"Det undrer mig, at vi har troet, det var så simpelt"

Mange fødesteder har indført retningslinjer for, hvordan man tager imod barnet ved fødslen, hvor bestemte håndgreb er i fokus. Målet har været at nedbringe frekvensen af sphincterruptur og det er også lykkedes flere steder. Men hvad er det egentlig, der virker? Er det håndgrebene, kontakten med den fødende eller måske det, at der er fokus på problemet? Og ved vi nok om eventuelle bivirkninger ved den håndfaste modtagelse af barnet?

Fødeafdelingen på Odense Universitetshospital kom i mediernes søgelys, da data fra det Nationale Indikatorprojekt, NIP Fødsler, i 2011 viste, at det fynske fødested indtog en førsteplads med hensyn til forekomsten af sphincterruptur. Den kedelige rekord gav straks stof til eftertanke og handling, ikke kun i Odense, men også på andre af landets fødesteder, hvor der også var rum for forbedring.

En del fødesteder hentede erfaring fra Finland og fra Norge, hvor en målrettet indsats for nedbringelse af frekvensen af sphincterruptur havde været succesfuld. Ved fødeafdelingen i Hjørring valgte man at engagere den finske jordemoder Tiina Pirhonen og obstetriker Jouko Pirhonen til at uddanne jordemødre og læger gennem træning på fantom og supervision ved fødslerne. Selvom processen i starten ikke forekom så indlysende for jordemødrene, så mener chefjordemoder Helle Høj Simonsen, at det var det rigtige tiltag, der blev gjort.

- Når der skal ske en så væsentlig ændring i vores måde at arbejde på, så skulle det nok have været introduceret bedre, erkender chefjordemoderen.

- Det handler jo ikke bare om nogle håndgreb, men kom også til at få indflydelse på fødestilling og på vandfødsler. Jeg mener, at det har fundet sit leje nu, håndgreb er blevet en naturlig del af fødslen. Og vi har stadig fødsler i vand, selvom de nok bliver visiteret til lidt anderledes end før, siger Helle Høj Simonsen.

Tallene over sphincterruptur på det lille nordjyske fødested faldt fra 2011 til 2014. De seneste tal fra Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler viser imidlertid en stigning fra 2,7 procent i 2014 til 4,6 procent i 2015. I faktiske tal blev der registreret 18 sphincterrupturer på afdelingen i 2015 ud af 388 førstegangsfødende. Det er altså små tal, hvor mindre udsving hurtigt kan ændre frekvensen.

- Vi ved, at når fokus ikke længere er så stærkt på nedbringelse af sphincterruptur, så er der risiko for, at frekvensen stiger. Vi holder øje med tallene, og vi er opmærksomme på de nye tal, men det ændrer ikke på, at det er vores fornemmelse, at konceptet virker, siger chefjordemoderen.

Hands on - hands off
Fagfolk diskuterer løbende evidensen bag det, der ofte kaldes den ’finske intervention’, og som omfatter god kontakt mellem den fødende og fødselshjælper, støtte af perineum under de sidste presseveer, overblik over perineum når caput forløses og episiotomi på indikation som rigidt eller ødematøst perineum. Fokus i debatten er ofte på selve håndgrebet og på teknikken i dette.

Rikke Maimburg, jordemoder og forskningsleder argumenter i Tidsskrift for Jordemødre nr. 1-2015 for, at et aktivt modtryk på caput lige før det fødes, modvirker den naturlige fødselsmekanisme, hvor caput ekstenderes for at følge fødselskanalen.

