Fagligt indstik: Kendt jordemoder - organisation, trivsel og resultater

Resumé: Kommende forældre sætter pris på at kende den jordemoder, der skal være med til fødslen. Og mange jordemødre er glade for at arbejde i en kendt jordemoderordning. Et godt arbejdsmiljø og et godt udkomme afhænger dog også af de rammer, som ordningerne fungerer i. I et ph.d.-projekt har jordemoder Ingrid Jepsen undersøgt jordemødres og forældres oplevelse af at være med i kendt jordemoderordning. Studierne om jordemødres oplevelse (1), jordemødres udbrændthed (2) og kvindernes/ parrenes oplevelse (3) viste alle positive resultater til fordel for kendt jordemoderordning, mens studiet, der undersøgte indgreb og komplikationer (4), fandt nogle uventet negative resultater. I artiklen på de kommende sider fremlægger Ingrid Jepsen nogle af resultaterne fra ph.d.-projektets fire studier. Der findes korte referater af de fire studier på disse sider. Ingrid Jepsen diskuterer desuden mulige årsager til fundene samt perspektiverer resultaterne.

Danmark er et lille land i forhold til at eksperimentere med nye omsorgsmodeller. Alligevel har vi flere lokale udgaver af kendt jordemoderordninger, hvor sammensætningen/fordelingen af gravide kvinder er planlagt lokalt. Derfor er det svært at lave landsdækkende forskning, og vi er ofte nødt til at trække på forskning fra udlandet. Overordnet set er svangreomsorgen organiseret meget forskelligt rundt om i verden, og derfor er det ofte kun dele af udenlandske modeller og forskningsresultater, der kan overføres direkte.

Dette er ikke i sig selv et problem, men det stiller store krav til professionel ledelse af ændringer, idet det er vigtigt, at det allerede fra start planlægges, hvordan og på hvilke parametre nye omsorgsmodeller eller indsatser skal evalueres. Ligeledes vil et nationalt samarbejde, hvor vi tilstræber at planlægge indsatserne overordnet ens, gøre det muligt at samarbejde om vigtig forskning. Jordemødre med relevant videreuddannelse kunne med fordel indgå i arbejdet med at udvikle, implementere og evaluere.

Studiet ser på KJO i Region Nordjylland 
“Tror du, der er nogen, der vil være med til at evaluere kendt jordemoder-ordning?” Spørgsmålet blev starten på mit ph.d.-studie om, hvordan kendt jordemoderordning (KJO) i Region Nordjylland opleves af jordemødre og kvinder/par og om ordningerne gør en forskel i forhold til eksempelvis indgreb og komplikationer.

Ph.d.-studiet har gennem spørgeskemaundersøgelse, observation og interview samt et registerbaseret kohortestudie set på brugernes oplevelse af at være i kendt jordemoderordning, jordemødrenes oplevelse og tilfredshed samt udkomme ved fødslerne.

Positive fund 
I studie 4 fandt vi, at kvinderne i kendt jordmoderordning fødte lidt hurtigere, idet fødsler med varighed på under 10 timer var oftere forekommende i kendt jordemoderordning (justeret OR 1.26; 95% CI 1.13–1.42). Derudover fandt vi, at der var flere kvinder uden bristninger efter fødslen i kendt jordemoderordning (justeret OR 1.17; 95% CI 1.06–1.29) (4).

Uventede negative fund 
I studie 4 fandt vi overraskende nogle få negative resultater i kendt jordemoderordning. Der blev anvendt mere medicinsk vestimulation og Apgar score var dårligere i kendt jordemoderordningerne sammenlignet med konventionel omsorg (4). Det er vigtigt her at fremhæve, at alle resultater – det vil sige både i kendt jordemoderordning og i konventionel ordning – er bedre end resultaterne fra både konventionel omsorg og kendt jordemoderordninger i udlandet (4). Dette tyder på en særdeles god svangreomsorg i Danmark, men disse fund viser, at vi altid skal monitorere og kvalitetssikre nye tiltag, der implementeres. De negative fund i studie 4 var (4):

  • signifikant flere syntocinon-drop med en justeret OR på 1,2 95%CI (1,06-1,35)
  • flere med Apgar score<=7 i 5. minut med en justeret OR 1,57 95%CI (1.11- 2,23)
  • flere akutte kejsersnit med en justeret OR 1,17 95% CI (1,03-1,34) i kendt jordemoderordning sammenlignet med konventionel omsorg.

