Brug af vestimulerende midler

Sundhedsstyrelsen følger op på alle afgørelser truffet af Patientklagenævnet. Fire afgørelser vedrørende brug af vestimulerende midler har givet styrelsen anledning til at henlede opmærksomheden på brugen af disse midler.

På baggrund af Sundhedsstyrelsens opfølgning på klage- og indberetningssager er styrelsen blevet opmærksom på flere tilfælde af kritisable fødselsforløb, der involverede brug af vestimulerende midler. I perioden februar til maj 2004 udtalte Patientklagenævnet således i fire sager kritik af seks jordemødre for blandt andet deres brug af vestimulerende midler.

Den første afgørelse drejer sig om en 31-årig førstegangsfødende, gravid i uge 41, der blev indlagt om aftenen efter vandafgang.

Da der var manglende fremgang i fødslen, blev der den følgende morgen opsat drop med vestimulerende middel (Syntocinon). Afdelingens overlæge tilså kvinden halvanden time senere og ordinerede øgning af det vestimulerende drop, da der fortsat ikke var fremgang. Tre kvarter senere, kl. 9.25, tilkaldte jordemoder A en reservelæge, da der kun var langsom fremgang i fødslen, og droppet blev øget yderligere. Kl. 9.50 begyndte den fødende at presse. I hele forløbet blev der overvåget med CTG, som viste svært patologisk mønster fra kl. 10.30. Kl. 10.50 blev en tredje læge blev tilkaldt, da jordemoderen vurderede, at fosteret nu kunne være påvirket. Kl. 11 blev barnet født. Barnet var præget af svær iltmangel, og har udviklet epilepsi med hyppige anfald trods behandling.

Jordemoder A blev kritiseret for ikke at have kaldt læge efter 20 minutters med svært patologisk CTG-kurve i presseperioden.

Den anden afgørelse drejer sig om en 30-årig førstegangsfødende, gravid i uge 40, der henvendte sig på fødegangen på grund af uregelmæssige, smertefulde veer.

Jordemoder A foretog hindesprængning, og der afgik en stor skylle grønt fostervand, hvorfor der blev påsat CTG-overvågning. Syv timer senere var livmoderhalsen udslettet, men da der ikke var særlig fremgang i fødslen, opsatte jordemoder B vestimulerende drop og noterede, at der var lidt blod og brunligt fostervæske på forlaget. To og en halv time senere blev barnet født. Det fik Apgar 4/1, 5/5 og havde navlesnors ph-værdi på 6,80. Barnet er hjerneskadet.

Jordemoder A blev kritiseret for ikke at have tilkaldt læge, da der ved hindesprængningen afgik en stor skylle grønt fostervand.

Der blev endvidere udtalt kritik af jordemoder B for efterfølgende at have opsat vestimulerende drop uden at have konfereret med læge. I afgørelsen blev der lagt vægt på, at der tidligere var beskrevet grønt fostervand og at jordemoderen selv havde bemærket brunligt fostervand på forlaget. Samme jordemoder blev kritiseret for sin journalføring, idet noterne var uoverskuelige og håndskrevne med halv linjeafstand. Der manglede tillige initialer efter hvert notat.

Den tredje afgørelse drejer sig om en 27-årig førstegangsfødende, gravid i uge 38, der henvendte sig på fødegangen på grund af tiltagende veer.

På grund af manglende fremgang i fødslen og påvirket hjertelyd hos fosteret opsatte jordemoder A drop med vestimulerende middel og påsatte CTG-overvågning. En halv time senere konstaterede jordemoderen, at fosteret havde en dårlig hjerterytme, hvorefter der først blev tilkaldt en overordnet jordemoder, der overtog fødslen, og kort tid efter en læge. Barnet blev forløst med sugekop, men var slapt og livløst, og døde på neonatalafdeling to døgn efter fødslen.

Jordemoder A blev kritiseret for ikke at have påsat elektronisk overvågning, før hun opsatte vestimulerende drop. Jordemoderen havde forinden beskrevet hjertelyden som svingende og usædvanlig. Jordemoderen kritiseres tillige for ikke at have konfereret med overordnet jordemoder eller læge tidligere i fødselsforløbet. Endvidere øgede hun droppet meget hurtigt på trods af, at veerne kom meget hurtigt efter hinanden. Patientklagenævnet anfører at jordemoderen burde have slukket for droppet og tilkaldt overordnet jordemoder eller læge med det samme.