Rikke Maimburg skriver: ” Formålet med fleksionshåndgrebet er at fastholde det progredierende caput i flekteret position og dermed en modarbejdelse af en naturlig aktiv extension indtil kroningen er sket. Det sker ved, at jordemoderen med håndens kraft holder med modtryk på caput (det synlige occiput). Fortalerne for brugen af håndgrebet hævder, at det vedvarende flekterede caput giver den mindste diameter ved passage af perineum og derfor opnås færre perineale bristninger”. I en replik til Maimburg i Tidsskrift for Jordemødre 2-2015 modsiger Ole Bredahl, obstetriker og overlæge, at håndgrebet skal modvirke defleksionen. ”Formålet (med modtryk på caput, red.) er ganske rigtigt at bremse caput, da farten ved caputs forløsning menes at være medvirkende årsag til bristninger. Det er dog ikke beskrevet, at fleksion af caput skal tilstræbes – ej heller i den norsk/finske model”, skriver Ole Bredahl i sin replik.

Debatten handler også om evidensen bag brugen af hands on versus hand off teknik. En række randomiserede kontrollerede studier påviser ikke en sammenhæng mellem brugen af håndgreb og nedbringelse af frekvensen af sphincterruptur. Det første RCT til undersøgelse af hands off versus hands on – det engelske HOOP-studie fra 1998 – kunne ikke finde en forskel i andelen af perineale bristninger. Efterfølgende RCT er kommet frem til nogenlunde samme resultat. Indvendinger mod disse studier har været, at definitionen på hands on er forskellig i studierne og at hands off i flere af studierne defineres som en mellemting – hands poised – hvor fødselshjælperen er parat til at gribe ind.

Et norsk kohortestudie fra 2008 og flere evalueringsstudier i Danmark efter indførelse af håndgreb mv. viser imidlertid et fald i forekomsten af sphincterruptur.

Cochrane ville vende sig
Charlotte Overgaard er jordemoder og lektor ved Aalborg Universitet. Hun har sammen med tre medicinstuderende undersøgt data fra et fødested året før og efter indførelse af den finske intervention. Imod forventning sås der ikke en signifikant forskel i frekvensen af sphincterruptur hos førstegangsfødende før og efter indførelse af interventionen. Til gengæld sås der en stigning i antallet af episiotomier og i presseperiodens længde. Og, hvad der overraskede Charlotte Overgaard mest, så fandt man en signifikant reduktion i blodgasser hos børnene.

- Jeg siger ikke, at den finske intervention, eller dele af den, ikke virker. Men vi ved ikke hvilke dele. Vi mangler den nødvendige dokumentation, der kan vise en sammenhæng mellem for eksempel håndgreb og færre sphincterrupturer, siger Charlotte Overgaard og påpeger, at det er stærke sager at indføre nye praksisser og generelle guidelines uden, at det hviler på et evidensbaseret grundlag. Udviklingen ville ifølge den nordjyske forsker få Cochrane til at vende sig i sin grav,

- Det mest presserende problem er måske, at vi ikke kender de sideeffekter, der følger at et ensidigt og skarpt fokus på nedbringelse af frekvensen af sphincterruptur. Kan alle børn for eksempel tåle et modtryk på caput? Eller er der mere sårbare børn, der ikke har godt af det? Og medfører vores fokus på sphincter, at færre kvinder kommer ud af fødslen med intakt perineum, spørger Charlotte Overgaard, der lægger op til, at både virkning og bivirkning ved den finske intervention undersøges i et randomiseret kontrolleret forsøg, før det udbredes videre.

- Man kan ikke uddrage kausale sammenhænge af register- og kohortestudier. Der sker alt for meget i en klinisk hverdag til, at man kan uddrage kausale sammenhænge uden, at man har sat den intervention, der skal undersøges, ind i et RCT, hvor man giver interventionen på en systematisk og ensartet måde og gør, hvad man kan for at fjerne konkurrerende årsagsfaktorer, fejlkilder osv., siger hun.

Alene det fokus, som der er på nedbringelse af forekomsten af sphincterrupturer, kan påvirke frekvensen.

- Jeg vil ikke afvise, at dele af interventionen har en effekt, men man skal ikke undervurdere Hawthorneffekten, der betyder, at alene forventningen til et resultat kan påvirke det. Måske er det det øgede fokus på sagen, der gør udslaget, fordi jordemødrene er mere opmærksomme på risikofaktorer og fordi de bruger deres erfaringer og for eksempel anvender varme klude på perineum og sørger for, at kvinden ikke føder i en stilling, hvor hun har benene trukket hårdt op, siger forskeren, der gerne vil være med til at gennemføre et RCT på flere centre.

