En sygehistorie
Mette er 27 år og ønsket gravid. Få måneder før graviditeten er Mette i USA med sit studie. Hun besøger flere zoologiske haver. Da hun er i 12. graviditetsuge, har hun nattesved og feber. Som led i udredning, får hun lavet en ultralydsscanning i graviditetsuge 15, der viser forstørret lever og milt. Man bestiller en MR-skanning, hvilket billeddiagnostisk afdeling imidlertid afslår at lave med den begrundelse, at hun er gravid. Hun har stadig feber op til 39-40, og hendes blodprøver viser udvikling i en underliggende ukendt sygdom. Man mistænker kyssesyge (mononucleose), og afventer svar på dette. Imidlertid kunne hendes symptomer også forklares ved en sjælden infektion pådraget i USA fra de zoologiske haver, hun besøgte, hvorfor hun bliver henvist til nærmere udredning på infektionsmedicinsk afdeling. Hun er efterhånden meget medtaget, og nu nået til graviditetsuge 17+0. Fornyet scanning viser tiltagende forandringer i lever og milt, men biopsi herfra viser blot nekrose, og diagnosen er endnu uafklaret. I graviditetsuge 17+3 foretages der en CT-skanning af hele kroppen. Her finder man store tumormasser i abdomen, samt store lymfekirtler på halsen. Der foretages en biopsi fra lymfekirtler på halsen. Man har efterhånden sporet sig ind på, at hun lider af en form for blodkræft. Da man ved, hun skal behandles med kemoterapi, som kan ødelægge hendes æggestokke, tilbydes hun kikkertoperation, hvor hun får fjernet den ene æggestok. Hun er i graviditetsuge 19+6, da hun får stillet den endelige diagnose: lymfom, en kræftsygdom udgående fra lymfeknudens celler. Først herefter kan man planlægge den relevante behandling.
Der er mange overvejelser om, hvorvidt man skal afbryde graviditeten, og i givet fald hvornår. Hun er nu i graviditetsuge 20. Hendes trombocytter er meget lave, og hun er voldsomt afkræftet med ødemer, anæmi og lufthunger i siddende stilling trods ilt på næsekateter. Man frygter, at hun ikke kan overleve en induceret senabort. Derfor vælger man at behandle hende med kemoterapi, mens hun stadig er gravid. I mellemtiden viser det sig, at der foreligger nyere udenlandske data på, at behandlingen godt kan gives i 2. og 3. trimester uden fosterskadelig effekt. Under kemoterapi svinder tumoren, og fosteret vokser – et fantastisk paradox. Selv om moderen er medtaget af den hårde kemoterapi med kvalme, opkast, tørre slimhinder og svampeinfektioner, har hun fået et håb og en glæde ved den voksende graviditet. Fosteret følger sin vækstkurve, som ligger ca. 25-30% under gennemsnittet (måske en effekt af den langvarige feber og udmattelse før kemoterapien?). I graviditetsuge 33+1 får hun foretaget sectio, da det er nødvendigt at behandle med højdosis methotrexat.
Mette blev erklæret rask ca. 1½ år efter, og hun er i dag mor til en velskabt dreng, der udvikler sig normalt. De har det begge godt i dag. Det viser sig også, at hun har fået funktion i den æggestok, hun har tilbage.
Dilemmaer ved udredning af gravide
Mettes historie afspejler, hvor svært det kan være at håndtere situationen, når gravide bliver syge. Dels er der en forsinkelse på at få stillet diagnosen, som kaldes det diagnostiske delay, som dels skyldes, at symptomerne henføres til at være graviditetsrelaterede (eksempelvis træthed, kvalme og smerter) og dels dilemmaet mellem at lave en undersøgelse på moderen, der potentielt kan være skadelig for fosteret. Det betyder, at der ofte udvises overdreven tilbageholdenhed med diverse undersøgelser pga. (fejlagtig) bekymring for, at udsætte fosteret for potentielt skadelige påvirkninger. Således ser man fx, at undersøgelser som et simpelt røntgenbillede af lungerne ikke udføres, selvom stråledosis er så lille, at det ikke har nogen skadelig virkning. Almindelige røntgenbilleder, MR-skanning og diverse kikkertundersøgelser er generelt uskadelige for fostre. CT- og PET-skanning kan udgøre en (lille) risiko for fosteret, men hvis mors helbred er i fare, går hensynet til hendes liv forud for hensynet til fosterets. Som hovedregel gælder således, at gravide skal udredes på samme måde som ikke-gravide ved mistanke om cancer.
