Sundhedsstyrelsen udsendte i februar 2007 en skærpet anbefaling om alkohol i graviditeten. Anbefalingen: Er du gravid: Undgå alkohol svarer helt til Sundhedsstyrelsens anbefaling op gennem 1990’erne frem til marts 1999. I de mellemliggende otte år har anbefalingen tilladt de gravide at drikke en smule alkohol. Man har primært anbefalet de gravide så vidt muligt at undgå alkohol i graviditeten; men hvis de alligevel drak alkohol (og det gør ca. 70-80 % af de gravide), skulle de ikke drikke mere end en genstand i døgnet og ikke drikke hver dag.
Det fremgår af Sundhedsstyrelsens justerede anbefaling og det tilhørende notat fra Center for Alkoholforskning2), at der i mødet mellem sundhedspersonalet og gravide, der har drukket alkohol, skal foretages en ”konkret risikovurdering”. Denne risikovurdering ”skal baseres på den eksisterende viden om, at et forbrug på en genstand i døgnet kun er forbundet med en lille risiko for barnet”1). Samtidig fremgår det af notatet, at det er ”vigtigt, at sundhedspersonalet formidler, at man ikke ved hvilket niveau, der er uskadeligt for det ufødte barn”2). Desværre fremgår det ikke af hverken anbefalingen eller notatet, hvordan en sådan konkret risikovurdering kan eller bør foretages. Denne artikel beskriver lidt om, hvad vi ved om spørgeteknik vedrørende alkohol i graviditeten og giver et konkret bud på, hvordan man med udgangspunkt i den eksisterende viden systematisk kan gribe risikovurderingen an i klinisk praksis.
Hvad ved vi om opsporing og spørgeteknik?
Det er vist, at det at foretage systematisk opsporing alt andet lige er bedre end usystematisk udspørgen alt efter den enkelte jordemoders lyst og temperament3). Der findes en lang række udmærkede, generelle teknikker til at opspore alkoholmisbrugere og storforbrugere, som ikke er gravide4). Når det gælder gravide, er der imidlertid meget lidt viden om, hvordan man i praksis ikke bare kan opspore gravide misbrugere, men også spørge til forbruget generelt på en systematisk, valid og evidensbaseret måde5). Blodprøver er i praksis uegnede5).
Forbrugsmønsteret og den beskedne evidens der foreligger, bør give anledning til tre typer spørgsmål: Spørgsmål om:
- gennemsnitligt forbrug (fordi 70-80 % har et lille gennemsnitligt forbrug i 2. trimester, om end kun godt 1 % drikker >6 genstande om ugen)3);
- om binge drinking, dvs. det at drikke meget på én gang, oftest defineret som 5 eller flere genstande ved en enkelt lejlighed (fordi det praktiseres af op mod 50 % af de gravide6,7), især i de første uger af graviditeten, før kvinderne opdager, at de er gravide; og fordi det formentlig er mere skadeligt end at sprede det samme forbrug ud over længere tid);
- og om tanker og følelser forbundet med alkoholforbrug, som har vist sig velegnede til at opspore egentlige misbrugere5), der ellers forstår at svare undvigende på direkte spørgsmål om konkret forbrug. Til gengæld er sidstnævnte type spørgsmål ikke velegnede til at registrere et mindre forbrug. For alle typer af spørgsmål gælder, at man skal overveje i alt fald tre spørgsmål:
- Bør man anvende mundtlig eller skriftlig udspørgning?
- E r der en gevinst ved at stille (flere) spørgsmål om de enkelte alkoholtyper frem for et enkelt spørgsmål om forbruget under ét?
- Bør man spørge til generelt, gennemsnitligt forbrug, eller bør man spørge til en specifik periode, fx sidste uges forbrug?
Generelt gælder det, at en sammenligning af metoder bygger på den forudsætning, at den metode der giver det højeste forbrug, nok er den bedste8).
Gennemsnitligt forbrug
Med hensyn til gennemsnitligt forbrug er der næppe den store forskel på mundtlig og skriftlig udspørgning5,8). Man kan altså vælge at lade hver enkelt jordemoder spørge den gravide direkte til forbruget i forbindelse med konsultationen, eller man kan lade den gravide besvare de samme spørgsmål skriftligt og medbringe svarene i konsultationen. Begge dele giver nogenlunde lige gode svar på de samme spørgsmål.
Derimod er der sandsynligvis en gevinst ved at spørge separat til de enkelte alkoholtyper (øl, vin, hedvin og spiritus) frem for at spørge til det samlede forbrug5,8).
