Elektivt sectio ved underkropspræsentation: En forkert beslutning - pga. forhøjet risiko for moderen og hendes fremtidige børn

Hvad er prisen for at forløse alle børn i underkroppræsentation ved elektivt sectio i stedet for at lade nogle af dem prøve at føde vaginalt? Det har tre hollandske obstetrikere regnet på. Prisen gøres ikke op i euro, men i form af mødre, der dør som følge af indgrebet eller ved efterfølgende fødsler samt i form af øget morbiditet og mortalitet blandt yngre søskende. Regnestykket beskrives i en artikel i det hollandske tidsskrift, ”Tijdschrift voor Verloskundigen”. Jordemoder Karen Ingversen, der har arbejdet i en årrække som privatpraktiserende jordemoder i Holland, har udarbejdet et resume af artiklen og opfordrer til, at et lignende regnskab bliver gjort op i Danmark.

Af A.T.M Verhoeven, J.P. de Leeuw og H.W Bruinse, Resume af jordemoder Karen Ingversen

Elektivt sectio ved underkroppræsentation: En forkert beslutning - pga. forhøjet risiko for moderen og hendes fremtidige børn
I 2000 blev Hannahs
berømte, internationale randomiserede undersøgelse ”Term breech trial” publiceret. Konklusionen på undersøgelsen var, at elektivt sectio var den sikreste forløsningsmåde ved underkroppræsentation (UK ) til terminen. Undersøgelsen havde stor indflydelse på praksis, men er blevet kritiseret på flere punkter. Det er blandt andet nævnt, at langtidsprognosen for børnenes sundhedstilstand var den samme i gruppen af vaginalt forløste som i sectiogruppen, og at der ikke var taget højde for faren ved ar på uterus ved de følgende graviditeter. Kritikken lød desuden på, at undersøgelsens resultater ikke umiddelbart kan anvendes i lande med lav perinatal mortalitet. Fx var den perinatale mortalitet ved UK - fødsler i undersøgelsen 1,3% mod 0,39% ved UK -fødsler i Holland.

Hvad betød undersøgelsen for Holland?
Alligevel havde undersøgelsen stor betydning i Holland og fik blandt andet det hollandske DSO G til at ændre deres retningslinjer for elektivt sectio ved UK fra at være ”uønsket” til at være ”i orden”. Det blev sammesteds anbefalet, at brugerne blev informeret om under- søgelsen, når de skulle tage stilling til valget mellem sectio og vaginal fødsel. Efter dette steg andelen af elektive sectio som følge af UK fra 25% i 1999 til 61% i 2001. Dette har i Holland betydet en stigning på 8.500 elektive sectio’er på fire år (fra 2001 til og med 2004). I samme periode sås et let fald i den neonatale mortalitet og morbiditet.

Beklageligvis har Hannahs undersøgelse ikke medtaget langtidsfølgerne ved elektivt sectio for mødrene og for de børn, disse kvinder fødte siden hen. Derfor undersøgte artiklens forfattere via landets centrale fødselsregistrering, LVR, effekten af de 8.500 ekstra elektive sectioer og fandt en væsentlig stigning i maternel mortalitet og morbiditet såvel i forbindelse med indgrebet som i de følgende graviditeter. Der fandtes ligeledes en øget mortalitet og morbiditet for de børn, som kvinderne fødte senere hen.

Maternel og perinatal mortalitet
Forskellen i mortalitet ved henholdsvis vaginal fødsel og elektivt sectio med UK som eneste diagnose er 0,22%. Det betyder, at i Holland har ca. 19 børn overlevet som følge af de 8.500 elektive sectio’er over perioden på fire år.

I samme periode er 4 kvinder døde som følge af et elektivt sectio på indikationen UK . 2 døde af lungeemboli og 2 af infektion. Ingen af de kvinder, som fødte UK vaginalt, døde. Generelt er mødremortaliteten ved sectio 0,28 promille og 0,04 promille ved vaginal fødsel.

