Arbejdsliv, graviditet og sygemelding

Ni ud af ti kvinder mellem 25 og 44 år indgår i den danske arbejdsstyrke[1]. Gravide kvinder er oftere sygemeldt end ikke-gravide og tendensen har været stigende uden, at der findes medicinsk forklaring herpå. Kvalme og opkast i første trimester og bækken- og lændesmerter samt plukkeveer i slutningen af graviditeten er primære årsager til sygemelding i graviditeten. Kun 9% af graviditetsbetinget sygefravær skyldes graviditetskomplikationer, der bunder i patologisk udvikling af graviditeten. Sygemelding under graviditet skyldes ofte flere faktorer på forskellige niveauer, herunder faktorer, der relaterer sig til individ-niveau, graviditetens forløb, relation til arbejdsgiver, arbejdstilrettelæggelse mm.

De seneste år er gravide kvinders arbejdsliv blevet belyst i særligt skandinaviske studier. Årsagen til interessen er et støt stigende sygefravær blandt denne gruppe af medarbejdere[2-7]. Studierne viser en tydelig tendens med et sygefravær blandt gravide kvinder, der ligger væsentligt højere end sygefravær blandt ikke-gravide kolleger. To danske studier viser, at 36% og 56% af gravide kvinder i arbejde sygemeldes i løbet af graviditeten og begge studier finder, at tallet formentlig er underestimeret [6, 7]. Ifølge et norsk og et fransk studie er 71- 75% af alle gravide kvinder i arbejde sygemeldt i løbet af deres graviditet[8, 9]. Et dansk studie, der undersøger omfanget af sygefravær blandt hospitals-ansatte, fandt, at fraværet var 7,3 gange højere blandt gravide kvinder sammenlignet med deres kolleger. Fordelingen mellem langtids- og korttidsfravær var, at 31% af de hospitalsansatte var sygemeldt mindst 10 % af deres planlagte arbejdstid og 22% var sygemeldt mindst 20% af deres planlagte arbejdstid[4]. Et andet dansk studie beskriver, at en ud af fire gravide medarbejdere er sygemeldt mere end 20 dage[7] og et svensk studie viser, at gravide kvinder gennemsnitligt er sygemeldt 15 dage[3].

Det er svært direkte at sammenligne resultaterne fra de forskellige studier, da resultaterne bygger på forskellige datakilder med varierende opgørelsesmetoder. Nogle studier registrerer blot graviditetsbetinget sygemelding, der varer mere end 14 dage, mens andre studier registrerer alt sygefravær. Nogle studier bygger på registerdata og andre på selvrapporterede data. Dog er der generel enighed om, at gravide kvinders arbejdsliv er et område, som behøver mere opmærksomhed.

Prædiktorer
Der findes ikke en medicinsk forklaring på det stigende sygefravær i graviditet. Derimod beskriver litteraturen et antal faktorer, som har en prædiktiv værdi for sygefravær i graviditeten. Disse faktorer er fertilitetsbehandling, højt BMI, rygning, tidligere sygemelding, multiparitet, ung maternel alder, kronisk sygdom og ubalance i opgavefordeling i hjemmet[4, 5, 7, 8, 10-12]. Flere studier viser en social gradient i graviditetsbetinget sygefravær, således at kvinder med kort uddannelsesniveau og ufaglærte jobs bærer den største risiko for langtidssygemelding i graviditeten[4, 5, 8, 10]. Et norsk studie viser desuden, at kvinder med anden etnisk herkomst er en gruppe, som i højere grad langtidssygemeldes under graviditet – i gennemsnit 1,2 uger længere end kvinder født i Norge. Forfatterne forklarer tendensen med en hyppigere forekomst af graviditeter præget af hyperemesis, dårligere helbred før graviditet og sprogvanskeligheder blandt kvinder med anden etnisk herkomst[13].

Uanset en social skæv fordeling er andelen af gravide kvinder, som sygemeldes, imidlertid så høj, at problemet giver anledning til både bred interesse og nysgerrighed – samt til et særligt fokus på kvinder med kortere uddannelse og lavere socioøkonomisk status.

