Fagligt indstik: Mødet mellem jordemoderen og kvinden i latensfasen

Mange gravide henvender sig tidligt i fødslen med forventning om at blive indlagt. Med indlæggelse allerede i latensfasen er der øget risiko for forekomst af indgreb og komplikationer. Jordemødre er juridisk forpligtede til både at arbejde sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende. Hvis indlæggelse på fødegangen i latensfasen medfører øget forekomst af indgreb og komplikationer, lever vi så op til denne målsætning?
Tre studerende har i deres bachelorprojekt undersøgt spørgsmålet.

Vi har som studerende og færdiguddannede taget imod kvinder på fødegangen, der angiver, at de har været i fødsel i flere døgn og har brug for hjælp. I den forbindelse har vi oplevet, at hvis kvinden konstateres at være i latensfasen*, da præges stemningen i rummet af parrets dybfølte ønske om, at vi må gøre noget. Dette noget har vi oplevet som et behov fra kvinderne for omsorg og anerkendelse, og ofte udtrykker de ønske om at blive i afdelingen.

Vi fandt dette interessant i forhold til anbefalingen fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, DSOG, som angiver, at kvinder ikke bør indlægges på fødegangen, før de er i den aktive fase af fødslen (2).

Studier peger på, at mange kvinder ønsker indlæggelse i latensfasen (3) og for at indlæggelse på fødegangen i denne fase medfører øget forekomst af indgreb og komplikationer (4,5,6). Vi er som jordemødre, i kraft af Sundhedsloven, juridisk forpligtet til både at arbejde sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende (7).

Hvis indlæggelse på fødegangen i latensfasen medfører øget forekomst af indgreb og komplikationer, sygdomsforebygger vi da, hvis vi indlægger kvinder, før de er i aktiv fødsel?

Et studie (8) viser desuden, at kvinder i latensfasen beskriver mødet med jordemoderen med følelser så som sårbarhed, forlegenhed og skuffelse, idet de har en oplevelse af, at der primært fokuseres på objektive værdier. På baggrund af divergensen mellem kvindernes ønsker, deres oplevelser og den obstetriske evidens, fandt vi det interessant at undersøge, hvilke handlemuligheder vi har for at balancere dette.

Utryghed og oxytocinsekretion
En svensk undersøgelse af kvinders oplevelse af latensfasen viste, at kvinderne følte sig utrygge i denne fase og havde behov for ansvarsfralæggelse gennem indlæggelse (3). Med DSOG’s anbefaling (2) in mente bør kvinderne sendes hjem fra fødegangen, hvis de ikke er i aktiv fødsel. Hvis kvinderne blot hjemsendes, eller via telefonen overtales til at blive hjemme, fordi de ud fra en obstetrisk vurdering ikke er i aktiv fødsel, hvordan påvirkes resten af fødselsforløbet da af kvindernes eventuelle utryghed?

Vi ved, at utryghed har en negativ indvirkning på oxytocinsekretionen, idet adrenalin, som bl.a. udskilles i utrygge situationer, medfører en negativ feedback herpå. Det giver en mindsket sekretion eller total blokering af oxytocin, hvilket kan medføre øget risiko for interventioner såsom vestimulation, vacuumekstraktion og sectio (9).

Hvis kvinder i latensfasen – mod deres ønske – ikke indlægges, kan det resultere i utryghed, som tilsyneladende kan medføre indgreb og komplikationer. Samtidig medfører indlæggelse på fødegangen i latensfasen en øget forekomst af indgreb og komplikationer. Hvad stiller vi op over for denne problemstilling i vores bestræbelser på både at sundhedsfremme og sygdomsforebygge?

Biomedicinsk tilgang til omsorg
Gennem vores analyse af det svenske studie af Carlsson et al (3) fandt vi, at det ikke var indlæggelsen i sig selv, men derimod den jordemoderfaglige omsorg, som var af afgørende betydning for kvindernes oplevelse af latensfasen. Et norsk studie af Eri et al (8) viste, at jordemødrenes tilgang til omsorgen for kvinderne overvejende lå indenfor et biomedicinsk paradigme, hvor deres primære fokus var på objektive værdier såsom collums længde og konsistens, orificiums dilatation samt veernes varighed og interval. Eri et al beskriver et holistisk paradigme, som ud over det obstetriske også rummer det emotionelle, sociale, spirituelle og moralske.

Vi forestiller os, at den jordemoderfaglige omsorg i latensfasen indenfor et holistisk paradigme ville opleves mere positiv af kvinderne, og at de dermed ville føle, at der både var fokus på deres fysiske og psykiske oplevelser, hvilket stemmer bedre overens med vores opfattelse af jordemoderfaglig omsorg.

