En tragisk hændelse, hvor et stærkt asfyktisk barn døde, var den direkte anledning til en række initiativer på fødeafdelingen på Skejby Sygehus. Der blev sat fokus på fosterovervågning generelt og på brug af elektronisk overvågning i form af ctg i særdeleshed. I dag, seks år efter hændelsen, kan indsatsen ikke måles direkte på statistikken over perinatal mortalitet eller apgar score, da det trods alt er meget små tal, der opereres med. Men Lisbeth Kristoffersen, der er klinisk jordemodervejleder og en af initiativtagerne bag den uddannelsesmæssige indsats, er dog ikke i tvivl om, at indsatsen har båret frugt.
– Vi får at vide fra børneafdelingen, at de oplever at få færre svært asfyktiske børn. Det samme tyder vores perinatale audit på, siger Lisbeth Kristoffersen.
En anden gevinst ved den intensiverede træning i fosterovervågning er større arbejdsglæde hos personalet.
– Mange af jordemødrene var helt høje, da vi satte fokus på overvågning. De oplevede virkelig, at de fik input, der gør, at de føler sig mere trygge i deres vurderinger, siger Lisbeth Kristoffersen.Fosterets fysiologiDer blev sat ind på flere områder for at forbedre fosterovervågningen, hvor uddannelse og træning udgør en væsentlig del, men hvor indkøb af nyt udstyr, præcisering af retningslinjer for brug af ctg og ændringer i journalføringen også indgår.
Som noget af det første blev alle jordemødre sat på skolebænken i to timer, hvor deres viden om fosterets fysiologi blev pudset af.
– Det er vigtigt at vide, hvad der sker, når et foster bliver asfyktisk, eller når det for eksempel sover eller sutter, der er nogle af de tilstande, man kan aflæse på ctg-strimmelen. Når man kender den fysiologiske baggrund, bliver sammenhængen med signalerne fra ctg’en nemmere at forstå, siger Lisbeth Kristoffersen.
Ved samme lejlighed blev brugen af ctg gennemgået trin for trin — lige fra hvordan lyd- og tryktransducer placeres bedst til fælles tolkning af eksempler på ctg-kurver. Også til denne del af kurset var der sat to timer af.Færre CTG’erAfdelingens retningslinjer for fosterovervågning og indikationer for brug af ctg blev samtidig taget op.
– Resultatet er, at vi nu sætter færre unødige CTG’er på. Vi sætter ikke længere en ctg på ”for en sikkerheds skyld”, og vi bruger ikke rutinemæssig velkomst-CTG, siger Lisbeth Kristoffersen.
På den tekniske front blev mange gamle ctg-apparater udskiftet med STAN-apparater, der er både brugervenlige og stabile. På Skejby Sygehus bruger man ikke STAN-konceptet, så her bliver STAN-delen ikke brugt. Til gengæld tages der skalp-pH på alle patologiske kurver.E-learningUddannelse og træning i tolkningen af ctg’en er krumtappen i indsatsen for at optimere fosterovervågning på Skejby Sygehus. Men hvordan sikrer man, at 90 jordemødre og 30 læger får mulighed for løbende at træne og vedligeholde deres færdigheder udi ctgtolkning? Og hvordan sikrer man en ensartet terminologi omkring tolkningen og dens resultat? Svaret i Århus var e-learning, et scorekort og et stempel.
Lisbeth Kristoffersen påtog sig, sammen med overlæge Lone Hvidman, at lave et elektronisk undervisningsprogram, som jordemødre og læger kan klikke sig ind på, når det passer den enkelte medarbejder. Med udgangspunkt i journaler fra fødeafdelingen byggede de to et program op, hvor man klikker sig frem gennem en række cases. Undervejs skal man tage stilling til, hvordan ctg i de forskellige situationer skal tolkes, og hvilken behandling, der skal sættes ind. Indholdet i undervisningsprogrammet er koordineret med et stempel til brug i journalerne og et scorekort, der kan ligge i personalets kittellommer. Målet var at ”ensrette” terminologien omkring ctg-tolkningen og at give jordemødre og læger så mange redskaber som muligt, som kunne lette arbejdet i en travl arbejdsdag.
