Forebyggende epidural til overvægtige

Forstærkede fødelejer, flere operationsassistenter og tilbud om epiduralkateter. Det er nogle af de nye forholdsregler, den stigende overvægt fører med sig på landets fødeafdelinger.

Gode diætistråd, psykoterapi og særlige motionshold for de godt polstrede gravide er udmærkede og nødvendige tiltag. Men det er ikke nok. På landets fødeafdelinger braser fødelejerne bogstaveligt talt sammen under den massive overvægt, som et stadigt stigende antal fødende kvinder tropper op med.

Derfor er fødselslægerne tvunget til sideløbende med det forebyggende arbejde at finde løsninger på de praktiske og sikkerhedsmæssige problemer, som overvægten fører med sig i fødselssituationen.

Investering i forstærkede føde- og operationslejer er én ting. En anden er, at man flere steder er begyndt at tilbyde alle overvægtige kvinder at få lagt kateter til en epiduralblokade, så snart de træder ind på fødestuen. Så kan man senere vurdere, om den skal anvendes eller ej.

Denne forholdsregel anvendes foreløbig på Skejby Sygehus og Hvidovre Hospital.

De fleste siger ja
- Det er rart at få gjort i starten, mens situationen er stille og rolig. Kommer vi længere hen i fødselsforløbet, kan der godt være mere panik på, og det gør det ekstra vanskeligt at anlægge en epiduralblokade hos en overvægtig kvinde, fordi det simpelthen er svært at ramme rigtigt, forklarer overlæge Per Ovesen, gynækologisk-obstetrisk afdeling på Skejby Sygehus.Ledende overlæge Peter Hornnes fra Hvidovre Hospital understreger, at tilbuddet om at få anlagt epiduralkateter netop er et tilbud.

- Men de fleste overvægtige siger ja, og det betyder, at vi i højere grad kan undgå problemer senere i forløbet, siger han.På Skejby erindrer Per Ovesen ikke nogen fødende, der har sagt nej til kateteret, og det betyder, at antallet af overvægtige fødende, som skal intuberes i forbindelse med akut kejsersnit, er for nedadgående. Hvilket også er en del af formålet.

- Fede mennesker er jo fede overalt, også på halsen, så det kan være overordentligt vanskeligt for anæstesilægerne at intubere, hvis der skulle opstå en kritisk situation, forklarer Per Ovesen.

Derfor er det rutinemæssige anlæg til epiduralblokade klart at foretrække, mener han.

Kræver ekstra assistenter
I tilfælde af kejsersnit kræver de overvægtige også særbehandling på operationsbordet. Dels er det vanskeligere for kirurgen at skære igennem et måske ti centimeter tykt fedtlag på maven, dels er det et problem at holde det ekstra maveskind væk, så lægen kan komme til.

- Vi har et par portører på Skejby, der er blevet rigtig gode til at tape maveskindet op inden operationen, siger Per Ovesen.Men hvis de ikke lige er på vagt, kan det være nødvendigt med en ekstra operationsassistent til simpelthen at holde maveskindet til side, mens kejsersnittet udføres. Denne løsning har de valgt på Hvidovre Hospital.

- Nogle gange kan man godt lave kejsersnit uden assistenter, men ikke når der er tale om en overvægtig. Så er man nødt til at have én til at holde maveskind, siger Peter Hornnes.

Sammensyningen bagefter er den næste udfordring. Den tager også længere tid, og kvinden bløder som regel mere, hvilket er et generelt problem for overvægtige i forbindelse med operationer.

- Vi kan se, at de overvægtige sectiopatienter har flere komplikationer efterfølgende. Infektionsrisikoen er forhøjet, og statistikken viser klart, at jo mere overvægtig man er, jo længere tid er man indlagt efter et kejsersnit, påpeger Per Ovesen.

Som at se i en tåge
Det samme gælder de vaginalt fødende. De overvægtige mødre føder ofte meget store børn, samtidig med at fødselsvejen er forsnævret på grund af fedt. Det er en rigtig dårlig kombination, som udgør en væsentlig risiko for både mor og barn.

- Risikoen er, at barnet kan være for stort til at komme ud, så forekomsten af skulder-dystoci er forhøjet i denne gruppe, forklarer Per Ovesen.

En undersøgelse viser således, at 36 procent af de fastsiddendeskuldre skyldes moderens fedme. Derfor overvejes det i Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik (DSOG), om man bør fastsætte en grænse for, hvor stort fosteret må være, inden man anbefaler kejsersnit. Men som der står i selskabets seneste oplæg til guideline om ”Den overvægtige gravide”:

”Nogle har anbefalet en grænse for elektivt sectio ved forventet fødselsvægt større end 5.000 gram/5.500 gram. Andre har ikke kunnet anbefale dette, hvis der er kvalificeret personale til stedet. Alt i alt må det også nævnes, at fosterskøn på fede gravide — såvel klinisk som ultrasonisk — er behæftet med en større usikkerhed end hos normalvægtige”.

Til dette siger Per Ovesen:

- Ofte kan jordemoderen slet ikke mærke fosteret igennem fedtlagene. Så hun kan hverken sige, hvad der er op eller ned, eller hvor stort fosteret er. Derfor bliver de overvægtige i mange tilfælde sendt til scanning hos os.

Det skaber dog ikke nødvendigvis større klarhed. Tit er det som at se igennem en tåge på scanneren, når den gravide er meget overvægtig. Så det kræver et dygtigt scanningspersonale, og i øvrigt er det jo et ressourcemæssigt problem, hvis alle overvægtige skal scannes, understreger Skejby-overlægen.

Kræver en pædiater
Som det anbefales i DSOG’s guideline-oplæg mener også Per Ovesen, at overvægtige gravide alt i alt bør føde på specialafdeling, hvor beredskabet både tæller pædiatere og anæstesilæger. Muligvis bør pædiateren endda pr. automatik være til stede ved fødslen, nævner han.

- Vi har ikke indført det her på Skejby, men vi kalder oftere en pædiater, når BMI-tallet er højt, fordi vi allerede dermed er et trin oppe ad risikostigen, og fordi vi ved, at børnene af de overvægtige mødre ofte lider af hypoglykæmi ved fødslen, siger Per Ovesen, der frem for alt ønsker flere videnskabelige undersøgelser på området foruden flere ressourcer til at håndtere de særlige problemstillinger, der opstår.

BMI og graviditet

Overvægt er som så meget andet skævt fordelt. Selv i et lille land som Danmark viser Statistikken store geografiske udsving i befolkningens vægt.

Nordjyderne kommer ind på en førsteplads med næsten 40 procent af de gravide med en BMI over 25.

I den anden ende ligger Region Hovedstaden, hvor hver fjerde er overvægtig.

Region Hovedstaden er den region, der kan udvise det største udsving inden for sine grænser. Således vejer kun 12,9 procent af de gravide i Dragør kommune for meget, mens tallet er 42 procent for de gravide, der bor i Brøndby kommune.