Ved en fødsel efter et sectio får ca. 2,5% af de fødende en alvorlig og potentielt livstruende komplikation. Det drejer sig om blødning, placenta prævia, placenta increta, løsning af placenta, uterus rupturer og akut hysterektomi. I dette regnestykke drejer det sig om 140 kvinder på de 4 år, som får en alvorlig komplikation i graviditeten efter det elektive UK -sectio.

Det løser ikke problemet at lave endnu et elektivt sectio i næste graviditet. Hvis man sammenligner mødremortaliteten ved et følgende elektivt sectio med mortaliteten hos de kvinder, som prøver at føde vaginalt efter et elektivt sectio, er mortaliteten 3,6 gange så høj i sectiogruppen.

I gruppen af gravide som fik foretaget elektivt sectio og efterfølgende blev gravide og fødte igen var der 5.100 førstegangsfødende og 600 flergangsfødede. På baggrund af viden om, at tidligere sectio medfører en øget risiko for intrauterin fosterdød af ukendt årsag i efterfølgende graviditet, vurderer denne opgørelse, at det øgede antal sectio medførte en øget mortalitet svarende til tre tilfælde. Det er desuden kendt, at tidligere sectio betyder øget risiko for uterusruptur. I denne opgørelse medførte det uterusruptur med 5 ekstra perinatale dødsfald og 2-3 børn med blivende hjerneskade.

Risikoen for en placenta prævia efter sectio er 2,6 gange så høj som efter vaginal fødsel. Risikoen stiger fra 1 pr 200 til 1 pr 77 efter et sectio og 1 pr 27 efter to sectioer. Den ekstra perinatale mortalitet som følge af dette er 1-2 børn i perioden.

Opvejningen
Spørgsmålet er, om det er en god ide at anbefale elektivt sectio til alle med foster i UK til terminen. Formået med fødselshjælpen (i Holland) er, at en kvinde kan få det antal børn hun ønsker med så få skader og komplikationer som muligt for både hende selv og hendes børn. Med den nuværende rådgivning på området opfylder man ikke dette formål.
Forfatterne finder det bekymrende, at en enkelt undersøgelse fejer tidligere undersøgelser, som var i modstrid med konklusionen, af vejen. Hannah undersøgelsen viser vigtigheden af at være opmærksom på langsom dilatation af cervix og lang presseperiode ved UK fødsler. Undersøgelsen påpeger også vigtigheden af kontinuerlig CTG-monitorering og vigtigheden af, at der er erfarne fagfolk tilstede ved fødslen.

Undersøgelsen kunne have været brugt til at skærpe opmærksomheden på disse forholdsregler under UK fødslerne, hvilket muligvis kunne have medført det samme fald i den perinatale mortalitet som indførelse af rutinemæssigt elektivt sectio ved UK til termin.

Jordemoderens opgaver
De hollandske forfattere anbefaler, at såvel jordemoderen som obstetrikeren ændrer den information, som gives til den gravide med et foster i UK . Der bør altid anbefales vendingsforsøg i 36.-37. uge, da dette sænker antallet af UK med 58% og dermed antallet af sectio på indikationen UK med 47%.

Den gravide bør desuden informeres om, at risikoen for barnet ved vaginal fødsel er ganske lidt forhøjet, men at sectio på den anden side forøger hendes egen risiko for komplikationer både ved denne forløsning og efterfølgende graviditeter/fødsler. Kvinderne bør også informeres om, at sectio betyder øget risiko for deres fremtidige børn.

--
Kilde:
A.T.M Verhoeven et al: ”A terme stuitligging: Onterechte keus voor de electieve keizersnede als standaardbehandling. Vanwege te hoge risico’s voor de moeder en haar volgende kinderen”. Tijdschrift voor Verloskundigen Oktober 2005, side 23-25.