- Vi mangler også forskning i den fysiologiske proces, når barnet fødes, så vi får indsigt i, hvad der sker, når vi bruger håndgrebene, siger Charlotte Overgaard og foreslår, at dele af et fysiologisk studie kunne være computerbaseret.

Men mindst lige så vigtigt er det at undersøge kvindernes oplevelser under fødslen, hvor den finske intervention bruges. Vi fandt, at brugen af andet end liggende eller halvsiddende fødestillinger blev nærmest elimineret. Hvad betyder det, at kvinden ikke kan bevæge sig, som hun vil, og føde i den stilling, der passer hende bedst, men evt. forstyrres i den mest intense og smertefulde sidste del af presseperioden, spørger hun.

- Den finske intervention passer ind i en gammeldags obstetrik: Vi – altså jordemoderen eller lægen - gør noget for dig, vi tager kontrollen, vi skal nok guide dig igennem. Det er en tankegang, der er i modsætning til, at vi ellers opfordrer kvinderne til selv at styre deres fødsel og følge egen krop, siger Charlotte Overgaard.

Kompleksitet
På Rigshospitalet har man fulgt initiativerne rundt omkring på landets fødesteder i forhold til at nedbringe frekvensen af sphincterruptur, men det store universitetshospital har aldrig indført et særligt koncept. Der findes en vejledning med titlen ’Accouchement - standardhåndtering og forebyggelse af sphincterrrupturer’, der beskriver håndtering, anbefalinger og fokusområder ved fremhjælpning af barnet i forbindelse med spontane vaginale fødsler.

- Vi havde mange snakke om, hvordan vi skulle arbejde videre med problematikken, og vi undersøgte forskellige tilgange. Vi havde også en hel delegation i Oslo til et ph.d.-forsvar af læge Katariina Laine om ’Obstetric anal sphincter injuries: Incidence, risk factors, consequences and prevention’, fortæller Anne Barfoed, der er udviklingsjordemoder ved Rigshospitalet. Men afdelingen introducerede hverken den finske intervention eller det norske håndgreb. En af årsagerne var, at der ikke var overskud i organisationen til nye projekter, blandt andet på grund af ledelsesskift på chefog vicechefjordemoderposter.

- Men så kom de fra Metropol (professionshøjskolen Metropol, red.) og spurgte, om vi ville være med i et projekt, der satte fokus på den del af fødslen, hvor barnet fødes, fortæller Anne Barfoed.

Gennem workshops og supervision ved fødslerne satte både studerende og jordemødrene på Rigshospitalets fødeafdeling i en seksugers projektperiode spotlight på deres ageren i den allersidste del af fødslen. I træningen blev der lagt vægt både på kommunikation med den fødende, tempo, håndgreb, overblik over perineum og ergonomi og det blev anbefalet at bruge varme klude på perineum og eventuelt at massere perineum. Selv om projektet primært havde som mål at styrke refleksionen mellem de studerende og jordemødrene, gav det også anledning til faglig refleksion om, hvordan perineum og sphincter bedst beskyttes.

- Projektet gjorde, at jordemødre og studerende stoppede op og reflekterede over, hvorfor de gjorde sådan eller sådan, siger Anne Barfoed og understreger, at selvom der umiddelbart ser ud til at være sket et fald i antallet af sphincterrupturer under og lige efter projektperioden, så kan der ikke udledes eksakte data af projektet. I december 2015, altså kort tid efter projektperioden, var sphincterrupturfrekvensen for førstegangsfødende på 3,0 procent, mens den i perioden september 2014 til september 2015 var på 4,9 procent.

Allerede i januar 2016 sås der tendens til en stigning i antallet, så der er behov for et mere formaliseret fokus på problemet, erkender udviklingsjordemoderen.

