Behandling af præeklampsi og eklampsi

I Danmark dør cirka én gravid kvinde om året af komplikationer til hypertension, præeklampsi eller eklampsi. Dette vil altid forekomme at være et tilfælde for meget.

Hyppigheden af dødsfald som følge af hypertensive lidelser i graviditeten har i Danmark og hele den vestlige verden ligget nogenlunde konstant igennem de sidste ti år. Forud for dette har tallet gennem flere årtier været støt faldende.

Set i et globalt perspektiv er der tale om et meget lavt tal, og vi kan nok ikke i den nærmeste fremtid forvente os, at tallet falder yderligere. I visse lande er hyppigheden imidlertid 100 gange højere og langt flere familier rammes af en så skæbnesvanger tragedie, som det er at miste en nybagt mor. Selvom vi, set i dette perspektiv, synes at befinde os på den grønne gren, skal vi dog aldrig lade sanserne svækkes, når det gælder præeklampsi. Vi må konstant arbejde på at blive endnu bedre til at identificere de patienter, som er i særlig risiko for alvorlig sygdom og som kræver intensiv og højt kvalificeret behandling for på denne måde at minimere risikoen for disse kvinder.

Dødsårsager og audit
Hyppigste dødsårsag er intrakranielle blødninger, som forklarer cirka 40% af alle dødsfald. Næsthyppigst ses respiratoriske komplikationer og endelig kan dissemineret intravaskulær koagulopati med multiorgansvigt og leverruptur i sjældne tilfælde få dødelig udgang. I UK har man igennem mange år haft tradition for at gøre alle tilfælde af maternelle dødsfald op ved national audit. Man fandt i 2002, at cirka 50% af maternelle dødsfald relateret til hypertensive lidelser i graviditet havde elementer af ”substandard care”. Med andre ord havde halvdelen af patienterne modtaget behandling, som på forskelligt niveau var suboptimal. Det samme billede tegnede sig, da vi i Skandinavien i perioden 1998-2000 gjorde alle tilfælde af eklampsi op. Der er således stadig plads til forbedringer i vores håndtering af kvinder med svær præeklampsi/ eklampsi. Optimering af BT- behandlingen og en mere restriktiv væsketerapi af disse patienter er udpeget som særlige indsatsområder i forhold til at forbedre indsatsen for disse patienter.

Broget sygdomsbillede
Udover risici for maternelle komplikationer er præeklampsi desuden årsag til mange tilfælde af præterm forløsning, idet hensynet til fosterets gestationsalder ofte må vige for hensynet til moderens kritiske tilstand. Endelig ses hos knapt hver tredje kvinde med svær præeklampsi varierende grader af IUGR grundet placentainsufficiens.

Ikke helt tilfældigt går tilstanden også under betegnelsen svangerskabsforgiftning. Præeklampsi er en tilstand med et meget broget sygdomsbillede og varierende sygdomsforløb. Den kan være særdeles uforudsigelig i sit forløb og til tider lumsk i sin måde at debutere på. BT og undersøgelse af urinen for proteinuri er vigtige kliniske værktøjer. De kan imidlertid ikke stå alene. Ligeså vigtigt er det at lytte til patientens anamnese, undersøge hende og barnet mere indgående ved mindste mistanke om præeklampsi og eventuelt supplere med blodprøver.

Baggrund og hyppigheder
Præeklampsi komplicerer cirka 2-3% af alle graviditeter i Danmark. Der er som tidligere nævnt varierende sværhedsgrader af præeklampsi. I UK ses cirka 5/1.000 gravide kvinder at udvikle svær præeklampsi. I Danmark får 4,1/10.000 eklampsi. Dette svarer til, at vi i Danmark har i alt 25-30 tilfælde af eklampsi om året. Af disse får 35% alvorlige komplikationer i form af intrakraniel blødning, lungeødem, HELLP-syndrom (hæmolyse, forhøjede levertal og trombocytopeni), DI C (dissemineret inføtale travaskulær koagulopati), nyresvigt med mere.

Årsagen til præeklampsi
Man har igennem mange årtier forsket intenst i årsagen til præeklampsi i håb om at komme eventuelle forebyggende og mulige behandlingstiltag nærmere. Der er stadig langt til målet!