Forskningsresultater viser, at fysisk og psykisk arbejdsmiljø har betydning for sygefravær i graviditet og at eksponering for arbejdsbetingede belastninger øger risikoen for fravær. Primært gående og stående arbejde, lange vagter/ arbejdsdage, tunge løft, skifteholdsarbejde, lav grad af kontrol over egne opgaver, højt tempo, dårligt forhold til eller lav grad af støtte fra leder har vist sig at være arbejdsforhold, som øger sygefravær i graviditeten[4, 6, 12].

På trods af fokus på problemstillingen og lovgivning, der kræver risikovurdering af arbejdsmiljøet, angiver 80 % af alle gravide, at de eksponeres for 1-3 af ovennævnte risikofaktorer. Risikoen for sygefravær stiger med antallet af disponerende faktorer i arbejdsmiljøet og er den gravide kvinde eksponeret for fire af disse faktorer, har hun tre gange øget risiko for sygefravær sammenlignet med kvinder uden belastende arbejdsmiljø. Igen er der en social gradient, hvorved unge kvinder med kortere uddannelse oftere har flere belastende faktorer i arbejdsmiljøet[12].

Årsager til sygefravær i graviditeten er primært kvalme og opkast i første trimester og bækken- og lændesmerter samt plukkeveer i slutningen af graviditeten [7, 8]. Kun 9% af graviditetsbetinget sygefravær skyldes graviditetskomplikationer, der bunder i patologisk udvikling af graviditeten[8]. Hyperemesis er årsag til de længste sygemeldinger, mens bækken og lændesmerter er den hyppigst angivne årsag til fravær[7].

På trods af et højt sygefravær, der forklares med fysiske symptomer som bækken og lændesmerter, kvalme og opkast, vurderer 75% af nybagte mødre, som var sygemeldt i graviditeten, retrospektivt, at deres helbred var godt eller fremragende under graviditeten[3]. Dette kan indikere, at gravide kvinder vurderer helbredsproblemer eller funktionsnedsættelse pga. graviditet mindre alvorligt end helbredsproblemer af andre årsager.

Udviklingen af graviditetsgener kan ses som et kontinuum fra normalt graviditetsrelateret ubehag til alvorlig funktionsnedsættelse pga. graviditetsgener og det kan være svært for både den gravide kvinde og de fag-professionelle at afgøre, hvornår en sygemelding er den mest passende løsning[8, 14]. Forskellige perspektiver og tilgange til sygemelding i graviditet vil præge beslutninger og understrege hvert forløb som individuelt. I et forebyggende perspektiv peger forskning på, at både fysisk og mentalt krævende arbejde er associeret med højere rapportering af bækkensmerter og derfor kan nogle vælge at sygemelde sig tidligere end andre for at forebygge yderligere smerte[15].

Graviditetsbetinget sygefravær er således en kompleks problemstilling, der er under indflydelse af forhold som arbejdsmiljø, socio-demografi, balance mellem arbejdsliv og fritid, sundhed og trivsel.

Risikovurdering
Arbejdsgivere er ifølge EU-direktiv forpligtet til at lave en risikovurdering for gravide medarbejdere og Arbejdstilsynets vejledning til arbejdsgivere omkring gravide og ammende kvinder er beskrivelse af den danske håndhævelse af den europæiske retsakt[16, 17]. I anbefalingerne beskrives det, at en arbejdsgiver skal vurdere, om der er risiko for, at gravide medarbejdere er udsat for påvirkninger, der kan indebære en fare for graviditeten. I anbefalingerne beskrives fysiske, smitsomme og kemiske påvirkninger som et afsæt for risikovurderingen. Arbejdsgiverens risikovurdering skal både tage højde for påvirkningens farlighed, styrke og varighed og der bør derfor vurderes ud fra den enkeltes arbejdsforhold. Hvis det vurderes, at der er faktorer i arbejdsmiljøet, som kan udgøre en fare for graviditeten, skal risikoen minimeres gennem iværksættelse af følgende tiltag i prioriteret rækkefølge:

  • Tekniske foranstaltninger – som hjælpemidler eller indretning af arbejdsstedet. - hvis dette ikke er tilstrækkeligt eller muligt:
  • Ændring i planlægning og tilrettelæggelse af arbejdet. - hvis dette ikke er tilstrækkeligt eller muligt:
  • Overføre den gravide medarbejder til andre opgaver eller arbejdstider. - hvis dette ikke er tilstrækkeligt eller muligt:
  • Fraværsmelde den gravide medarbejder.

