Fagligt indstik: Akupunktur som smertelindring ved fødsler

Baggrund og formål
At føde et barn er forbundet med smerte, og mange kvinder har brug for en eller anden form for smertelindring. Konventionel smertelindringkan have bivirkninger for både moder og barn(1-4). Mange kvinder ønsker alternativer til den konventionelle smertelindring, og igennem det sidste årti har brugen af akupunktur vundet indpas på de danske fødeafdelinger. Da ideen til det pågældende projekt opstod, eksisterede der kun observationelle studier (5-11). De indikerede, at akupunktur kunne reducere brugen af konventionel smertelindring, men der var ingen sikker evidens. Formålet med projektet var at undersøge, om akupunktur anvendt som smertelindring og beroligelse under fødslen havde effekt på kvindens behov for traditionel smertelindring, kvindens oplevelse af omfanget af smerter under fødslen samt kvindens fødselsoplevelse. Desuden ønskede vi at undersøge fødslens forløb herunder varighed, barnets velbefindende og forekomsten af fødselskomplikationer.

Undersøgelsens design og deltagere
Studiet blev udført som en randomiseret undersøgelse uden blinding ved Århus Universitetshospital, Skejby, i perioden marts 2001 til februar 2004. Sammenlignelige grupper af fødende blev behandlet med enten akupunktur (50 %) TENS (25 %) eller traditionel smertelindring (25 %). I projektperioden var akupunktur kun tilgængelig for kvinder, der deltog i projektet. Undersøgelsen blev anmeldt til Datatilsynet, Videnskabsetisk Komite og til www.clinicaltrials.gov.

50 jordemødre (projektjordemødre) på fødeafdelingen blev trænet i anvendelse af TENS og certificeret efter at have gennemført et fem dages kursus i obstetrisk akupunktur. En styrkeberegning forud for projektet viste, at der skulle indgå mindst 600 deltagere i undersøgelsen. Randomiseringen foregik computerstyret, og analysen af data foregik efter intention-to-treat princippet. P-værdier mindre end 0,05 blev vurderet som signifikante. For at undersøge en eventuel placebovirkning ved en nærværende jordemoder blev TENS valgt som behandling i en af kontrolgrupperne, idet vi ikke forventede en væsentlig smertelindrende effekt af denne metode ud fra tidligere undersøgelser (12-15).

Raske, dansktalende kvinder i fødsel til termin, med en normal graviditet og med ét barn i hovedstilling kunne deltage i undersøgelsen. Kvinder, som tidligere i fødselsforløbet havde fået traditionel smertelindring, kunne ikke indgå. De gravide blev informeret om projektet i graviditeten. Inklusion i undersøgelsen fandt sted på det tidspunkt i fødslen, hvor den fødende gav udtryk for at have behov for smertelindring. Kvinden blev, efter at have givet skriftligt samtykke, randomiseret til henholdsvis akupunkturgruppen, TENS-gruppen eller gruppen, der fik traditionel smertelindring. Smertebehandlingen blev iværksat umiddelbart efter randomiseringen. Projektdeltagere blev passet af projektjordemødre i alle grupper.

Smertebehandlingen
I akupunkturgruppen blev der anvendt sterile engangsnåle. 34 akupunkturpunkter blev valgt til projektet. Akupunkturbehandlingen var individualiseret, idet punkterne blev valgt ud fra, hvor den enkelte kvinde havde ondt, og hvad der var praktisk muligt. Akupunkturbehandlingen blev afsluttet, hvis der tilstødte komplikationer til denne, hvis fødslen udviklede sig patologisk, eller hvis der ikke var en projektjordemoder, der kunne overtage fødslen ved vagtskifte. Hvis kvinden fik behov for yderligere smertelindring, kunne hun når som helst få afdelingens traditionelle smertelindringstilbud.

I TENS gruppen blev to eller fire elektroder placeret på lændeområdet. Behandlingen varede mellem 20-45 min. af gangen og kunne gentages. Hvis kvinden fik behov for yderligere smertelindring, kunne hun når som helst få afdelingens traditionelle smertelindringstilbud. Kvinder, der blev randomiseret til traditionel smertelindring, kunne vælge mellem afdelingens vanlige tilbud af smertelindring (steriltvandspapler, lattergas, badekar, petidin, og epiduralblokade).