Når den gravide har fået konstateret cancer, kommer det næste dilemma: Udsætter behandlingen af moderen barnet for en risiko? Onkologen kan forsinke behandlingen med kemoterapi eller give reduceret dosis pga. frygt for teratogenicitet eller anden fosterskadende effekt. Der er også eksempler på, at gravide har fravalgt behandling for at skåne deres ufødte børn for potentielt fosterskadelig medicin. Der er eksempler på, at obstetrikere har forløst prætermt ud fra en vurdering af, at præmaturitet var mindre belastende for fosteret end at blive eksponeret for yderligere kemoterapi intrauterint.
Der kan være manglende opmærksomhed på timing af forløsning i forhold til, hvornår sidste kemokur er givet. Forløsning skal ligge 2-3 uger efter sidste kemoterapi, da behandlingen kan undertrykke kvindens (og barnets) knoglemarv. Det kan medføre, at barnet bliver født med et kompromitteret immunforsvar og anæmi. Det samme gør sig gældende for kvinden (og i højere grad end hos barnet).
Et tredje dilemma er, at kemoterapi kan medføre infertilitet hos kvinden. Gennem de senere år er overlevelsen efter cancer forbedret, og fokus bør være på den fortsatte livskvalitet. Derfor er det vigtigt, at hun får kvalificeret og specialiseret rådgivning vedrørende fremtidig fertilitet. Man bør informere kvinden om muligheden for fjernelse af den ene æggestok til kryopreservering (nedfrysning) forud for behandlingen. Når hun er erklæret rask, kan man bruge det frosne ovarievæv (4,5).
Overlevelse
Et ofte stillet spørgsmål er, om canceren forringer den gravides overlevelse, samt om graviditeten medfører, at canceren bliver mere aggressiv. Det tyder det ikke på. Flere studier har vist ens overlevelse for gravide og ikke-gravide, når man tager højde for stadie af canceren og alder. I et norsk registerstudie fra 2008, hvor man sammenlignede overlevelsen af cancer blandt ikke-gravide og gravide, fandt man overordnet ingen øget årsags-specifik død. En undtagelse var bryst- og ovariecancer hos ammende kvinder, hvilket kunne forklares ved, at diagnosen forsinkes, og at undersøgelser som mammografi kan være svære at tolke for det mælkeproducerende bryst (6).
Plads til forbedring
I et europæisk studie fra 2013 undersøgte man lægers viden om og holdning til behandlingsmulighederne for gravide med cancer (7). I alt besvarede 142 læger fra forskellige europæiske lande. Spørgeskemaet var stilet til læger, der behandlede gravide med cancer (gennemsnitlig for hver læge: 2 gravide med cancer i 2010 (range: 0-100)). Man fandt, at 44% af lægerne anbefalede afbrydelse af graviditeten, hvis kvinderne var i 1. eller 2. trimester. Hvis kvinden ville fortsætte graviditeten, anbefalede 77% af lægerne at afvente behandling. Hvis cancer blev diagnosticeret sent i 2. trimester og i 3. trimester, foretrak 58% at forløse prætermt for at kunne opstarte behandlingen postpartum. 37% ville ikke behandle
med kemo- eller stråleterapi under graviditeten. 41% anbefalede behandling under graviditeten og forløsning til termin.