Fraværsmelding er dermed medarbejderens og arbejdsgiverens sidste mulighed for at undgå eller minimere eksponeringer i arbejdsmiljøet, som kan være en fare for graviditeten.

Det anbefales desuden, at arbejdspladsen udarbejder en graviditetspolitik på baggrund af stedets seneste arbejdspladsvurdering (APV), som arbejdspladser med mere end ti ansatte er forpligtet til at iværksætte mindst hvert tredje år(Arbejdstilsynet). Politikken bliver på den måde en integreret del af virksomhedens sikkerhedsarbejde.

Omfattende arbejdsmiljømedicinsk forskning har undersøgt, hvilken betydning belastende forhold i arbejdsmiljøet har for udfald af medarbejdernes graviditetsforløb. En gennemgang af litteraturen er lavet i 2013 og reviewet viser, at lange arbejdsdage, aftenog natarbejde, stående arbejde, mange løft og fysisk krævende arbejde medfører beskeden risiko for præmatur fødsel, børn født small for gestational age (SGA). Reviewet konkluderer desuden, at det er usikkert, hvilken risiko disse arbejdsmiljømæssige faktorer har for udvikling af hypertension og/ eller præeklampsi[19].

Sammenhængen mellem vagtarbejde og særligt nattevagter er blevet belyst i flere studier. I 2018 og 2019 blev der udgivet tre danske studier, der peger på, at natarbejde bør indgå i en risikovurdering af arbejdsmiljøet. Hammer et al. beskriver i et registerstudie en øget risiko for korttids-sygefravær efter nattevagter blandt gravide medarbejdere Den øgede risiko var særligt forekommende efter lange vagter, der varede over 12 timer og hen over natten samt blandt gravide medarbejdere over 35 år. Studiet forklarer det øgede fravær med et formodet behov for restitution[20]. Hammer et al beskriver i et andet studie, at risikoen for hypertension i graviditeten stiger med antallet af nattevagter[21]. Begtrup et al. undersøgte risikoen for spontan abort blandt kvinder med natarbejde og hovedresultatet i studiet peger på, at to eller flere nattevagter om ugen øger risikoen for spontan abort ugen efter[22].

Arbejdstilpasning
Formålet med arbejdstilpasning er i forlængelse af risikovurdering at undgå, at gravide medarbejdere udsættes for arbejde, der medfører fare for kvindens helbred og dermed også graviditeten.

Kvindens egen vurdering af behovet for arbejdstilpasning er stærkt associeret til sygefravær, hvilket leder til en antagelse om, at dialog og individuel håndtering af medarbejdere er nødvendig, hvis sigtet også er at reducere sygefravær gennem arbejdstilpasning[10].

En kortlægning fra 2018 i Region Midtjylland viste, at kun 28% af 910 gravide havde fået lavet en individuel risikovurdering af deres arbejdsplads og arbejdsopgaver. Interviews fra samme undersøgelse viste, at arbejdspladser, hvor arbejdstilrettelæggelsen blev gennemført, havde større succes med fastholdelse af medarbejdere i graviditeten[ 23].

Dørheim et al finder i deres studie, at arbejdstilpasning er associeret med en uges kortere sygefravær[8]. I et studie af Strand et al. grupperes kvinder efter behov for arbejdstilpasning og hvorvidt deres behov er blevet imødekommet. Resultatet viste, at 45% i gruppen af kvinder uden behov for arbejdstilpasning blev sygemeldt i graviditeten. I gruppen af kvinder med behov for tilpasning, som fik arbejdstilpasning var 68% sygemeldt undervejs i graviditeten og andelen for kvinder med behov, som ikke fik tilpasning var 79%. Der er altså ud over en reducering af faktorer, som udgør en belastning for graviditeten, også en sammenhæng mellem arbejdstilpasning og reducering af sygefravær i graviditeten. Ifølge Kristensen et al. ses den stærkeste association mellem arbejdstilpasning og reducering af graviditetsbetinget sygefravær ved reducering af vagter – primært natte- og aftenvagter[10].