Fundene er statistisk signifikante, men der er ikke tale om store forskelle. Når vi i analysen tog højde for den geografiske placering af kendt jordemoderordningerne i Nordjylland, var der i gruppen af kvinder med samme geografiske afstand en lignende øget kejsersnitsfrekvens, hvilket betyder, at denne sammenhæng formentlig kan forklares ved afstand til fødestedet (4). Fundet af flere syntocinondrop og lavere Apgar score forblev uændret, også selvom vi tog højde for afstand. Dette gav derfor anledning til overvejelser over, hvad der kunne forklare disse fund.

Studie 4 fandt ingen signifikant forskel på elektivt kejsersnit, præterm fødsel, igangsættelse, orificiums dilatation ved ankomst, hindesprængning, epiduralblokade, instrumentel forløsning, navlesnors-pH, overflytning til børneafdeling eller ambulant fødsel (4)

Forskningsresultaternes betydning for praksis 
Organiseringen af kendt jordemoderordningen i Region Nordjylland blev ændret blandt andet med inspiration fra de fundne resultater: Jordemødre i ordningen arbejder 3-4 dage i træk mod før 7 dage, ordningerne består i dag oftest af tre fremfor af to jordemødre og opkaldstiden er blevet skærpet. Tidligere skulle jordemoderen mange gange selv vurdere, hvornår hun skulle gå hjem. I dag skal jordemoderen efter 12 timer i uafbrudt kald sammen med en leder eller kollega overveje, om hun skal hjem. Efter 16 timers arbejde, skal jordemoderen forvente at gå hjem.

Formålet med ændringerne er organisatorisk at forbedre forholdene i kendt jordemoderordning, idet disse forhold har stor indflydelse på arbejdsvilkår og arbejdsudførelse. For eksempel viser en undersøgelse, at den subjektive årvågenhed falder drastisk efter 12 timers vågenhed (5), hvilket kan have betydning for beslutningstagen på fødegangen. Derudover er der i dag stigende fokus på og viden om, at skiftende arbejdstider kan medføre søvnproblemer og endog socialt jetlag (6). Socialt jetlag har både fysiske og psykiske konsekvenser (7). De psykiske konsekvenser viser sig ved, at koncentrationsevnen falder, og det opleves som at gå rundt i en “mental tåge”, hvilket kan påvirke arbejdsudførelsen (8). En kendt jordemoderordning med syv dage på kald, hvor det alene er jordemoderen og hendes forpligtigelse overfor de fødende, der afgør, hvornår hun kan være nødt til at forlade en fødsel, kan medføre uhensigtsmæssigt lange og uoverskuelige kald. Derfor kan en organisatorisk ændring, hvor en leder eller en kollega er med til at vurdere, om jordemoderen skal gå hjem, være hensigtsmæssig. Både af hensyn til jordemoderen, men også af hensyn til kvinden.

Problemer ved at sammenligne 
I gennemgang af forskningslitteraturen fandt vi, at flere internationale randomiserede kontrollerede undersøgelser (9-11) og et Cochrane review: “Midwifeled continuity of care models” (12) viser, at udkommet af “midwife-led” models er bedre eller det samme som i konventionel omsorg.