Konklusionen var, at den nuværende behandling ikke er i tråd med den seneste evidens på området. Et flertal af lægerne forsinkede behandling af cancer, afbrød graviditeten og forløste prætermt. Langt de fleste behandlere var enige om, at den gravide skulle behandles og håndteres i multidisciplinære teams. Disse består af de udredende afdelinger, som er eksperter i den kræftsygdom, man mistænker, som fx kirurger ved brystkræft, radiologer, patologer og nuclearmedicinere. Derudover består disse teams af obstetrikere, onkologer og /eller hæmatologer samt den gravides praktiserende læge.
I Danmark har man, især hvad angår brystkræft, fulgt de internationale anbefalinger. Dansk selskab for brystkræft DBCG (Danish Breast Cancer Group) har specifikke retningslinjer for behandling af gravide med brystkræft, hvor behandling ud over kirurgi er kemoterapi.
Skader kemoterapi det ufødte barn?
Der findes ingen store data på området. Det er i sagens natur ikke muligt at lave randomiserede studier på området, og resultater fra dyreforsøg er ikke altid mulige at
overføre til mennesker. Siden 2005 har en belgisk gruppe under den Europæiske organisation ESGO (European Society of Gynaecological Oncology) løbende indsamlet
data på gravide med cancer i et internationalt multicenter setting. Gruppen følger børnene hvert 3. år, indtil de bliver voksne. De seneste publicerede data indeholder 215 gravide (8), hvoraf 180 graviditeter blev fulgt, da 5 fik spontan abort og 30 kvinder fik foretaget induceret
abort. Ud af de 180 graviditeter fik alle kemoterapi. Antallet af børn med medfødte misdannelser afveg ikke fra baggrundsbefolkningen, og konklusionen blev, at kemoterapi i 2. og 3. trimester ikke medførte flere misdannelser, hvilket er i tråd med andre studier på området (9,10). Det mest bemærkelsesværdige resultat var, at 54% af børnene var født prætermt, hvoraf majoriteten, 90%, dog var iatrogent induceret, det vil sige sat i gang eller forløst ved sectio. Forfatteren konkluderede, at det var vigtigt, at den gravide med cancer blev behandlet i tværfagligt setting for at forebygge iatrogen præmaturitet som en vigtig del af strategien.
1. trimester er det såkaldte “kritiske vindue” i fostrets udvikling – det vil sige det tidspunkt, hvor der er størst risiko for misdannelser. I denne periode (4.-10. graviditetsuge) dannes organerne. Hvis en gravid får kemoterapi i form af ét-stofs behandling i dette tidsrum, er risikoen for, at hendes barn får misdannelser 7-17%. Ved kombinationsbehandling er risikoen forøget op til 25%. I baggrundsbefolkningen ses medfødte misdannelser hos 1-3% (11). Efter 1. trimester er det især hjernen, der fortsat udvikles. Langtidsopfølgning på børn af gravide, der har fået kemoterapi i 2. og 3. trimester, har dog ikke vist kognitive forstyrrelser ud over det, der kan relateres til at være født for tidligt (9,12,13). Konklusionen er baseret på sparsomme data, men børnene blev fulgt op til 18 års alderen.
De etiske problemstillinger: de to liv
Bekymringen for, hvorvidt barnet også vil få cancer, kan fylde meget hos de kommende forældre. Imidlertid er spredning af cancer til barnet sjældent forekommende, idet placenta udgør en barriere. Spredning til placenta er tegn på svær sygdom hos moderen, og visse former for kræft kan give anledning til spredning til barnet. Dette ses hyppigst ved modermærkekræft, men kun i ca. 22% af de tilfælde, hvor der er spredning til placenta (14).
Man kan således berolige de kommende forældre med, at spredning til barnet er yderst sjældent.
