Baggrund
Formålet med suturering af bristninger og episiotomi efter vaginale fødsler er at støtte en primær opheling ved samling af de overfladiske anatomiske strukturer i bækkenbunden. I henhold til international nomenklatur opdeles perineale rupturer i fire grader (se faktaboks) afhængigt af omfang og de involverede muskler (2).
Jordemødre i Danmark er autoriserede til at sy bristninger i labia, i vagina og perineale rupturer grad 1 og 2 samt episiotomi. Syning af komplekse bristninger og læsioner omkring sphincter ani udføres i dag af vagthavende speciallæge.
I Danmark behandles op mod 70% af alle førstegangsfødende efter vaginale fødsler med sutur i labia eller perinæum. Blandt flergangsfødende er bristningerne som regel mindre, og færre har behov for suturering4.
Forskellige suturmaterialer og suturteknikker har de senere år været genstand for intensiv forskning. Herfra ved vi blandt andet, at sting gennem den perineale hud leder til unødige smerter under ophelingen og i arvævet post partum – antageligt beroende på øget irritabilitet af nerveender og nedsat elasticitet i arvævet. Derfor anbefales i dag suturteknikker, hvor der ikke syes direkte i den perineale hud5;6. Ligeledes er det vist, at en konsekvent fortløbende teknik medfører mindre smerte og mindre behov for fjernelse af suturmateriale i dagene efter fødslen end en suturteknik med knuder7;8. En væsentlig grund til at knuderne gjorde mere ondt, antages at være afslutning af suturen med sting igennem huden i de hidtil publicerede studier.
En undersøgelse fra 2003 af jordemødres praksis viste, at 67% anvendte en blandet suturteknik med en kombination af knuder og fortløbende suturer, og at valg af teknik som regel afhang af deres kirurgiske træning som studerende kombineret med erfaringer fra klinisk arbejde9.
Ud fra såvel teoretiske som praktiske argumenter kan der tales både for og imod forskellige suturteknikker, og det er kun hos ganske få, hvor effekten er undersøgt videnskabeligt. Vi satte os for at sammenligne to standardiserede metoder: Den på verdensplan bedst dokumenterede behandling (den konsekvent fortløbende sutur) og en ny metode bestående af inverterede enkeltknuder til genopbygning af perinæum (se side 16).
Ved begge teknikker blev det defineret, hvorledes der skulle sutureres i vagina, perineal muskulatur samt det subcutane væv. Der måtte ikke sættes suturer i perinealhuden.
Formål med forsøget
At sammenligne en konsekvent fortløbende suturteknik med inverterede knuder ved behandling af perineale bristninger grad 2 samt episiotomi.
Generelt ved suturering
Ved syning af perineale bristninger grad 2 samt episiotomi afhænger antallet af sting og valg af nålens størrelse af bristningens omfang.
I vagina sutureres med fortløbende og ulåste sting til hymnalranden. Der er ikke evidens for, hvor langt nålen skal placeres nær/under vaginalbristningens bund, men erfarne kirurger fraråder, at vi suturerer under bristningens bund, idet store veneplekser kan perforeres med efterfølgende hæmatomdannelse. Der er desuden risiko for at komme til at sy vaginalrøret fast til den underliggende rectovaginale fascie, hvis man stikker under bristningens bund i vagina.
Det er vigtigt for opbygningen af substans i perinæum, at operatøren er opmærksom på, at musklerne ved overrivning under fødslen trækker sig tilbage i det omkringliggende væv. Brug af en Allis tang eller pincet til identifikation af de anatomiske strukturer anbefales derfor. Et eller to sting i m. bulbocavernosus kan genskabe symmetrien ved introitus. Herefter identificeres og syes m. transversus perinei superficialis.