Selve organiseringen af kendt jordemoderordning varierer meget. I Australien (7,8) varetager en fuldtidsjordemoder 35-45 kvinder årligt. Jordemoderen varetager graviditetsundersøgelser, selve fødslen samt seks ugers “sundhedsplejerske- arbejde” i barselperioden. I kendt jordemoderordningen i Nordjylland varetog jordemødrene cirka 60 kvinder pr. fuldtidsjordemoder og her fylder barselperioden meget lidt. Det betyder, at jordemødrene i Australien har mere arbejde i dagtiden og dermed et arbejde, som kan planlægges ad hoc med færre kald om natten og i det hele taget færre kald til fødsler. Det betyder, at der vil være færre gange, hvor jordemoderen må melde fra, fordi hun er optaget og kvinden derfor ikke får sin kendte jordemoder til fødslen. Jordemoderen i Australien kan derfor i højere grad forvente at kunne varetage hele fødslen under rolige forhold.

I Australien er den konventionelle omsorg præget af varierende kontinuitet og skiftende omsorgspersoner, hvor de i deres kendt jordemoderordninger prioriterer, at et mindre antal kvinder får kontinuitet gennem graviditet, fødsel og barsel (9). I Danmark er kontinuitet generelt i fokus. Studie 4 viste, at selvom der i konventionel omsorg ikke er kontinuitet fra graviditet til fødsel, så er kontinuitet i fødslen på fødegangen prioriteret højt. 98 procent i kendt jordemoderordning så højst 1-2 jordemødre under indlæggelse til fødsel. I konventionel omsorg var dette tal også højt, idet 85 procent så højst 1-2 jordemødre under indlæggelse til fødsel (4).

Dette betyder, at forskellen på kendt jordemoderomsorg og konventionel omsorg i Australien ikke direkte kan sammenlignes med forskellen på kendt jordemoderordning og konventionel omsorg i Danmark.

Fælles beslutningstagen prioriteres 
I et Australsk studie bemærkes det, at de jordemødre, som arbejder i en kendt jordemoderordning, brænder for at opnå spontane fødsler, hvilket ikke er lige så fremherskende i konventionel omsorg i Australien (9). I tre randomiserede studier (9-11) vælger jordemødrene selv at deltage som kendt jordemoder. De har en stor interesse i konceptet og ønsker formentlig også at vise, at jordemødre er kompetente til selvstændigt at varetage fødslerne, og at udkommet af fødslerne endog bliver bedre, når jordemødrene varetager dem.

Dette danske ph.d.-projekt viste, at jordemødrenes overordnede værdier i kendt jordemoderordning ikke nødvendigvis var at opnå spontane fødsler som i Australien; i Nordjylland blev vægten lagt på brugerinddragelse og fælles beslutningstagen samt på det gode samarbejde med specialafdelingen (1). Det fremgik desuden, at kvinderne/parrene værdsatte dette, og at de heller ikke nødvendigvis havde fokus på at føde uden indgreb. Alle de interviewede par værdsatte, at fødslen ikke tog for lang tid og at deres kendte jordemoder kunne være der for dem (3).

Mulige forklaringer på flere S-drop og lavere Apgar 
Resultaterne fra ph.d.-studiet er blevet vendt med mange kendte jordemødre fra region Nordjylland, fra Hospitalsenheden vest i Holstebro og med jordemødre fra Aarhus Universitetshospital, Skejby. Nogle af jordemødrene forklarer, at der er et stort pres på at blive færdig med den ene fødende for at være klar til den næste, hvilket også studie 1 om jordemødrenes oplevelser viser (1). Studie 3 viser samtidig, at det er særdeles vigtigt for parrene, at en af deres kendte jordemødre “som lovet” er til stede (3). For jordemoderen er det ligeledes centralt at være til stede og leve op til den store forpligtigelse overfor parrene, som jordemoderen føler, hun har (1). Derudover er det vigtigt for ordningernes økonomi, at fødslerne varetages af de kendte jordemødre, hvilket jordemødrene også er bevidste om.