Det store etiske dilemma for den gravide er ofte, om hun skal modtage “gift”, mens hun er gravid. Det er svært at acceptere den mulige skadelige effekt på barnet. I dag er der meget fokus på, hvad vi indtager af mad, at man ikke må indtage alkohol, tobak og smøre sig med
cremer, der potentielt kan indeholde hormonforstyrrende stoffer. Så tanken om at udsætte sit barn for kemoterapi er svær at forlige sig med. Det er derfor vigtigt,at den gravide informeres grundigt, og at vægten lægges på, at hendes helbred kommer først, hvilket kun gavner barnet. En velbehandlet gravid er altid det bedste udgangspunkt for en god graviditet.
Ved visse kræftformer er behandlingen ikke forenelig med graviditet eller kræften er så aggressiv, at man ikke kan vente til efter 1. trimester. I disse tilfælde må man anbefale afbrydelse af graviditeten. Det er en meget svær beslutning for den gravide. Den sidste jeg havde med denne problemstilling, formulerede fortvivlelsen rammende: “Vil det sige, at du vil have, at jeg skal slå mit ufødte barn ihjel? ”.
Cancer under graviditet er en udfordring, da to liv er på spil, og det kan ses som en interessekonflikt mellem mor og det ufødte barn. Før 1960 var standardbehandlingen
afbrydelse af graviditeten af hensyn til moderens helbred. Der er nu sket et paradigmeskift, da behandling med kemoterapi under graviditet i langt de fleste tilfælde anses for sikkert, når det gives efter 1. trimester.
Referencer
- Cardonick E, Usmani A, Ghaffar S. Perinatal outcomes of a pregnancy complicated by cancer, including neonatal follow-up after in utero exposure to chemotherapy: results of an international registry. Am J Clin Oncol 2010 Jun;33(3):221-228.
- Peccatori FA, Azim HA,Jr, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N, Kesic V, et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013 Jun 27.
- Eibye S, Kjaer SK, Mellemkjaer L. Incidence of pregnancy-associated cancer in denmark, 1977-2006. Obstet Gynecol 2013 Sep;122(3):608-617.
- Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility preservation and reproduction in patients facing gonadotoxic therapies: a committee opinion. Fertil Steril 2013 Nov;100(5):1224-1231.
- Letourneau JM, Ebbel EE, Katz PP, Katz A, Ai WZ, Chien AJ, et al. Pretreatment fertility counseling and fertility preservation improve quality of life in reproductive age women with cancer. Cancer 2012 Mar 15;118(6):1710-1717.
- Stensheim H, Moller B, van Dijk T, Fossa SD. Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study. J Clin Oncol 2009 Jan 1;27(1):45-51.
- Han SN, Kesic VI, Van Calsteren K, Petkovic S, Amant F, ESGO ‘Cancer in Pregnancy’ Task Force. Cancer in pregnancy: a survey of current clinical practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013 Mar;167(1):18-23.
- Van Calsteren K, Heyns L, De Smet F, Van Eycken L, Gziri MM, Van Gemert W, et al. Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes. J Clin Oncol 2010 Feb 1;28(4):683-689.
- Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received chemotherapy in utero. Clin Lymphoma 2001 Dec;2(3):173-177.
- Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 2004 May;5(5):283-291.
- Dekrem J, Van Calsteren K, Amant F. Effects of Fetal Exposure to Maternal Chemotherapy. Paediatr Drugs 2013 Jul 16.
- Hahn KM, Johnson PH, Gordon N, Kuerer H, Middleton L, Ramirez M, et al. Treatment of pregnant breast cancer patients and outcomes of children exposed to chemotherapy in utero. Cancer 2006 Sep 15;107(6):1219-1226.
- Amant F, Van Calsteren K, Halaska MJ, Gziri MM, Hui W, Lagae L, et al. Long-term cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemotherapy in children aged 18 months or older: an observational study. Lancet Oncol 2012 Mar;13(3):256-264.
- Alexander A, Samlowski WE, Grossman D, Bruggers CS, Harris RM, Zone JJ, et al. Metastatic melanoma in pregnancy: risk of transplacental metastases in the infant. J Clin Oncol 2003 Jun 1;21(11):2179-2186.