- Vi arbejder på et projekt, hvor også cup-forløsninger skal indgå, der fortsat skal fokusere på forebyggelsen, men ingen her på Rigshospitalet – heller ikke lægerne - har aktuelle planer om at indføre den finske intervention eller det norske håndgreb, siger Anne Barfoed, der ikke tror, at hele løsningen ligger i for eksempel den finske intervention.

- Man har forsøgt at gøre problemstillingen simpel, men forebyggelse af rupturer er mere kompleks end som så. Ved vi, hvordan det påvirker barnet? Har vi undersøgt alle bivirkninger? Det undrer mig, at vi har troet, at det var så simpelt, siger Anne Barfoed.

Det handler nok mest om farten
Hvis man helt skulle starte forfra i debatten om, hvordan man bedst undgår skader på perineum og sphincter, så kunne man jo se på, hvad det er, der kendetegner jordemødre, der sjældent har en fødende med sphincterruptur. Forslaget kommer fra Sara Kindberg, jordemoder og klinisk ekspert i obstetriske bristninger.

- Vi vil så ofte møde en jordemoder, der holder den fysiske og psykiske kontakt med den fødende hele vejen igennem. Det er vigtigt, at have et intenst nærvær med kvinden, fysisk og mentalt og holde et stærkt fokus på perineum og presseteknikken ligeså snart man kan se caput. Det, der gør forskellen, er at få tempoet ned, når caput og skuldre skal fødes, siger Sara Kindberg, der gerne ser, at man går ned på individniveau, hvor alle kender egne data.

- Og så er der meget læring i at være med ved hinandens fødsler. Men det koster jo ressourcer – også flere ressourcer end det koster at indføre et koncept, siger Sara Kindberg, der arbejder som klinisk specialistjordemoder ved efterfødselsklinikken på Århus Universitetshospital Skejby. Her har man også arbejdet med ’det norske håndgreb’ i et formaliseret projekt og med deltagelse af norske ekspertjordemødre, men det vandt aldrig indpas som koncept.

- I Århus duede det norske koncept ikke rigtig, for vi fik ikke arbejdet nok med implementering. Jeg tror, at det handlede om, at vi ikke havde tid nok i klinikken sammen med eksperterne, og det blev en meget demokratisk proces, hvor alle talte deres sag. Så hvis de norske eksperter kom herned igen, ville de vist ikke synes, at vi gør det rigtigt, siger Sara Kindberg, der mener, at certificering med opfølgning i udvalgte jordemoderkompetencer - for eksempel forebyggelse af rifter og suturering – kunne være en del af løsningen.

Den seneste afrapportering fra Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler viser, at 5,3 procent af de førstegangsfødende på det midtjyske fødested får en sphincterruptur.

Sara Kindberg erkender, at veldesignede randomiserede kontrollerede studier er at foretrække, før der indføres nye interventioner i obstetrikken. Men nogle gange må vi gøre noget uden, at der ligger et RCT bag.

- Det er ikke altid muligt at lave et RCT og det design kan i øvrigt også godt kritiseres for ikke at være velegnet til multifaktorielle processer, som en fødsel er. Så ja, jeg kan godt være med til at indføre teknikker og arbejdsmetoder, selvom de ikke har været igennem et RCT, siger Sara Kindberg.

Ud over den tætte fysiske og psykiske kontakt er der en række basale kliniske erfaringer og evidensbaserede teknikker, der skal tænkes ind i en indsats for nedbringelse af sphincterrupturer og andre bristninger. Erfaringen siger, at man skal undgå, at førstegangsfødende presser for længe på en fødeskammel og at man skal undgå at barnet forløses, men mor står op. Den videnskabelige evidens siger, at varme klude på perineum kan forebygge rupturer.

Omvendt så er der ting, som evidensen ikke siger noget om.

- Der er ikke evidens for, at det er mere risikabelt at føde i vand eller for eksempel i sideleje eller på alle fire. Der er til gengæld evidens for, at det er en dårlig ide at tvinge en kvinde til at føde i en bestemt fødestilling, siger Sara Kindberg.