Indsamling af data
I forbindelse med fødslen udfyldte jordemoderen et registreringsark med oplysninger om kliniske forhold ved indlæggelsen, oplysninger om smertelindring, fødslens forløb mm. Smerteregistreringen blev foretaget af kvinderne selv ved hjælp af en 10 cm. visuel analog skala (VAS-skala). Deltagerne vurderede smerteintensiteten med faste intervaller under fødslen, og 2 timer efter fødslen gav kvinden desuden en samlet smertebedømmelse for hele fødslen. To måneder efter fødslen besvarede deltagerne et spørgeskema omhandlende deres oplevelse og tilfredshed med de forskellige smertelindrings-former, eventuelle bivirkninger samt deres fødselsoplevelse.

Resultater
607 kvinder blev randomiseret til studiet, heraf gennemførte 517 behandlingen og 490 returnerede spørgeskemaet to måneder efter fødslen. Der var på randomiseringstidspunktet ingen signifikante eller klinisk betydende forskelle imellem de tre grupper. Samlet sås kun få forskelle mellem de, der gennemførte behandlingen, og de, der gik ud, og der sås ingen betydelige forskelle i analyserne uanset om vi inkluderede dem, der udgik eller ej.

Brug af traditionel smertelindring: Brugen af traditionel smertelindring var signifikant lavere i akupunkturgruppen (akupunktur vs. traditionel, p<0,001; akupunktur vs. TENS, p=0.031). Signifikant færre kvinder i akupunkturgruppen blev behandlet med lattergas, petidin eller steriltvandspapler sammenlignet med den traditionelle gruppe. Der sås en tendens til, at såvel akupunktur- og TENS gruppen havde mindre behov for epiduralblokade sammenlignet med gruppen, der modtog traditionel smertebehandling. Smerte-intensiteten var ens i de tre grupper gennem fødslen. Den samlede smerteoplevelse vurderet to timer efter fødslen var lavest i akupunkturgruppen, denne forskel var dog ikke signifikant.

Virkning og tilfredshed: I akupunkturgruppen vurderede 59 % af kvinderne, at akupunktur virkede noget eller meget smertelindrende, 55 % at det virkede noget eller meget beroligende. 86 % angav, at der ikke var bivirkninger. Adspurgt om hvorvidt de ønskede akupunktur igen ved en eventuelt fremtidig fødsel, svarede 53 % ja, 18 % nej og 28 % var i tvivl. I TENS-gruppen vurderede 34 %, at TENS virkede noget eller meget smertelindrende, 23 % at det virkede noget eller meget beroligende. 84 % angav, at der ikke var bivirkninger. Adspurgt om hvorvidt de ønskede TENS igen ved en eventuelt fremtidig fødsel, svarede 18 % ja, 66 % nej og 16 % var i tvivl.

Der blev ikke fundet alvorlige eller langvarige bivirkninger ved hverken akupunktur eller TENS. Der var ingen signifikante forskelle i svarene mellem de tre grupper, hvad angik fødselsoplevelsen. Der sås dog en tendens til, at kvinderne i akupunkturgruppen følte en større grad af kontrol over situationen, de følte sig i højere grad afslappede, og flere følte overblik. Akupunktur påvirkede ikke fødslens varighed eller brugen af vestimulerende medicin. Fødselsmåden var ikke signifikant forskellig i de tre grupper, men der var en tendens til flere spontane fødsler i akupunkturgruppen i forhold til gruppen, der fik traditionel smertelindring (p=0.09). Blodtabet var ens i de tre grupper. Apgar score efter 5 minutter var signifikant lavere i gruppen med traditionel smertelindring end i akupunkturgruppen (p=0,12), og den gennemsnitlige navlesnors-pH i gruppen med traditionel smertelindring var signifikant lavere (7,25) end i akupunkturgruppen (7,28)(p=0.031). Den kliniske relevans af disse forskelle er dog ikke indlysende, idet værdierne for fx navlesnors-pH for alle grupper ligger indenfor normalområdet.

Konklusion og perspektivering
Akupunktur nedsætter behovet for traditionel smertelindring under fødslen uden at påvirke fødslens forløb. Der sås en tendens til, at brugen af akupunktur som smertelindring førte til mere normalt og spontant forløbende fødsler. Ydermere er det en behandling med få bivirkninger. Smertebehandlingen kan blive på jordemoderhænder, da det ikke er nødvendigt at involvere andre faggrupper til akupunkturbehandlingen. Vi vurderer, at det er et godt supplement til anden smertelindring og et redskab, der kan være med til at bevare den normale fødsel normal. For jordemoderen er det rart at have forskellige muligheder for smertelindring, og med akupunktur får vi et mere differentieret tilbud.