Kvindernes og jordemødrenes fokus i latensfasen er tydeligvis præget af forskellige opfattelser af, hvad der er vigtigt, og det resulterer i, at kvinderne får en negativ oplevelse af mødet med jordemoderen:

They, of all people, should know how that can influence [the experience]. But of course, I know it wasn’t that regular, but it was my first time and it progressed quickly. They have a plan that says slowly, and stay at home. But that is wrong, because when there is no set recipe, they can’t give any advice on that matter (8).

Kvindernes gengivelse af deres møde med jordemødre var tankevækkende. Hvis kvinder i latensfasen mødes med en biomedicinsk tilgang til omsorgen, finder vi det naturligt, at kvinderne beskriver mødet med os med negative følelser.

I vores opgave ’Den skjulte fase: Mødet mellem jordemoderen og kvinden i latensfasen’ fokuserede vi derfor på, hvilke handlemuligheder vi har for at skabe trygge forløb for kvinder i latensfasen, uanset om det betyder indlæggelse eller hjemsendelse.

Følgende overvejelse til jordemoderfaglig omsorg for kvinder i latensfasen fandt vi genkendelig:

If she really wants to come in, I won’t turn her away, but I tell her she can come in and we can examine her. Then we can decide. But if it’s early in labour, it’s really best for her to be at home. If they’re on the ward for a few hours, they often discover that for themselves (10).

Vi finder, at det er god praksis, at jordemoderen ikke træffer beslutning om, hvorvidt kvinden skal indlægges eller ej, før hun har kendskab til det eksploratoriske forhold, men at det eksploratoriske fund ikke kan stå alene som baggrund for be slutningen om, hvorvidt kvinden skal indlægges. Samtidig skal jordemoderen handle ud fra viden om, at tidlig indlæggelse til fødsel risikerer at medføre flere indgreb. Dette er formentlig en afspejling af den biomedicinske tilgang til omsorgen i latensfasen. I det velmenende fokus på at minimere indgreb og komplikationer ved at undlade at indlægge kvinder i latensfasen, tyder det på, at vi har glemt kvindernes perspektiv. Hvis kvinderne opfatter vores omsorg anderledes end hensigten er og med utryghed til følge, finder vi det relevant at undersøge, hvad vi kan gøre anderledes.

Mulig løsning på dilemmaet
Med udgangspunkt i teolog Peter Kemps ’Principper for omsorg’ (11) fandt vi, at en mulig løsning på dilemmaet er, at vi giver os bedre tid til at tale med kvinderne med henblik på at få kendskab til deres reelle behov og dermed yde en omsorg, som er tilpasset den enkelte kvinde. Det lyder jo som det, vi gør til daglig, men vores velmenende omsorg med fokus på de objektive værdier bliver ofte opfattet negativt af kvinderne. Vi møder dem ikke, hvor de er.

It meant a lot to me to feel welcomed in that phase, I was very sensitive, and didn’t know what was lying ahead of me. But I didn’t feel well received. I felt that she didn’t believe me. It was really important for me to feel believed because it was my body, and I was the one who experienced it. That was the bad thing about it. But when she realised that I really had contractions, she was fantastic (8).

Kvindernes primære fokus er ikke på collum eller orificium, men på hvordan de har det i deres krop og på at blive anerkendt for det, de tænker og føler (8). Vores opgave i mødet med kvinder i latensfasen er, med udgangspunkt i Kemp, at vi bør give os tid til at tale med den enkelte kvinde om, hvad hun oplever i sin krop, og hvad hun har brug for (11). Vi skal naturligvis fortsat have et vist fokus på objektive værdier. Det bør bare ikke være det styrende for omsorgen, når kvinden skal være i centrum.

Kan oxytocin være nøglen til mysteriet?
Når en mindsket sekretion af oxytocin er associeret med øget brug af vestimulation samt øget forekomst af vacuum ekstraktion og sectio (9), bør jordemoderen bidrage til at øge kvindens fysiologiske oxytocinsekretion med det formål at undgå disse uhensigtsmæssige konsekvenser for fødselsforløbet. I bogen ’Creating birth space to enable undistiurbed birth’ (9) foreslås flere handlinger, som jordemoderen kan benytte sig af for at stimulere oxytocinsekretionen såsom berøring på skuldre og arme, rolig stemmeføring, øjenkontakt, respekt samt en ægte interesse og omsorg for kvindens velbefindende. Med disse simple midler kan vi medvirke til at øge kvindernes følelse af tryghed og dermed fastholde kvinderne i det hensigtsmæssige stressrespons ”calm and connection”**, hvori oxytocinsekretionen er optimal. Dermed kan risikoen for obstetriske interventioner muligvis mindskes.

Begreber som ’respekt’, ’ægte interesse’ og ’omsorg’ går igen fra Kemps ”Principper for omsorg”. Måske er en kombination af fokus på oxytocinsekretionen samt mere tid til at tale med kvinderne om deres tanker, følelser og fysiske fornemmelser en del af løsningen på at øge kvindernes følelse af tryghed i latensfasen samtidig med, at vi muligvis kan nedsætte risikoen for interventioner i fødselsforløbet.

