– Jeg mener, at der især er to ting, der har medvirket til faldet i spædbørnsdødeligheden. For det første at den generelle sundhedstilstand har ændret sig i Grønland de seneste 30 år. Tidligere døde folk fx ofte af tuberkulose — en sygdom, der risikerede at bryde ud omkring en graviditet. For det andet boede mange flere i bygderne tidligere, hvor der ikke er god adgang til lægehjælp, siger Ruth Montgomery- Andersen, der har stor indsigt i forholdene for fødende i Grønland. Hun har arbejdet som afdelingsjordemoder på Dronnings Ingrids Hospital samt på distriktssygehusene ude ved kysten. Senest har hun skrevet en Master of Public Health-afhandling om visitationsretningslinjerne i form af interviews og fokusgruppediskussioner i Nuuk, Sisimiut, Ilulissat og Tasiilaq. Ruth Montgomery-Andersen mener, at det har hjulpet meget med centraliseringen af risiko-fødslerne.
– Da man fik øjnene op for det høje tal for spædbarnsdødelighed i starten af 1990’erne begyndte man at undersøge, hvordan man kunne vende kurven. Man har altid vidst, at mangel på uddannet personale ved kysten giver en større risiko for spædbørnsdødelighed – blandt andet som følge af præmaturitet, siger Ruth Montgomery-Andersen.
Lige muligheder
Ruth Montgomery-Andersen mener, at det var afgørende, at retningslinjerne fra 2002 var ens for hele Grønland. En præcis beskrevet manual redegjorde for, hvordan man skal forholde sig i alle risikotilfælde. Desuden mener hun, at det var afgørende, at man fik lavet om på, hvem der skulle betale, når en fødsel, og dermed en gravid, skulle flyttes.
– Tidligere var det sådan, at hvis et sundhedsdistrikt ville sende en gravid til Nuuk, skulle man bede om det og have lov. Hvis det var en overflytning, som ikke var akut, en ikke-evakuering, så skulle sundhedsdistriktet selv betale. Så det var en større beslutning at sende en kvinde til Nuuk, hvis hun ikke var akut dårlig, og man ikke var hundrede procent sikker på, at hun fejlede noget, eller barnet ikke var i overhængende fare, siger Ruth Montgomery-Andersen. Det vil sige, at tidligere overflyttede man ikke potentielle risikograviditeter i samme grad som i dag – og det betød alt andet lige, at der var flere overflytninger af fødsler i gang eller af spædbørn – for eksempel for tidligt fødte.
– De nye retningslinjer for henvisning og visitation er det stykke papir eller den handling, der har haft størst indflydelse på spædbørnsdødeligheden i Grønland. Man legaliserede at indhente hjælp fra landshospitalet, Dronning Ingrids Hospital, og man fjernede den kassetænkning, der ellers kunne være omkring overflytning af den gravide. Man skal ikke længere bede om lov til at forflytte den risikogravide, man flytter dem bare. Man fik nogle retningslinjer, som gør det klart i hvert eneste tilfælde, hvad der skal ske, og hvem der skal betale. Distriktssygehuset skal ikke overveje, om det nu har råd til at flytte den gravide til Nuuk, siger Ruth Montgomery-Andersen.
Centralisering ikke kun godt
Selvom centraliseringen af risikofødslerne har gjort meget godt, er det ikke et entydigt gode. For selvom centraliseringen betyder, at flere børneliv reddes, er der forskel på et flot statistisk tal og så den livskvalitet, man sikrer. Centraliseringen har en række sociale bivirkninger.
Man er ikke refleksiv nok om, hvem man flytter. Det her er lig på bordet, men det er ikke sjæl på bordet. Forstået på den måde, at der er en del børn, hvis livskvalitet lider hjemme i bygden eller byen, fordi mor er blevet flyttet. Helhedssynet på den gravide, familien og fødslen er ikke godt nok, mener Ruth Montgomery-Andersen.