Lisbeth Kristoffersen forklarer:
– Vi fremstillede et scorekort, som læger og jordemødre kan have i kittellommen sammen med trilleren. Vi har desuden fremstillet et stempel, som jordemødre og læger sætter og udfylder, hver gang de har tolket ctg-kurven i et fødselsforløb. Scorekort og stempel understøtter hinanden og guider den, der skriver journal, igennem klassifikationen og dermed tolkningen af ctg’en, fortæller Lisbeth Kristoffersen. På scorekortet er de fire ctg-klassifikationer beskrevet grafisk: Den normale, den afvigende, den patologiske og den præterminale. Hvis man for eksempel er i tvivl om, hvordan man klassificerer en ctg, hvor der er variable decelerationer, der varer 50 sekunder, så er kortet lige ved hånden. Ved hjælp af det kan man se, at en ctg med decelerationer af mindre end 60 sekunders varighed skal tolkes som normal, hvis altså de to andre kendetegn, variabilitet/accelerationer og basislinje, også falder inden for normalområdet.Alle skal træneHvis man vil arbejde som jordemoder på fødeafdelingen ved Skejby Sygehus, skal man bestå e-learning programmet, hvor der undervejs stilles multiple-choice spørgsmål. Når lægen eller jordemoderen har svaret rigtigt på alle spørgsmål i de16 cases, får vedkommende et bevis for gennemført træning. Beviset skal jordemødrene have med til deres næste medarbejderudviklingssamtale. For jordemødrenes vedkommende gælder, at de får fire timers løn for at gennemføre testen første gang. Derefter skal de gentage prøven hver 18. måned, men nu foregår det uden løn.
– Den første gang får jordemødrene løn for at gennemføre prøven, men derefter betragtes det som en del af jordemødres pligt til at holde deres viden ajour. Medarbejderne kan lave prøven, når og hvor de vil. De kan sidde og lave den i en fredelig vagt, men de har også mulighed for at klikke sig ind på programmet hjemmefra, siger Lisbeth Kristoffersen, der er tovholder på uddannelsen og sørger for, at alle kommer igennem den i rette tid.
– Jeg kan følge med i, hvor langt den enkelte er med programmet, og følger op på dem, der måske har lidt svært ved det. Det kan være jordemødre, der ikke er vant til at arbejde med computer og derfor har brug for lidt guidning i programmet, siger Lisbeth Kristoffersen og understreger, at hun kun kan se, hvor længe jordemødrene er om prøven. Hun kan altså ikke følge med i, hvor mange gange en jordemoder har svaret forkert, før hun er nået frem til det rigtige svar.
Kravet om, at programmet skal bestås og genopfriskes hver 18. måned, stilles også til lægerne på afdelingen. Social- og sundhedsassistenterne har adgang til programmet, og en enkelt sosu-assistent er gået så meget op i det, at hun har bestået prøven.
E-learningprogrammet er bygget op over journaler fra fødsler, der har fundet sted på Skejby Sygehus. Brugeren ledes igennem 16 cases, der bl.a. repræsenterer en normal fødsel og fødsler med en række komplikationer såsom: placentaløsning, overstimulation, adipositas og ruptur. Undervejs bliver brugeren bedt om at klassificere ctg’en i forhold til: basislinjen, accelerationer, decelerationer, variabilitet og veaktivitet. Brugeren kan også blive bedt om at svare på spørgsmål som ”hvordan vil du handle her”. Programmet fortæller brugeren, om svaret er rigtigt, og man kan ikke komme videre i programmet før, der er sat kryds ved det rigtige svar.
En række faneblade giver mulighed for at klikke sig ind på afdelingens ”Regler for ctg-tolkning”, på score-kortet, stemplet og afdelingens retningslinjer.
”Regler for ctg-tolkning” er delt op i seks afsnit: Introduktion, baggrund for CTG (specificitet og fejlkilder), indikation for ctg, påsætning af ctg (kontrol af hastighed, frekvenser mellem klassificering af kurven mv.), vurdering af ctg-kurven (brug af score-kort og stempel, vurdering af veaktivitet, interval mellem journalregistrering, eksempler på ctg-kurver mv.) og særlige kurvetyper (når barnet sover eller sutter, ved anæmi, vena cava syndrom og terminal-kurver).
Regler for tolkning af ctg kan printes ud og udgør dermed en overskuelig trin-for-trin manual i brugen af ctg.