Fra et ledelsesperspektiv kan det være en udfordring at imødekomme individuelle behov og arbejdstilrettelæggelse og endnu en gang ses en social gradient, idet kvinder, som har størst behov for arbejdstilpasning, oftest ikke får det[10]. Derfor bør man som leder have ekstra opmærksomhed på netop dette forhold.

Sammenfatning
Graviditetsbetinget sygefravær er en fælles udfordring. Behovet for en sygemelding under graviditet opstår ofte grundet flere faktorer på flere niveauer, herunder faktorer der relaterer sig til individ-niveau, graviditetens forløb, relation til arbejdsgiver, arbejdstilrettelæggelse mm. I et makroperspektiv bidrager lovgivningen med overordnede retningslinjer for håndtering af gravide medarbejdere. Gravide kvinders muligheder for en god sundhedstilstand og trivsel ved starten på familielivet er et folkesundhedsanliggende med de udfordringer, som ofte ligger herunder – eksempelvis social ulighed i sundhed. Udgiften forbundet med graviditetsbetinget sygefravær er statslig, idet der gives fuld refusion til arbejdsgivere for medarbejderes graviditetsbetingede sygefravær og derfor ligger det økonomiske potentiale i en eventuel reducering på makroniveau.

Problemstillingen handler også om organisationernes perspektiv, arbejdstilrettelæggelse og cementering af arbejdsmiljø i organisationer, der kan rumme, at gravide medarbejdere ikke altid kan udføre de samme opgaver som ikke-gravide kolleger.

Individ-niveauet handler om den enkelte gravide medarbejders genetik, grad af coping, selvvurdering af symptomer. handlekompetencer og relation til arbejdsgiver, Desuden handler individ-niveauet om graviditetens forløb og den rådgivning og vejledning, hun modtager af såvel sundhedsprofessionelle som ledere.

Det betyder, at der kan arbejdes forebyggende på forskellige niveauer og at reducering af graviditetsbetinget sygefravær formentlig beror på summen af indsatser på strukturelt og individorienteret niveau.

Litteraturliste:

1.         Arbejdskraftsundersøgelsen - beskæftigelse. 2019 [cited 2020 1704]; Available from: https://www.dst.dk/da/Statistik/emner/arbejde-indkomst-og-formue/beskaeftigelse/arbejdskraftundersoegelsen.

2.         Sydsjo, A., G. Sydsjo, and K. Alexanderson, Influence of pregnancy-related diagnoses on sick-leave data in women aged 16-44. J Womens Health Gend Based Med, 2001. 10(7): p. 707-14.

3.         Sydsjo, G. and A. Sydsjo, Newly delivered women's evaluation of personal health status and attitudes towards sickness absence and social benefits. Acta Obstet Gynecol Scand, 2002. 81(2): p. 104-11.

4.         Kaerlev, L., et al., Long-term sick leave and its risk factors during pregnancy among Danish hospital employees. Scand J Public Health, 2004. 32(2): p. 111-7.

5.         Ariansen, A.M., Age, occupational class and sickness absence during pregnancy: a retrospective analysis study of the Norwegian population registry. BMJ Open, 2014. 4(5): p. e004381.

6.         Hansen, M.L., et al., Occupational exposures and sick leave during pregnancy: results from a Danish cohort study. Scand J Work Environ Health, 2015. 41(4): p. 397-406.

7.         Backhausen, M., et al., The prevalence of sick leave: Reasons and associated predictors - A survey among employed pregnant women. Sex Reprod Healthc, 2018. 15: p. 54-61.

8.         Dorheim, S.K., B. Bjorvatn, and M. Eberhard-Gran, Sick leave during pregnancy: a longitudinal study of rates and risk factors in a Norwegian population. BJOG, 2013. 120(5): p. 521-30.