En sovepude
Vi kan ikke konkludere, at en anerkendende omsorg samt fokus på oxytocinsekretionen kan medvirke til at minimere risikoen for interventioner og komplikationer som følge af indlæggelse i latensfasen. Dette vil kræve yderligere forskning. Dog mener vi, at jordemoderen ved at fokusere mere på at få kendskab til kvindernes tanker, følelser og fornemmelser gennem samtale og ved at fokusere på at øge eller i hvert fald ikke hæmme oxytocinsekretionen, i højere grad bliver i stand til at balancere kvindernes ønsker og behov i latensfasen med den obstetriske evidens.

Gennem vores bacheloropgave har vi fundet ud af, at den måde, hvorpå vi møder kvinderne i latensfasen, ikke altid er tryghedsskabende. Vi har desuden fået et mere nuanceret billede af den jordemoderfaglige omsorg, vi i fremtiden vil yde for kvinderne med henblik på at bidrage til en øget følelse af tryghed i latensfasen, da dette er af stor betydning for den samlede fødselsoplevelse (12).

Tryghed i latensfasen vil formentlig medføre, at kvinden i det efterfølgende fødselsforløb ikke har en forøget risiko for indgreb og komplikationer, uanset om kvinderne indlægges eller ej.

Er den naturvidenskabelige evidens vedrørende latensfasen blevet en sovepude i vores møde med kvinderne med utryghed til følge? Vi vil gerne opfordre til debat, så vi i fællesskab kan hjælpe hinanden til at møde kvinder i latensfasen på en måde, som ikke øger risikoen for indgreb og komplikationer og samtidig bidrager til at skabe tryghed for kvinder i latensfasen.

Kilder:
1) Betina B. W. Hansen, Jeanette Villum Andersen, Maja Guldbæk Arentsen. ’Den skjulte fase: Mødet mellem jordemoderen og kvinden i latensfasen” Et bachelorprojekt i jordemoderkundskab januar 2012. Kan hentes på http://www.jordemoderforeningen.dk/?id=1499.
2) Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG). Dystoci. [Internet]. Sandbjerg; 1999 [cited 2011 nov 11] Available from: www.dsog.dk/files/dystoci-aktiv-fase.htm.
3) Carlsson I, Hallberg L, Pettersson K. Swedish women’s experiences of seeking care and being admitted during the latent phase of labour: A grounded theory study. Midwifery. 2007;25(2):172-80.
4) Rahnama P, Ziaei S, Faghihzadeh S: Impact of early admission in labor on method of delivery. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006
5) Jackson DJ, Lang JM, Ecker J, Swartz WH, Heeren T: Impact of collaborative management and early admission in labor on method of delivery. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003
6) Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, Mercer BM. Outcomes of women presenting in active versus latent phase of spontaneous labor. Obstet Gynecol. 2005
7) Bekendtgørelse af Sundhedsloven, LBK nr. 913 af 13/07/2010. Kapitel 1, §1.
8) Eri TS, Blystad A, Gjengedal E, Blaaka G. Negotiating credibility: First-time mothers’ experiences of contact with the labour ward before hospitalisation. Midwifery. 2008;26(6):25- 30.
9) Foureur M. Creating birth space to enable undistirbed birth. I: Fahy K, Foureur M, Hastie C, editor. Birth Territory and Midwifery Guardianship. Philadelphia: Butter-worth Heinemann; 2008. p. 57-77.
10) Eri, T.S., et al., ‘Stay home for as long as possible’: Midwives’ priorities and strategies in communicating with firsttime mothers in early labour. Midwifery (2011), doi:10.1016/j. midw.2011.01.006
11) Kemp P. Principper for omsorg. I:Bjerrum M, Christiansen KL, editor. Filosofi – Etik – Videnskabsteori. Kbh.: Akademisk forlag; 2001. p. 174-89.
12) Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for svangreomsorgen. Kbh.: Komiteen for Sundhedsoplysning; 2009. Kapitel 13.

*Definition af latensfasen
Uregelmæssig veaktivitet og/eller et orificium på mindre end 3 cm. (1).
Latensfasen er her defineret arbitrært ud fra definitionen af aktiv fødsel (1). 

**Psyke og biologisk respons
Fight-or-flight mekanismen er karakteriseret ved en følelse af angst og frygt, som medfører sekretion af katekolaminer, såsom adrenalin og noradrenalin. Adrenalin medfører en mindsket sekretion af oxytocin, hvorfor fight-or-flight responset ikke er hensigtsmæssigt for fødselsprocessen.
Modsætningen hertil er ”calm and connection”, som er et typisk kvindeligt respons på stress og karakteriseret med mental ro, opmærksomhed og åbenhed overfor kommunikation og interaktion. I denne form for stressrespons øges sekretionen af oxytocin og er derfor mest hensigtsmæssigt for fødselsprocessen (5).