Det subcutane væv under hudniveau samles som afslutning på suturen for at støtte de dybere suturer i muskelvævet og for at approksimere sårkanterne. Det er vigtigt at få meget subcutant væv med ved hvert indstik for at undgå efterfølgende suturskred. Sårfladen fremstår et par mm. åben uden suturer i perineal-huden. Da området omkring genitalia er godt vaskulariseret, og infektionsrisikoen er minimal, har dette ingen negativ betydning for ophelingsprocessen.
Forsøgets design
Suturprojektet blev gennemført som et dobbeltblindet randomiseret (se faktaboks) forsøg ved Århus Universitetshospital, Skejby, i perioden 2004-2005.
Randomiseringen blev foretaget ved hjælp af en tryk-knap telefon, hvor kvindens personnummer blev indtastet i et computerprogram. Deltagerne i forsøget fik at vide, at de blev syet med ”en god teknik og færrest mulige sting” og var således ikke informeret om, hvorvidt de blev syet med en fortløbende sutur eller inverterede knuder. Forskningsjordemoderen, der undersøgte kvinden efter fødslen, fik ikke information om, hvilken suturteknik, der var blevet anvendt. Derved var forsøget dobbeltblindet.
Forskningsprotokol og standardiserede interviewguides for den jordemoderfaglige opfølgning og vurdering af sårheling efter fødslen findes på forsøgets hjemmeside: www.suturprojekt.dk . Forsøget blev anmeldt til Videnskabsetisk Komite, til Datatilsynet samt til www.clinicaltrials.gov, der er en international database over kliniske forsøg. For at vi selv var bedst muligt klædt på til at lede et forskningsprojekt af denne størrelse, nedsatte vi en faglig styregruppe bestående af afdelingens ansvarlige overlæge, den specialeansvarlige overlæge, chefjordemoderen samt lederen af den perinatale forskningsenhed.
Jordemødre ved fødeafdelingen blev ved personalemøder og individuel træning orienteret om forsøget, og fik lejlighed til at træne de to standardiserede suturteknikker på hands-on-workshops.
Analysen af data foregik efter intention-totreat princippet (se faktaboks).
Afrapportering af forsøgets primære resultater følger CONCSOR T reglerne for beskrivelser af kontrollerede randomiserede kliniske forsøg10.
En styrkeberegning (se faktaboks) forud for forsøget viste, at der skulle indgå mindst 366 deltagere for, at det kunne vise en signifikant forskel på smerter 1 døgn og 10 døgn post partum. Engelske forsøg med den fortløbende suturteknik har vist, at 65% af kvinderne oplevede smerter i perinæum i dagene efter fødslen, og 25% rapporterer smerter 10 dage efter fødslen. Vi antog, at en 15% absolut reduktion eller øgning af smerteoplevelsen var klinisk meningsfuld. Med et signifikansniveau (alfa) på 5% og en styrke (beta) på 80% var det nødvendige deltagerantal beregnet til 183 kvinder i hver gruppe. Med et forventet frafald i follow-up på 10% planlagde vi, at der skulle indgå i alt 200 kvinder i hver gruppe.
Populationen
Alle førstegangsfødende med forventet vaginal fødsel i 2004 og 2005 blev orienteret om forsøget i jordemoderkonsultationen under graviditeten. Kvindens endelige samtykke til deltagelse blev indhentet, såfremt der ved fødslen blev diagnosticeret en perineal bristning grad 2, eller der var foretaget episiotomi.
Forsøget inkluderede raske førstegangsfødende med vaginal fødsel af et barn i hovedstilling til termin. Deltagerne skulle kunne tale og forstå dansk i skrift og tale. Eksklusionskriterierne var sygdom hos moder eller barn, blødning over 500 ml., hård cup eller tang anvendt til forløsning samt bristninger, som involverede den anale sphincter.
Effektmål
Det primære effektmål i forsøget var smerter i perinæum 10 døgn post partum. Andre væsentlige effektmål var såropheling vurderet 24-48 timer samt 10 døgn post partum, behov for fjernelse af sutur, behov for resutur, smerter ved samleje seks måneder post partum samt kvindens tilfredshed med behandlingen.
