Det handler om uddannelse og god klinik

CTG uden STAN fungerer for nogle fødselshjælpere, mens andre har det bedst, når STAN-delen er med. Derfor er det godt, at de to metoder til fosterovervågning lever fredeligt side og side, mener læge Nina Palmgren, der var med til at introducere STAN på de danske fødeafdelinger.

I 2001 bragte Lancet resultaterne af det første randomiserede kontrollerede studie (RCT) af STAN, der på det tidspunkt så småt var ved at blive introduceret på fødegange i blandt andet de nordiske lande. Artiklen viste, at STAN medførte en reduktion i forekomsten af metabolisk acidose på 53 procent og et fald på 27 procent i operative forløsninger på indikationen truende asfyksi. Undersøgelsen var med til, at danske fødesteder tog teknikken til sig i et håb om at kunne tilføre CTG’en, som blev taget i brug på fødeafdelingerne i 1960’erne, mere specificitet. CTG alene lider af den skavank, at mange fødende bliver opfattet som risikopatienter, hvis der ses CTG-forandringer med efterfølgende stigning i antallet af kejsersnit til følge - men uden nævneværdige forbedringer for barnet. Det man søgte, var en metode, der mere specifikt kunne identificere fostre, der var i risiko for at komme til at lide af iltmangel – og STAN så ud til at være den teknik, der, i kombination med CTG og eventuelt scalp-pH, kunne komme de ”ægte” truede børn nærmere.

Siden har en række observationelle studier og RCT skiftevis rapporteret om bedre udkomme for børnene uden stigning i antallet af operative forløsninger ved brug af STAN og ingen ændringer i forhold til brug af CTG og pH alene. Fra 2006 begyndte der at indkomme resultater, der ikke kunne genfinde den positive effekt af STAN.

Et Cochrane-review fra 2013 fandt, at der ikke var forskel hverken på forekomsten af kejsersnit eller på udkomme for børnene ved brug af henholdsvis STAN og CTG og pH.

Mange bruger STAN
Kun fem fødeafdelinger i Danmark bruger ikke STAN i fosterovervågningen. Nina Palmgren er obstetriker og overlæge ved Rigshospitalets fødeafdeling. Ifølge hende er den væsentligste grund til ikke at indføre STAN, at fødestedet er så lille, at personalet ikke vil kunne vedligeholde færdigheder i brugen af teknikken, eller at der ikke er økonomi til at gennemføre den oplæring og certificering, som er en obligatorisk del af STAN- konceptet

Nina Palmgren var i starten af 00’erne ude på samtlige fødesteder og undervise superbrugere i STAN-teknikken, og står i dag for undervisningen af jordemødre og læger på Rigshospitalets obstetriske afdeling. Overlægen står desuden, i samarbejde med jordemoder Kristine Sylvan Andersen, for undervisning og certificering i CTG i regi af Sikre Fødsler.

Og Nina Palmgren er stadig glad for STAN-teknikken, selvom hun anerkender, at teknikken ikke i sig selv har forbedret udkommet væsentligt.

- I 2000 var der intet officielt krav om at holde vores færdigheder i tolkning af CTG ved lige. Men da vi begyndte at indføre STAN, blev der sat fokus på uddannelsesdelen, og det var formentlig det, der gjorde en forskel. Det, at man er igennem et undervisningsforløb, hvor alle bliver undervist ens, og man får et fælles sprog, fælles terminologi og et fælles løft, er langt det vigtigste, mener overlægen.

Ved indførelse af STAN krævede Neoventa et stringent undervisningsforløb i brugen af STAN for at sælge udstyr. Alle kom igennem det samme uddannelsesforløb og der er fortsat krav om recertificering hvert tredje år. Og det er dyrt, medgiver Nina Palmgren – også dyrere end hvis personalet kun skulle undervises i CTG, der udgør basisdelen i undervisningen.

- Det er i det hele taget en bekostelig affære at undervise alle med jævne mellemrum. Ekstraomkostningen ved at skulle have STAN-delen med, kan illustreres ved, at på en undervisningsdag går fire timer til CTG og tre timer til STAN, fortæller hun.

Det er overlægens vurdering, at selve udstyret ikke er væsentligt dyrere at anskaffe, idet mange foretrækker Neoventas udstyr alene på grund af kvaliteten i CTG-delen.

Klinik, klinik, klinik
Jordemoder Kristine Sylvan Andersen, der har undervist i STAN siden, det blev indført på Rigshospitalet i 2004, mener, at STAN har forbedret fødselshjælpen.

- STAN giver et billede af barnets tilstand over tid, mens scalp-pH’en er et øjebliksbillede. Vi kan gøre fødslerne mere rolige, netop fordi vi kender barnets tilstand over tid, siger hun.

- Hvis man ikke bruger STAN, er den eneste anden mulighed for at få et bedre billede af barnets ressourcer at bruge scalp-pH eller scalp-lactat fra fosterets hoved. Indgrebet, hvor blodprøven fra barnet tages, kan være ubehageligt for den fødende og sandsynligvis også for barnet. Det giver uro på stuen hver gang, den fødende skal i gynækologisk leje, og lægen skal tilkaldes til stuen for at tage prøven. Med STAN kan man konferere med lægen i fred og ro, enten sammen med den fødende eller uden for stuen. Fødsler, hvor der bliver taget syv scalp-pH i løbet af nogle timer, er heldigvis sjældne. I dag tager vi ofte ikke flere end en til to scalp-pH ved de fødsler, hvor det er nødvendigt, siger Kristine Sylvan Andersen.

STAN er ikke svær at tolke, mener Kristine Sylvan Andersen.

- Det er CTG-delen, der kan være svær at tolke, derfor er det så vigtigt, at vi alle er blevet undervist i og til stadighed har fokus på CTG-tolkning. Og så skal vi altid være opmærksomme på det samlede kliniske billede og ikke kun fokusere på de tekniske informationer, vi får, siger hun.

Den opfordring følges op af Nina Palmgren.

- Vi skal altid se på det kliniske billede: Har kvinden født før, fostervandets farve, progression, temperatur osv., siger hun.

Overlægens kommentar til den løbende faglige debat om fordele og ulemper ved de to metoder til overvågning af fosteret:

- Vi skal anvende alle de hjælpemidler, vi har, for at få færre asfyktiske børn. I nogle hænder fungerer STAN bedst i andres CTG og scalp-pH. I starten var der krig mellem tilhængere af STAN og tilhængere af CTG med scalp-pH. Den krig er forbi, men det er en fordel at bruge STAN-udstyret, hvis man har det, mener hun.

Det perfekte er ikke opfundet
Men Nina Palmgren er ikke uenig med de forskere, hvis analyser overordnet viser, at der ikke er væsentlig forskel på udkomme ved brug af henholdsvis STAN og CTG.

- Når man videnskabeligt arbejder med forhold, der er så sjældne, så skal der mange patienter ind i et studie for at kunne få valide resultater. Vores grænser for metabolisk og respiratorisk acidose er arbitrær. Vi ved, at mange børn med pH på 6.97 klarer sig fint, og at børn med neurologiske følgetilstande ofte er født med normal syre-base-status. Måling af pH er indført uden validering, men vi har ikke noget at sætte i stedet for. Den perfekte fosterovervågning er ikke opfundet, siger hun.

Ville du indføre STAN igen, hvis du stod med en ny fødeafdeling, der skulle indkøbe udstyr til fosterovervågning?

- Ja, hvis jeg fik undervisningsdelen med. Det er sandsynligvis den, der gør den store forskel, siger Nina Palmgren.