Hvornår er der dystoci?

Er vores definition af, hvordan en fødsel skal progrediere for rigid? Er Friedmans progressionskurve for generel til at favne individuelle forskelle? Risikerer vi at gribe unødvendigt ind på grund af stramme definitioner? Tre jordemoderstuderende har undersøgt, hvornår en spontan fødsel afviger fra det normale.

Med inspiration fra Hanne Kjærgaards indstik i Tidsskrift for Jordemødre 06/2009, ’Vesvækkelse hos førstegangsfødende’, skulle vores bachelorprojekt handle om, hvornår der foreligger en afvigelse fra det normale i en spontan forløbende fødsel i forhold til dystoci.

Ifølge Sundhedsstyrelsen behandles cirka 45 procent af førstegangsfødende i Danmark, der går spontant i fødsel, med vefremmende midler (SST 2008). Det betyder, at næsten halvdelen af alle førstegangsfødende med forventet spontan fødsel behandles med vefremmende midler og dermed ikke afslutter fødslen spontant! At så mange førstegangsfødende med forventet ukompliceret fødsel diagnosticeres til at have ineffektive veer og som følge af dette behandles med vestimulerende midler, undrede os. Som Hanne Kjærgaard i ovennævnte artikel har antydet, kunne det tænkes, at det ikke er de fødende, men snarere kriterierne for dystoci, der er noget i vejen med.

Disse tanker førte til vores bachelorprojekt: ’Hvornår er der dystoci? En kritisk diskussion af DSOG’s guideline for dystoci i udvidelsesfasen’. Vi valgte at fokusere på fødslens aktive fase, da vi oplevede, at det i denne del af fødslen var mest problematisk at definere dystoci (her: manglende progression) i praksissammenhæng. Derudover har vi udelukkende forholdt os til førstegangsfødende med forventet ukompliceret fødsel.

Friedman
Ifølge DSOG (Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi) er kvinden i fødslens aktive fase ”[…] når der er regelmæssig veaktivitet og et orificium på mindst 3 cm. Dystoci foreligger, hvis dilatationen i fødslens aktive fase er mindre end en halv cm per time over mindst 3-4 timer.” (DSOG 1999). Denne definition bygger blandt andet på et 55 år gammelt studie af Friedman om fødslens varighed og progression. Friedman har i kraft af sine studier dannet grundlaget for forståelsen af fødslens varighed. DSOG’s guideline ’Dystoci i udvidelsesfasen’ og praksis på mange danske fødeafdelinger er stadig udformet med baggrund i Friedmans studier. Først de senere år og i lyset af den høje sectiofrekvens især i USA forskes der igen i den ”normale” fødselslængde og -varighed. Med til dels overraskende resultater.

Kritik af Friedmans resultater
Et studie fra april 2010 af Zhang et al. indikerer, at der kan påvises en kritik af Friedmans resultater. Ifølge dette studie indtræder fødslens aktive fase hos førstegangsfødende på forskellige tidspunkter, dog hyppigst efter fem centimeter dilatation af orificium. Ligeledes indikerer studiet, at orificium dilaterer langsommere før seks centimeter end efter. I forlængelse af dette viser studiets resultater også, at indlæggelsestidspunktet har betydning for længden af fødslens aktive fase, da orificium dilaterer hurtigere, jo senere i fødslen kvinden indlægges. Samtidig er tiden, det tager at progrediere fra en centimeter til den næste, ifølge studiets resultater kortere, jo længere kvinden er i fødslens aktive fase. Sidst, varierer længden af fødslens aktive fase for en førstegangsfødende betydeligt, og det kan tage helt op til 23,3 timer at dilatere fra tre til 10 centimeter uden at det har betydning for det perinatale outcome.

Stimulerer vi for meget?
Zhang et al’s resultater kan ses i overenstemmelse med mange danske jordemødres praksis og vores egne oplevelser: Hvorfor anbefaler mange jordemødre den fødende først at opholde sig i badekarret fra omkring fire til fem centimeters dilatation? Hvorfor skelnes der mellem primær og sekundær inerti? Hvorfor opholder jordemoderen sig mere på fødestuen fra omkring fem til seks centimeters dilatation og ikke før? Hvorfor vil jordemoderen ikke så gerne indlægge den fødende til fødsel, når orificium er tre centimeter, men hellere når orificium er dilateret yderligere? Begynder fødslens aktive fase i virkeligheden senere end hidtil antaget? Er der forskel i progressionen tidligt og sent i den aktive fase? Kunne det tænkes at den store brug af vestimulerende midler i nogle tilfælde er unødvendig og skyldes en misforståelse af den ”normale” progression og varighed (af fødslens aktive fase)? Kunne det endda tænkes, at indsatsen med vestimulerende midler kunne mindskes, hvis de gældende retningslinjer revurderes?

Respekt for individuelle forskelle
Det er svært at drage en endelig konklusion, fordi der fortsat mangler yderligere up-to-date-forskning. Derudover vil fødsler altid være meget individuelle med store variationer i både varighed og progression, hvorfor det er svært, hvis ikke umuligt, at fastsætte normen. Derfor mener vi, at det er vigtigt, at en dansk guideline tager hensyn til at der er (store) individuelle forskelle, og at en individuel tilgang til vurderingen af progressionen i fødslen bør tilstræbes. Endelig er det ikke kun vurderingen af orificiums dilatation, der er afgørende for, om der foreligger progression eller ej. Der er mange andre faktorer, der bør inddrages i enhver vurdering for at sikre en individuel tilgang, for eksempel vurdering af veer, ændringer i kvindens egen opfattelse af og udtryk for smerter, ledende fosterdels stand, rotation og kontakt med nedre segment, bare for at nævne nogle.

Kilder:

  • Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (1999): Dystoci i udvidelsesfasen. Lokaliseret [040510] på http://www.dsog.dk/files/dystoci-aktiv-fase.htm 
  • Friedman, Emanuel A. (1955): Primigravid Labor, A graphicostatistical analysis. Obstetrics and Gynecology. Vol. 6 (6).
  • Henderson, Christine; Macdonald, Sue (2004): Mayes’s Midwifery. A textbook for Midwives. 13. udgave. London, Bailliére Tindall.
  • Zhang, Jun et al. (2010): The Natural History of the Normal First Stage of Labor. Obstetrics & Gynecology. Vol. 115 (4).



Forfatterne er færdige fra jordemoderuddannelsen i Esbjerg juni 2010.

Katharina Jahn (tv.), ansat ved Chelsea& Westminster Hospital, London katharina_jahn@remove-this.hotmail.remove-this.de.

Kathrine Jensen, ansat ved Aalborg Sygehus katryne84@remove-this.gmail.remove-this.com

Amanda Godballe (th.), ansat ved Kingston Hospital, London dols85@remove-this.gmail.remove-this.com