Vi ved dog i dag, at der er tale om en tilstand, hvis oprindelse skal findes i placenta. Mange faktorer spiller ind. Visse gravide har en større risiko end andre. Kvinder med øget risiko karakteriseres enten ved 1) at være 1. gangs gravide, 2) ved i forvejen at have en medicinsk mikrovaskulær sygdom (nyresygdom, diabetes, visse autoimmune sygdomme, hypertension), 3) ved tidligere præeklampsi eller 4) ved at have en stor placentamasse (molagraviditet, flerfoldsgraviditet, diabetes). Endelig spiller alder, race og genetik formentlig også en rolle, idet risikoen stiger med alderen og præeklampsi hyppigere ses hos sorte kvinder. Endelig medfører stor afstand imellem graviditeterne (>10 år) en let øget risiko for udvikling af præeklampsi. Flere studier har også vist, at ikke blot den gravides predisposition, men også fosterets og faderens gener har indflydelse på forløbet af graviditeten. Mænd, som har været far til en graviditet kompliceret med præeklampsi, er mere tilbøjelige til at være far til en ny graviditet med præeklampsi trods partnerskift.

Definitioner og diagnostik
Præeklampsi defineres som gestationel hypertension (≥ 140 systolisk og/eller 90 mmHg diastolisk, ledsaget af proteinuri (≥1 + på midtstråle urinstix eller ≥0,3 g/døgnurin) ± ødem og eventuelle subjektive symptomer på organpåvirkning (hovedpine, synsforstyrrelser, kvalme og opkastninger, almen utilpashed, trykken for brystet eller smerter under højre kurvatur)).

Der er enighed om, at svær hypertension defineres som diastolisk BT ≥ 110 mmHg og/eller systolisk BT ≥ 170 mmHg ved mindst 2 målinger samt om, at dette i forening med signifikant proteinuri på >1 gr/l tilsammen tegner et billede af svær præeklampsi. Hos enkelte kvinder kan eklampsi (tonisk-kloniske universelle) være debutsymptomet på svær præeklampsi uden andre forvarsler. Dette stiller særlige krav til diagnostikken, idet hypertension og proteinuri undertiden indtræder forsinket. Som udgangspunkt bør man dog altid hos en gravid eller barslende kvinde med et universelt krampeanfald mistænke eklampsi, medmindre der er anden kendt årsag til kramperne, såsom epilepsi.

En anden særlig alvorlig form for svær præeklampsi er HELLP-syndromet. Kvinder med HELLP-syndrom er oftest alvorligt syge, uden at dette nødvendigvis manifesterer sig ved svær hypertension eller svær proteinuri. De har oftest subjektive symptomer som ovenfor anført. De har desuden en høj risiko for at få eklampsi.

Subjektive symptomer
Generelt bør subjektive symptomer hos patienter med præeklampsi ses på med alvor, idet der ofte kan være tale om en forværring i patientens tilstand. Blodprøverne afslører oftest med nogen forsinkelse en sådan forværring. Dette understreger betydningen af at observere, undersøge og lytte til patienten. Mange kvinder beretter retrospektivt efter et eklamptisk anfald, at de forud for dette havde en helt enestående og ubeskrivelig frontal hovedpine. Svær præeklampsi kan debutere både før, under og efter fødslen. Derfor ophører overvågningen ikke med forløsningen!

Overvågning og behandling
Den eneste effektive behandling af præeklampsi er stadig ”forløsning”. Alle andre tiltag har mere symptomlindrende og stabiliserende karakter. Ethvert BT ≥ 160/110 mmHg bør behandles med henblik på at minimere risikoen for intrakraniel blødning. Behandlingsgrænsen kan være lavere ved andre tilstedeværende tegn på svær sygdom. Til akut behandling af hypertension benyttes Trandate, Adalat eller Hydralazin. Forud for eventuel forløsning af en kvinde med svær præeklampsi er det vigtigt, at BT stabiliseres.