Jordemødrene fortæller, at man som jordemoder kan fristes til at sætte etsyntocinon-drop på en flergangsfødende med dårlige veer kl. 3 om natten, når der er langt hjem for kvinden, eller hun ikke ønsker at afvente hjemme. Den kendte jordemoder kan som oftest ikke forlade en flergangsfødende, som er (næsten) i fødsel, og parret forventer og ønsker, at jordemoderen bliver hos dem. Jordemoderen har måske være kaldt om aftenen, og der er flere fødende, der har termin i samme uge. Jordemoderens fokus på at være der for alle og samtidig få hvilet ind imellem i løbet af dagene på kald, indvirker formentlig også på situationen, og derfor kan jordemoderen fristes til at forsøge at fremskynde fødslen. Som ovenfor nævnt ved vi yderligere fra studie 3, at de inkluderede par i dette studie udtaler, at de foretrækker, at fødslerne går hurtigt og at deres kendte jordemoder er tilstede fremfor at føde uden indgreb (3).

Hvad årsagen til lavere Apgar score i 5. minut skyldes, er ukendt, men der ses ikke samme signifikante forskel på navlesnorsblodprøver og overflytning til børneafdelingen. Et studie fra New Zealand med fødsler efter 37 uger viste samme tendens i forhold til Apgar score, men det var svært at afgøre, hvilken ordning kvinderne hørte ind under, da de fødte (13).

Af studie 4 fremgår det, at kvinderne i kendt jordmoderordning føder i gennemsnit cirka en halv time hurtigere end andre kvinder og flere kvinder har fødsler, der varer mindre end ti timer. Studier om brugen af oxytocin viser, at uhensigtsmæssig eller forkert brug af oxytocin (her syntocinon-drop) kan påvirke det neonatale udkomme negativt (14-17). Hvorvidt det er denne sammenhæng vi ser, er ikke muligt at afklare.

Udbrændthed 
Studie 2 om udbrændthed viste signifikant mindre udbrændthed blandt jordemødre i kendt jordemoderordning (2). Her skal det understreges, at studie 2 er et lille studie og at jordemødrene, der arbejder i kendt jordemoderordning, selv har valgt arbejdsformen og har fået arbejdet til at passe ind i familielivet. At få arbejdsliv og privatliv til at hænge sammen er et væsentligt tema i studie 1, hvor jordemødrene sætter fokus på, at hele familien med både mand og børn påvirkes – men at de oplever, at ulemperne bliver opvejet af fordelene (1). Et New Zealandsk studie om udbrændthed blandt kendte jordemødre redegør for den personlige betydning, det har for en jordemoder at være udbrændt i forhold til at give omsorg: “The experience of professional burnout for the participants in this study was one of extreme personal pain which some felt they may never recover from” (18). Det viser, at jordemødrene i New Zealand bliver meget påvirket af at opleve udbrændhed i kendt jordemoderordning. De newzealandske jordemødre forklarer videre, at de følte sig som dårlige jordemødre, hvilket de skammede sig så meget over, at de længe ikke opsøgte hjælp (17).

I Danmark virker der umiddelbart til at være en mere problemfri adgang til at skifte mellem konventionel omsorg og kendt jordemoderordning. Der var i løbet af de tre år, dataindsamlingen foregik, 28 forskellige jordemødre, der dækkede de 17 stillinger i regionen. Årsagen til, at det er lettere at skifte, er måske, at den konventionelle omsorg i Danmark fungerer godt og som tidligere nævnt også har kontinuitet i fokus.

Positiv afsmitning 
Der er mange ting at lære af det samlede ph.d.-projekt, men samtidig rejser det nye spørgsmål. Nogle af de mange positive aspekter ved kendt jordemoderordning, som parrene talte meget varmt for i studie 3 (3), kunne med fordel give anledning til overvejelser over deres overførbarhed til konventionel omsorg.