Uddannelse og erfaring er nødvendig for at opnå et godt resultat, og resultatet kunne måske være endnu bedre, hvis en professionel akupunktør udførte behandlingen. Imidlertid er det urealistisk, at alle jordemødre skulle have den treårige akupunkturuddannelse. Vi har ønsket at demonstrere effekten af akupunktur som smertelindring i en praksis, der korresponderer med virkeligheden i det danske sundhedsvæsen og at retfærdiggøre dets introduktion på fødeafdelingerne i Danmark. Der er lavet flere internationale undersøgelser om emnet sideløbende med dette projekt. De varierer i størrelse og kvalitet, men understøtter i store træk resultaterne i dette studie. (16-24). Deltagerantallet i den aktuelle undersøgelse giver studiet en statistisk styrke, der overgår tidligere studier.

Taksigelser
Vi vil gerne takke de fødende kvinder og vores kolleger på Århus Universitetshospital, som har deltaget i denne undersøgelse. Mange fonde har bidraget til undersøgelsens gennemførelse, bl.a. Jordemoderforeningens forskningspulje, og disse skal også have en stor tak.

Referencer

1. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on the progress of labor, maternal and neonatal outcomes: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 69 —77
2. Mansoori S, Adams S, Cheater F. Choice of analgesia in labor on neonatal outcomes, delivery and maternal satisfaction with pain relief. Clin Eff Nurs 2000; 4(1): 11-19
3. Sosa C, Buekens P, Hughes J, Balaguer E, Sotero G, Panizza R et al. Effect of pethidine administered during the first stage of labor on the acid—base status at birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 129 (2): 135-139
4. Mander, R. Pethidine in childbirth. MIDIRS 1997; 7(2): 202 – 204
5. Abouleish E, Depp R. Acupuncture in Obstretrics. Anesth Analg1975;54(1): 83 -88
6. Hyodo M, Gega O. Use of Acupuncture Anesthesia for Normal Delivery. Am J Chin Med 1977; 5(1):63 — 69
7. Umeh B. Sacral acupuncture for pain relief in labor: Initial clinical experience in Nigerian women. Acupunct Electro-ther Res 1986; 11: 147 — 151
8. Skelton I, Flowerdew M. Acupuncture and labor – a summary of results. Midwives Chron 1988; 101: 134-7
9. Martoudis SG, Christofides K. Elektroacupuncture for pain relief in labor. Acupunct Med. 1990; 8; 51-53
10. Nepp J. Treatment of pain during childbirth. Dtsch Zschr Akup 1996; 39 (3): 51-53.
11. Ternov K, Nilsson M, Löfberg L, Algotsson L, Åkerson J. Acupuncture for pain relief during childbirth. Acupunct Electro-ther Res.1998; 23: 19 — 26.
12. Reeve J, Menon D, Corabian P. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS): A Technology Assesment. Int J Tech Ass Health Care 1996; 12(2): 299 — 324
13. Thomas IL, Tyle V, Webster J, Neilson A. An evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief in labor. Austr New Zealand J Obstet Gynaecol 1988; 28(3):182-9
14. Ploeg J, Vervest H, Liem A, Schagen van Leeuwen J. Transcutaneous nerve stimulation (TENS) during the first stage of labor: a randomized trial. Pain 1999; 68(1): 75 – 78
15. Labrecque M, Nouwen A, Bergeron M, Rancourt J. A randomized Controlled Trial of Nonpharmacologic Approaches for Relief of Low Back Pain During Labor. J Fam Pract 1999; 48(4): 259 — 263
16. Lee H, Ernst E. Acupuncture for labor pain management: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1573 — 1579
17. Ramnerö A, Hanson U, Kihlgren M. Acupuncture treatment during labor — a randomized controlled trial. BJOG 2002; 109: 637 — 44
18. Skilnand E, Fossen D, Heiberg E. Acupuncture in the management of pain in labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 943 — 948
19. Nesheim B, Kinge R, Berg B, Alfredsson B, Allgot E, Hove G. et al. Acupuncture during Labor can reduce the use of Meperidine: A controlled Clinical study. Clin J Pain 2003; 19: 187 — 91
20. Lee M, Chang S, Kang D. Effects of SP6 Acupressure on Labor Pain and Length of Delivery Time in Women During Labor. J Altern Complem Med 2004; 10(6): 959 — 965
21. Ziaei S, Hajipour L. Effect of acupuncture on labor. Int J Gynecol Obstet 2006; 92: 71-72
22. Smith C, Collins C, Cyna A, Crowther C. Complementary and alternative therapies for pain management in labor. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18 ;(4): CD003521
23. Lee A, Chan S. Acupuncture and anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20 (2): 303-314
24. Hantoushzadeh S, Alhusseini N, Lebaschi A. The effects of acupuncture during labor on nulliparous women: A randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47: 26—30