Ved mere moderat hypertension kan eventuel antihypertensiv behandling eventuelt medvirke til at forlænge graviditeten, medmindre andre faktorer taler for forløsning. I så tilfælde vil man oftest vælge Metyldopa, Trandate og/eller Adalat. Som tidligere nævnt er det langtfra alene BT- niveauet, der afgør rettidig forløsningstidspunkt. En samlet klinisk status omfatter, udover en grundig gennemgang og vurdering af den maternelle tilstand, en konkret vurdering af fosterets tilstand (CTG , UL mhp. vægtestimat, fostervandsmængde og flowmåling i arteria uterina). Såfremt gestationsalderen er mindre end 34 fulde uger ved sygdomsdebut, bør man så vidt muligt sikre lungemodnende behandling af barnet med corticosteroider mhp. at reducere forekomsten af respiratorisk distress syndrom hos det nyfødte barn. En sidegevinst ved denne behandling kan være en midlertidig forbedring af fosterets flow-forhold og i den gravides subjektive og parakliniske tilstand. Ved eventuelt behov for overflytning af en sådan patient fra centralsygehus til sygehus med neonatal service er det særdeles vigtigt, at en sådan transport tilrettelægges nøje i samråd med den modtagende afdeling. Ustabile patienter bør forløses lokalt, og rekvirering af neonatologisk hentehold kan være et bedre alternativ.

Debuterer kvinden med svær præeklamsi efter 34 fulde uger, er der ingen grund til at udskyde forløsningstidspunktet. Har man først præeklampsi, forsvinder tilstanden ikke før efter forløsningen og der er kun risiko for forværring i tilstanden. Forløsning bør i så fald finde sted, når kvinden er stabiliseret. Vælger man ved de meget tidlige gestationsaldre at behandle tilstanden konservativt med henblik på at forlænge graviditeten, skal man hele tiden holde sig for øje, at dette ikke skal ske på bekostning af moderens helbredstilstand. Prioriteten vil altid være mor frem for barn.

Forløsningsmåden afgøres efter et individuelt klinisk skøn, idet der heri indgår kendskab til patientens obstetriske anamnese, de cervikale forhold foruden BT , paraklinik og patientens subjektive tilstand. Såfremt man stiler mod vaginal fødsel, kan man med fordel anlægge epiduralblokade tidligt i fødselsforløbet med henblik på optimeret BT- kontrol under fødslen og til brug ved eventuel behov for analgesi ved indikation for sectio.

Vurderes patienten at have risiko for at krampe, bør man opsætte Magnesium-drop, som bør køre i minimum 24 timer, idet dette vides at halvere risikoen for, at patienten får eklampsi.

Kramper patienten, bør det eklamptiske anfald behandles med Magnesium, der ligeledes forebygger fornyede krampeanfald. Er patienten ikke forløst, når hun får sit eklamptiske anfald, er det uhyre vigtigt, at man ikke forhaster sig til at udføre sectio på en ustabil patient. Patienten bør først behandles efter gængse retningslinjer for første hjælp (Airway, Breathing and Circulation)og stabiliseres BT- mæssigt. Magnesiumdrop bør køre i minimum 24 timer efter sidste krampeanfald. Patienten med svær præeklampsi er også efter forløsningen ustabil, og bør monitoreres nøje med hyppig kontrol af BT , puls, diureser og ved Magnesiumbehandling desuden med respirationsfrekvens og dybe senereflekser.

Patienterne er per definition dyshydrerede, idet plasmavolumen er nedsat og store mængder overskydende væske befinder sig uden for karbanen. Man bør derfor være tilbageholdende med væsketerapi, og væske-input bør ikke overstige 80 ml/time. Ret hyppigt har kvinder med svær præeklampsi nedsatte timediureser i timerne efter forløsningen. Sædvanligvis kommer diureserne spontant i gang. Alternativt stimuleres diureserne med Furix. Er der post partum blødning hos en sådan patient, bør man dog tidligere end vanligt sætte ind med ”tykke væsker” (blod, Voluvén, Macrodex etc.).

Prognose
Generelt har kvinder med præeklampsi, let som svær, imidlertid en god prognose. Selv for de svære tilfælde kan man ved efterfølgende rådgivning i forhold til eventuel ny graviditet ofte berolige kvinden med at gentagelsesrisikoen er cirka 10-30%, men at forløbet i tilfælde af præeklampsi oftest vil være mildere og med senere debut.