Det vil sige, at mens det ufødte barn nyder godt af centraliseringen, kan det sagtes være at storebror eller storesøster derhjemme i byen eller bygden ude ved den Grønlandske kyst lider over manglen på mor. Måske er der ikke nogen til at passe børnene, eller det kan være at familien generelt lider under morens fravær – for eksempel økonomisk – fordi far ikke kan komme ud at fiske, når han skal passe børn.
– Man flytter folk flere hundrede kilometer væk fra deres normale miljø, fra deres familie og omgangskreds. En familie som ellers støtter godt op om den gravide, kommer med mad og støtte bliver nu pludselig meget fjern, fordi den gravide er i Nuuk, siger Ruth Montgomery- Andersen. Også Ejla Størup, der er afdelingsjordemoder på Dronning Ingrids Hospital i Nuuk, mener, at der skal kigges mere på, hvilke sociale konsekvenser centraliseringen har:
– Det kan godt være, at vi redder livet på nogle få børn hvert år, men ødelægger man samtidig en masse socialt og familiemæssigt? Ofte er der ældre børn, som nu må undvære mor i længere tid, siger Ejla Størup.
Mere omsorg for centraliserede kvinder
Ruth Montgomery-Andersen mener, at der skal være flere tilbud til de gravide i Nuuk, når de skal opholde sig der i flere uger inden og måske efter fødslen. Og der skal mere omsorg til dem, de skal tilses oftere. Tilbuddene kunne være et medborgerhus for gravide, fælleskøkkener, syværksteder, graviditetssvømning og andre aktiviteter, foreslår hun.
– Der er tonsvis af ideer, men som det er i dag, kommer de gravide til Nuuk og bliver usynlige, siger Ruth Montgomery-Andersen. De gravide skal selv betale omkostninger, hvis de vil have deres partner eller andre pårørende med. Her mener Ruth Montgomery- Andersen også, at der kunne ske forbedringer, for eksempel i form af billig indkvartering af faren og ældre børn.
Fremtiden
Hvad skal der til i fremtiden for at bringe spædbørnsdødeligheden yderligere ned i Grønland?
Ejla Størup mener, at der kan gøres mere i det forebyggende arbejde i forhold til de gravide.
– For eksempel kan vi ikke konsekvent give rygestopkurser. Der er også steder, hvor den gravide kun ses 1-2 gange af en jordemoderkonsulent under sin graviditet. Det bør være sådan, at ethvert sundhedsdistrikt har en jordemoder – det er primært indsatsen over for de gravide under graviditeten, der har betydet det fald, vi allerede har set, mener afdelingsjordemoderen.
Hun peger også på, at en uddannelsesindsats over for de sundhedsmedhjælpere og fødselsassistenter, der også varetager graviditetskontroller og fødselshjælp, kan hjælpe. Ligesom hendes største ønske er, at der lægges en overbygning som jordemoder på den grønlandske sygeplejerskeuddannelse. Ruth Montgomery-Andersen mener, at sundhedsvæsenet med de nugældende retningslinjer har gjort, hvad det kunne i forhold til spædbørnsdødeligheden i Grønland. Og at det dermed er op til forhold uden for sundhedsvæsenets kompetence at få tallet yderligere ned.
– Sundhedsvæsenet har de rette retningslinjer på plads – skal tallet yderligere ned handler det om generelt at få forbedret folkesundheden og levevisen. For eksempel ved at reducere antallet af gravide og forældre, der ryger, at få styr på TB og på brugen af alkohol i visse familier, siger Ruth Montgomery-Andersen.