Indsamling af data
Det var fødejordemoderen, der udførte sutureringen og efterfølgende gav besked til forskningsjordemødrene om, at kvinden var kommet med i projektet.
Interviews med alle deltagere blev foretaget 24-48 timer og 10 døgn efter fødslen af en forskningsjordemoder. Smerter blev evalueret ved hjælp af en Visuel Analog Skala (VAS -skala), hvor 0 er værdien for ”ingen smerte” og 10 er værdien for ”værst tænkelig smerte”10. Smerte blev også vurderet med kvalitative udtryk på McGill Smerte Skalaen 11,12. Ophelingen af bristningen blev ved inspektion vurderet med REEDA skalaen, hvor parametre såsom rødme, ødem, vævsvæske, infektionstegn og sårheling bedømmes13. Desuden blev det vurderet, om sårfladen ved syningen var mere eller mindre end 0,5 cm. åbenstående, og der blev taget digitale fotos som dokumentation af ophelingen. Et telefonisk interview seks måneder efter fødslen afdækkede mulige problemer i form af smerter ved samliv, behov for resuturering og samlet tilfredshed med behandlingen.
Resultater
400 kvinder blev randomiseret til forsøget, fem trak herefter deres samtykke tilbage. Der var således 395 førstegangsfødende kvinder med i forsøget, og follow-up raten ved de tre undersøgelser efter fødslen var over 98%. 198 deltagere blev randomiseret til sutur med fortløbende teknik, og 197 blev randomiseret til sutur med inverterede knuder.
De to grupper var sammenlignelige med hensyn til helbredsforhold, fødslens forløb, socio-økonomiske faktorer etc. (tabel 1). Jordemødrene, som var ansvarlige for syningerne i begge grupper, var også sammenlignelige i forhold til anciennitet, foretrukne suturteknik og compliance til den tildelte suturteknik (tabel 2).
Der kunne ikke konstateres nogen forskel i smerter efter fødslen mellem de to behandlinger i de prædefinerede effektmål omkring smerter i ophelingsperioden (tabel 3).
Der var ingen forskel i opheling af såret, patienttilfredshed, smerter ved samliv eller behov for resuturering evalueret seks måneder efter fødslen (tabel 4).
Eneste signifikante forskelle blev fundet ved tids- og materialeforbrug. Den fortløbende suturteknik var hurtigere at udføre (15 min. vs. 17 min, p=0.03) og forbrugte mindre suturmateriale (1 vs. 2 pakker, p<0.01).
Konklusion
Der var ingen forskel på de to undersøgte suturteknikker målt i forhold til smerter og opheling af sårområdet i puerperiet. Ved syning af perineale rupturer grad 2 og episiotomi kan man derfor vælge enten den fortløbende suturteknik eller inverterede knuder. Resultaterne bidrager dermed til, at den enkelte jordemoder eller fødselslæge kan vælge den suturteknik af de to, som passer bedst til bristningens karakter og operatørens håndelag.
Ud fra et sundhedsøkonomisk perspektiv er den fortløbende teknik mere omkostningseffektiv, idet der anvendes mindre tid og mindre materiale ved at udføre denne behandling.
Perspektiver for forskning
Der er fortsat mange ubesvarede spørgsmål og oplagte forskningsfelter indenfor emnet ”suturering af perineale bristninger og episiotomi ved vaginale fødsler”. Forskning i optimering af smertelindring omkring tidspunkter, hvor jordemødre diagnosticerer og behandler bristninger efter fødslen, er meget væsentlig. Langt flere kvinder end vi forventer, oplever smerter og ubehag ved suturering.
Smertelindring med akupunktur i øret har gennem de seneste år vundet udbredelse på danske fødeafdelinger, og effekten af akupunktur er i årene 2006 og 2007 blevet testet i endnu et jordemoderfagligt forsøg, denne gang ved Sygehus Sønderjylland. Resultaterne fra dette forsøg præsenteres ved Jordemødrenes Verdenskongres i Glasgow i juni måned 2008.