De elementer, som parrene udtrykte særlig stor tilfredshed med, var:

  • at have et konkret telefonnummer som livline
  • at blive svaret af en imødekommende og interesseret jordemoder ved alle telefoniske henvendelser
  • at blive kaldt ved navn – både kvinde og mand
  • at opleve, at historien var kendt og journalen læst
  • at opleve, at ønsker blev husket og respekteret
  • at have en jordemoder hos sig – eller vide hvorfor hun ikke var der, og hvornår hun kom igen, eller hvordan hun kunne tilkaldes
  • at føle sig husket og betydningsfuld også bagefter, hvor en enkel SMS efter fødslen blev oplevet som stor omsorg fra jordemoderen.

Læs også de andre artikler i temaet Kendt jordemoder

Referencer

  1. Jepsen I, Mark E, Nohr EA, Foureur M, Sorensen EE. A qualitative study of how caseload midwifery is constituted and experienced by Danish midwives. Midwifery. 2016;36:61-9.
  2. Jepsen I, Juul S, Foureur M, Sorensen EE, Nohr EA. Is caseload midwifery a healthy work-form? A survey of burnout among midwives in Denmark. Sexual & Reproducitve Healthcare. 2016.
  3. Jepsen I, Mark E, Foureur M, Nohr EA, Sorensen EE. A qualitative study of how caseload midwifery is experienced by couples in Denmark. Women Birth. 2017.
  4. Jepsen I, Juul S, Foureur M, Sorensen EE, Nohr EA. Labour outcomes in caseload midwifery and standard care. A register-based cohort study in Northern Denmark. BMC Pregnancy and Childbirth. 2018
  5. Jewett ME,Richard E. Kronauer RE. Interactive mathematical models of subjective alertness and cognitive throughput in humans. Semantic. Journal of biological rhythms. 1999
  6. Hulsegge G et al. Shift work, sleep disturbances and social jetlag in healthcare workers. bJ Sleep Res. 2018 Dec doi: 10.1111/jsr.12802. [Epub ahead of print]
  7. Marquié JC, Tucker P, Folkard S, Gentil C4, Ansiau. Chronic effects of shift work on cognition: findings from the VISAT longitudinal study. Occup Environ Med. 2015 . doi: 10.1136/oemed-2013-101993.
  8. www.chronobiology.com/social-jet-lag-harms-memory-mood-and-more/
  9. Tracy SK, Hartz DL, Tracy MB, Allen J, Forti A, Hall B, et al. Caseload midwifery care versus standard maternity care for women of any risk: M@NGO, a randomised controlled trial. Lancet. 2013; 382:1723-32
  10. McLachlan HL, Forster DA, Davey MA, Farrell T, Gold L, Biro MA, et al. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial. BJOG. 2012 ;119:1483-92.
  11. Begley C, Devane D, Clarke M, McCann C, Hughes P, Reilly M, et al. Comparison of midwife-led and consultant-led care of healthy women at low risk of childbirth complications in the Republic of Ireland: a randomised trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2011;doi:10.1186/1471-2393-11-85
  12. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2016; doi:10.1002/14651858.CD004667.pub5
  13. Wernham E, Gurney J, Stanley J, Ellison-Loschmann L, Sarfati D. A Comparison of Midwife-Led and Medical-Led Models of Care and Their Relationship to Adverse Fetal and Neonatal Outcomes: A Retrospective Cohort Study in New Zealand. PLoS Medicine. 2016; doi: 10.1371/journal.pmed.1002134
  14. Hayes EJ, Weinstein L. Improving patient safety and uniformity of care by a standardized regimen for the use of oxytocin. Obstet Gynecol. 2008;198:622.e1-e7.
  15. Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severe asphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden 1990-2005. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2008;115:316-23.
  16. Selin L, Almström E, Wallin G, Berg M. Use and abuse of oxytocin for augmentation of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:1352-7.
  17. Hove LD, Bock J, Christoffersen JK, Hedegaard M. Analysis of 127 peripartum hypoxic brain injuries from closed claims registered by the Danish Patient Insurance Association. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:72-5.
  18. Young, Carolyn Mae; Smythe, Liz; Couper, Judith McAra. Burnout: Lessons From the Lived Experience of Case Loading Midwives. International Journal of Childbirth; 2015