Vejret dikterer alt
Hun mener dog, at selv hvis disse ting kommer på plads, vil det alligevel aldrig kunne lade sig gøre at få den grønlandske spædbørnsdødelighed ned på skandinavisk niveau. Ene og alene på grund af geografien. Ejla Størup er enig:
– Vi må erkende, at Grønland er verdens største ø, og at den har en geografi, som vi ikke kan gøre noget ved. Der kan opstå en kritisk situation under en fødsel, som man ikke har kunnet forudse. Og tilfældigvis ligger tågen tæt den dag, og patienten er i fx Qaanaaq. Så kan man hverken få fly eller skib til vedkommende. Jeg tror aldrig nogensinde, at vi vil få en perinatal mortalitet, der er lige så lav, som i de lande, vi sammenligner os med, siger Ejla Størup. Ruth Montgomery-Andersen giver et eksempel på geografiens og vejrets betydning:
– Da jeg var jordemoder i Ilulissat længere nordpå, blev vi kontaktet fra Upernavik. De skulle bruge noget blod, AB positiv. I Upernavik er der ret mange med blodtype AB, som ellers er relativt sjælden andre steder. Vi styrtede rundt i Ilulissat og fandt da også til sidst en donor med den rette blodtype, og vi fik arrangeret et fly, der kunne flyve det til Upernavik. Det skulle bruges til en mor og et barn, altså til en fødsel. Lige da vi skulle til at sende blodet af sted, ringede de fra Upernavik Lufthavn og sagde, at vi blev nødt til at afblæse det hele. For vejret var blevet så dårligt i Upernavik, at de ikke turde lande – og valget stod altså mellem moren og barnet og to piloter. Man valgte piloterne. Dét eksempel viser lige præcis, hvor barskt det kan være i Grønland, og at der er ting i Grønland, som man ikke kan gardere sig imod. At geografien og vejret dikterer alt. Du kan have alt i orden, have fundet det rette blod, have et fly til rådighed og en veludhvilet pilot. Men det hjælper ingenting, når der er dårligt vejr, siger Ruth Montgomery-Andersen.
Researchen til denne artikel er støttet af Nordisk Råd.
Sundhedsvæsenet i Grønland
Det grønlandske Sundhedsvæsen finansieres af Grønlands Hjemmestyre, der overtog ansvaret for sundhedsområdet fra den danske stat den 1. januar 1992. Alle sundhedsydelser er gratis, inkl. medicin. Ansvaret for sundhedsområdet er henlagt til Direktoratet for Sundhed (PEQQIP). Politisk ledes landsstyreområdet af landsstyremedlem Arkalo Abelsen (Atassut) og administrativt af direktør Søren Rendal. Embedslægeinstitutionen varetager de embedslægelige funktioner.
Sundhedsvæsenet omfatter følgende enheder:
- Direktoratet for Sundhed
- Dronning Ingrids Hospital (landshospitalet)
- Det Grønlandske Patienthjem
- Kystledelsen
- Sundheds- og tandlægedistrikter
- Bygdekonsultationerne
- Alkoholbehandlingscentre
- Center for Sundhedsuddannelser
Sundhedsvæsenet er ansvarligt for sundhedsbetjeningen, inklusiv visitation til undersøgelse og behandling uden for Grønland.
Der findes en række sundhedsdistrikter uden for Nuuk, med tilhørende bygdekonsultationer, sygeplejestationer og distriktssygehuse. Sundhedsdistrikterne, hvoraf der er 17, følger kommuneinddelingen. Der findes et landshospital i Nuuk, Dronning Ingrids Hospital, og et distriktssygehus i hvert af de 17 sundhedsdistrikter. Distriktssygehusene fungerer som en art udvidede lægeklinikker/sundhedscentre, hvor patienter kan blive diagnosticeret, visiteret og medicineret på et grundlæggende niveau, ligesom distriktssygehusene kan foretage mindre operationer, nødoperationer mv. og – ukomplicerede fødsler. Større planlagte operationer samt risikofødsler samles på landshospitalet, Dronning Ingrids Hospital i Nuuk eller på Rigshospitalet.
Der er i nogle tilfælde 100-200 kilometer mellem fjerntliggende bygder og nærmeste distriktssygehus, og blandt andet transport af nyfødte og for tidligt fødte kan være risikabel.