I foråret 2008 gennemføres en 3-års opfølgning med deltagerne fra Suturprojektet for at afdække, om eventuelle komplikationer efter syning har relation til, hvorvidt det var en spontan bristning, eller om der blev foretaget en episiotomi.
Dette forsøg anvender en naturvidenskabelig, kvantitativ tilgang til forståelsen af problemer efter syning i området ved genitalia. En kvalitativ tilgang i andre forskningsprojekter kan bidrage til at øge vores faglige og menneskelige indsigt i kvinders oplevelser og konkrete erfaringer med syning og opheling efter vaginale fødsler samt reproduktiv sundhed i et bredere perspektiv.
En del jordemødre og jordemoderstuderende har udtrykt tvivl om egne faglige kompetencer og efterlyser formaliseret træning i syning efter fødsler. Disse kurser kan varetages i de regionale færdighedslaboratorier eller på de enkelte fødesteder, men vi mangler fortsat evidens for, hvilke læringsprincipper som er mest effektive. Kan e-læring have en rolle i fremtidens kurser om syning efter fødsler eller skal vi fokusere på hands-ontræning? Skal vi udvikle individualiserede kursustilbud eller lade alt personale deltage i samme type træning? Forhåbentlig kan nogle af disse overvejelser omkring læring af kliniske færdigheder belyses i fremtidige samarbejder mellem CVU ́erne og de nye regionale færdighedslaboratorier.
Perspektiver for praksis
Suturprojektet viste, at fødende kvinder gerne vil have tilset ophelingen med syninger i perinæum efter vaginale fødsler. Kvinderne føler ofte, at bristningen er meget større end den faktisk er, og mange er nervøse for selv at se på ophelingen. En nem, billig og effektiv sundhedspædagogisk hjælp kan være at vise kvinden bristningen i et spejl og forklare, hvor der er syet. Det kan også være en god ide, om de enkelte fødeafdelinger udleverer skriftlig information om opheling og evt. tilbyder en jordemoderfaglig opfølgning ved komplicerede syninger eller sub-optimale ophelinger.
Et ukompliceret ophelingsforløb efter spontane bristninger er afsluttet efter ca. to uger. Efter episiotomier kan helingsfasen vare op til en måned. Nogle kvinder heler imidlertid langsommere og laver ømt arvæv, og for dem er det en fordel at kunne henvende sig til en fagperson med særlig viden omkring perineale problemer.
Effektiv smertelindring under suturering er en uløst problemstilling. På den baggrund vil vi gerne opfordre kolleger til i stigende omfang at anvende en kombinationsterapi med forskellige typer bedøvelse. Eksempelvis kan lidocain gel påføres i sårområdet efter barnets fødsel, mens man venter på placenta. Derved er kvinden overfladisk smertelindret, når jordemoderen efter fødslen skal inspicere, diagnosticere og evt. anlægge infiltrationsanalgesi.
Endvidere bør vi som faggruppe fokusere på behovet for smertelindring post partum. Et isbind kan mindske ødem og virke lokalt smertelindrende umiddelbart efter fødslen, og et gram paracetamol pn. kan mildne ubehag i ophelingsfasen. Enkelte gange bør stærkere analgetika tilbydes, og en effektiv behandling af smerter efter syning af store bristninger og særligt episiotomi bør overvejes i lokale guidelines.
Taksigelser
Vi vil gerne takke de fødende kvinder og vores kolleger på Århus Universitetshospital, som deltog i dette forsøg. Mange fonde har bidraget til forsøget gennemførsel, og disse er anført på suturprojektets hjemmeside. Særligt tak til Jordemoderforeningens forskningspulje og arbejdsgivere fra Århus Universitetshospital og Sygehus Sønderjylland, som har bidraget med tjenestefri og løn til udførelsen af dette kliniske forsøg.