurgerne om erfaring og træning, men på andre områder er det op til den enkelte læges eller lægeledelses faglige vurdering at tilrettelægge arbejdet.

- Kvalitetssikringssystemerne på det private område fungerer lidt tilfældigt. Der er gjort plads til kvalitetskrav til de private sygehuse i sundhedsloven, men loven er ikke rigtigt fyldt ud endnu, og så vil den i øvrigt først og fremmest komme til at gælde for private behandlinger betalt af det offentlige. Jeg fortolker det således, at den tidligere sundhedsministers svar på § 20 spørgsmål (S234) af 12. april 2005 stadig er gældende regelsæt. Det betyder, at private sygehuse ikke er underkastet samme kvalitetskrav som de offentlige sygehuse. Den nuværende sundhedsminister har i et interview i Mandag Morgen 10. november 2008 da også erkendt, at der nu skal strammes op på kvalitetskravene til de private sygehuse, siger Jes Søgaard.

Den økonomiske aktivitet får det private sundhedsvæsen også lov til at have for sig selv. Der er ikke krav til de private sygehuse om, at de skal indberette den aktivitet, de udfører for private penge.

- Vi ved altså ikke ret meget om omsætningen og omkostningsstrukturerne i det private sundhedsvæsen. Det burde være en basal forvaltningsopgave at registrere aktiviteten på de private sygehuse, men det er der ikke krav om. Det nuværende flertal i Folketinget har formentlig ønsket at skærme den private sundhedssektor. Det vi oplever i dag, er, at udviklingen på det private område går så stærkt, at den overhaler lovgivningen og reguleringen af aktiviteterne, siger Jes Søgaard.