9.         Henrotin, J.B., et al., Exposure to occupational hazards for pregnancy and sick leave in pregnant workers: a cross-sectional study. Ann Occup Environ Med, 2017. 29: p. 12.

10.       Kristensen, P., et al., Job adjustment and absence from work in mid-pregnancy in the Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa). Occup Environ Med, 2008. 65(8): p. 560-6.

11.       Rosand, G.M., et al., Partner relationship satisfaction and maternal emotional distress in early pregnancy. BMC Public Health, 2011. 11: p. 161.

12.       Sejbaek, C.S., et al., The influence of multiple occupational exposures on absence from work in pregnancy: a prospective cohort study. Scand J Work Environ Health, 2020. 46(1): p. 60-68.

13.       Brekke, I., K.R. Richardsen, and A.K. Jenum, Sickness absence in pregnancy and sedentary behavior: a population-based cohort study from Norway. BMC Public Health, 2019. 19(1): p. 71.

14.       Pappalardo, E., et al., General practice registrars' experiences of antenatal care: A cross-sectional analysis. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2020. 60(2): p. 188-195.

15.       Juhl, M., et al., Psychosocial and physical work environment, and risk of pelvic pain in pregnancy. A study within the Danish national birth cohort. J Epidemiol Community Health, 2005. 59(7): p. 580-5.

16.       Arbejdstilsynet, Gravides og ammendes arbejdsmiljø 2015: Arbejdstilsynet.

17.       Commision, E., Directive 92/85/EEC - pregnant workers. 1992 European Commision.

18.       Arbejdstilsynet. Hvad er en APV.  [cited 2020 1704]; Available from: https://at.dk/arbejdsmiljoearbejdet/arbejdspladsvurdering/hvad-er-en-apv/.

19.       Palmer, K.T., et al., Work activities and risk of prematurity, low birth weight and pre-eclampsia: an updated review with meta-analysis. Occup Environ Med, 2013. 70(4): p. 213-22.

20.       Hammer, P.E.C., et al., Night work and sick leave during pregnancy: a national register-based within-worker cohort study. Occup Environ Med, 2019. 76(3): p. 163-168.

21.       Hammer, P., et al., Night work and hypertensive disorders of pregnancy: a national register-based cohort study. Scand J Work Environ Health, 2018. 44(4): p. 403-413.

22.       Begtrup, L.M., et al., Night work and miscarriage: a Danish nationwide register-based cohort study. Occup Environ Med, 2019. 76(5): p. 302-308.

23.      Pedersen et al. Associations between work environment, health status and sick leave among pregnant employees. Scandinavian Journal of Public Health, 2020, May.

Om forfatterne

Jane Bjerregaard Lauridsen er jordemoder, cand.scient.san.publ. og ansat ved fødegangen, Aarhus Universitetshospital

Rikke Damkjær Maimburg er jordemoder, MPH, ph.d. og forskningsleder ved den perinatale forskningsenhed ved Aarhus Universitetshospital, Skejby

Finanslov 2020:Jordemoderbesøg på arbejdspladsen
Regeringen, Radikale Venstre, Socialistisk Folkeparti, Enhedslisten og Alternativet har på Finansloven for 2020 afsat 15 millioner kroner til en et-årig pulje til en forsøgsordning med jordemoderbesøg på arbejdspladsen. Målet med ordningen er ifølge finanslovsteksten ”at mindske graviditetsgener samt sikre en effektiv opfølgning på resultaterne”.

Projektbeskrivelsen som blandt andre Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Arbejdstilsynet, Sundheds- og Ældreministeriet og Beskæftigelsesministeriet har været inde over, har været i høring og til politisk clearing i forligspartierne, der skal mødes i august og aftale den endelige udmøntning af midlerne. Før dette møde har fundet sted, kan Sundheds- og Ældreministeriet ikke oplyse yderligere om processen, der er forsinket af Covid-19. Men ministeriet forventer, at man kan sætte projektet i gang ultimo 2020.
Af Anne-Marie Kjeldset