Den overordnede jordemoder, der blev tilkaldt, blev kritiseret for ikke at have skruet ned eller slukket for droppet, da hun kom til fødestuen, og for ikke at have journalført sine observationer.

Den fjerde afgørelse drejer sig om en 36-årig andengangsfødende (første fødsel ved kejsersnit), gravid i uge 42, der blev indlagt i dagtiden med henblik på igangsættelse af fødslen.

Fødselsforløbet var upåfaldende indtil kl. 23, hvor fosterets hjertelyd efter en ve var uregelmæssig og noget langsom. Der blev påsat CTG, som viste tegn på påvirkning af fosteret (sen deceleration). Herefter foretog jordemoder A, der forestod fødslen, punktur af fosterhinden, og der blev udtømt klart fostervand.

Ved 23.30-tiden overtog jordemoder B fødslen. Hun fandt fosteret påvirket ud fra CTG-kurven og tilkaldte afdelingsjordemoderen. For at fremme fødslen blev der opsat drop med vestimulerende middel (Syntocinon). Da der efter nogen tid fortsat var påvirket fosterhjertefrekvens og tegn på truende iltmangel, øgede man indgiften af Syntocinon.

Lægen blev først tilkaldt kort efter midnat. Hun lagde blød sugekop med henblik på hurtig forløsning. Barnet var ved fødslen præget af svær iltmangel, og er hjerneskadet.

Under suturering af en vaginalbristning på operationsgang umiddelbart efter fødslen blev det konstateret, at der også var bristning af blære og livmoder. Der blev udtalt kritik af jordemoder A for ikke at have tilkaldt læge, da hun konstaterede, at der var tegn på iltmangel hos barnet (uregelmæssig og langsom hjertelyd med træstetoskop, samt sene decelerationer på CTG). Jordemoderen foretog hindesprængning på trods af dårlig hjertelyd og uden at konferere med læge først.

Afdelingsjordemoderen, der blev tilkaldt, blev kritiseret for at opsætte et vestimulerende drop umiddelbart efter hindesprængning uden at have tilkaldt læge med henblik på vurdering af øjeblikkelig forløsning på grund af påvirket hjertelyd, dårlig veregistrering på CTG, samt tidligere kejsersnit.

----------------------------------------------------------

Sundhedsstyrelsen skal gøre opmærksom på følgende i relation til de omtalte afgørelser:

  • der bør ikke iværksættes vestimulation, medmindre såvel veerne som barnets hjertefrekvens kan registreres elektronisk. CTG bør påsættes inden vestimulation påbegyndes og overvågningen bør omfatte registrering af både veer og barnets hjertefrekvens
  • der bør udvises forsigtighed ved igangsættelse og stimulation og ekstra årvågenhed i overvågningen af fødslen, når kvinden tidligere har født ved kejsersnit. Risikoen for ruptur af uterus er øget hos kvinder, der tidligere har født ved sectio. Dette problem vil være tiltagende i takt med den øgede sectiofrekvens
  • grønt fostervand, patologisk CTG og tegn på vestorm er tilstande, der omgående bør føre til, at der konfereres med eller tilkaldes læge
  • ved vestimulation bør der ikke stimuleres op til mere end 3-4 veer per 10 min. Det forudsætter dog pauser af en rimelig varighed mellem veerne, almindeligvis af mindst et minuts varighed, og en normal CTG. Optræder veerne hyppigere, bør der skrues ned eller lukkes for droppet
  • jordemoderen er forpligtet til at føre ordnede optegnelser. Også ved håndskrevne journalnotater er jordemoderen forpligtet til at sørge for, at disse kan læses, ligesom hun skal skrive initialer efter hvert notat
  • tilkaldes en overordnet jordemoder (fx klinisk jordemodervejleder eller afdelingsjordemoder), er det juridisk set denne jordemoder, der har ansvaret, indtil der evt. tilkaldes en læge

Sundhedsvæsnets Patientklagenævn vurderer klage- og indberetningssager vedrørende jordemødres virksomhed efter jordemoderloven (lov nr. 671 af 13. december 1978 om jordemødre), cirkulære om jordemodervirksomhed (cirkulære nr. 149 af 8. august 2001), cirkulære om jordemødres pligt til at føre ordnede optegnelser (cirkulære nr. 150 af 8. august 2001) og vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. (vejledning nr. 151 af 8. august 2001).