Det er nok bedst at spørge til forbruget generelt (dvs. spørgsmål af typen: Hvor mange genstande drikker du i gennemsnit om ugen?) frem for til en specifik periode (spørgsmål af typen: Hvor mange genstande drak du i sidste uge?)5,8). At spørge til en specifik periode anbefales ellers ofte, når det gælder ikke-gravide5), men spørger man til generelt forbrug, opnår man både et højere gennemsnitligt forbrug, færre der rapporterer at være afholdende, og flere med et stort forbrug. Årsagen er formentlig, at der er en stor uge-til-uge variation i alkoholforbruget under graviditeten8), og man vil derfor overse mange med et forbrug, hvis man kun spørger til en kort periode på en eller to uger.
Binge drinking og større forbrug
Hvad binge drinking angår, er der kun beskrevet en enkelt, valideret metode til dette7,9). Her er interview tilsyneladende lidt bedre end spørgeskemaer.
Direkte spørgsmål om forbrug vil i de fleste tilfælde hjælpe en på sporet af, hvem der har et forbrug, og hvem der har et overforbrug, men sjældent hvem der har et egentligt misbrug, fordi misbrugere har lært sig — bevidst eller ubevidst — at svare undvigende på direkte spørgsmål om konkret forbrug. Der er derfor udviklet specielle spørgeteknikker, som primært fokuserer på de tanker og følelser, der er forbundet med alkoholforbrug4). For gravide er der udviklet og afprøvet flere sådanne metoder, primært i US A, bl.a. TWEAK, T-ACE , NE T og andre. Navnene er akronymer, hvor navnet er dannet ud fra begyndelsesbogstavet i et nøgleord for hvert spørgsmål.
Kun to af teknikkerne, TWEAK og T-ACE , har vist sig at have et vist potentiale i klinisk praksis10,11). TWEAK synes en smule bedre end T-ACE , og er derfor den metode, vi har valgt at arbejde videre med i undersøgelser i Jylland og Grønland. Foreløbige opgørelser har vist, som det ofte er tilfældet med kulturbestemt adfærd, at en direkte oversættelse er uhensigtsmæssig. Man fanger ganske enkelt ikke misbrugerne i Danmark med de originale amerikanske spørgsmål. En redigeret version, baseret på resultater fra undersøgelser af amerikanske undergrupper af gravide, der ligner de danske gravide, ser derimod ud til at fungere i daglig klinisk praksis (se figur 1, spørgsmål 6a-10).
Bud på et spørgeskema
Et samlet bud på, hvordan man systematisk kan spørge til alkohol i graviditeten er angivet i figur 1. Alle spørgsmål kan stilles mundtligt eller i spørgeskemaer. Samlet set er interview/ samtaler nok lidt bedre end spørgeskemaer, men den lidt større præcision i svarene, som man opnår ved direkte samtale, er trods alt lille, og den skal her holdes op imod ulempen i tidsforbrug ved en personlig samtale.
Mht. den praktiske håndtering kan man derfor med fordel uddele spørgeskemaer til alle gravide – det sparer tid. Selve opgørelsen af alle svarene tager med lidt øvelse ca. et halvt minut og kan udføres af alle jordemødre eller af en sekretær, de steder hvor en sådan er til rådighed i konsultationerne.
Opgørelse og grænsesætning
Opgørelsen kan tage udgangspunkt i en opdeling af de gravide i tre grupper:
- dem der intet forbrug har,
- dem der angiver et forholdsvis uproblematisk forbrug,
- dem der kan mistænkes at have et egentligt misbrug.
Indsatsen over for disse grupper kan med fordel være forskellig.
Men hvad er et uproblematisk forbrug? Man kan tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens skrivelse1), fx at risikovurderingen skal ”baseres på den eksisterende viden om, at et forbrug på en genstand i døgnet kun er forbundet med en lille risiko for barnet.” Det nævnes eksplicit, at 4-5 genstande/uge eller derover kan øge risikoen for udvalgte skader. Men skader opstået ved lavere forbrug nævnes ikke. Det er helt i overensstemmelse med den officielle britiske anbefaling fra 1995: Kvinder, der er gravide bør højst drikke 1-2 genstande højst 1-2 gange om ugen og bør ikke blive fulde; en anbefaling man har valgt at fastholde efter at have fået foretaget en omfattende gennemgang af den videnskabelige litteratur12). I Australien og New Zealand har man fået helt nye anbefalinger i 200613), som bl.a. går på, at gravide kan overveje slet ikke at drikke alkohol, men de der vælger at drikke alkohol, bør drikke mindre end 7 genstande om ugen. Det fremgår af disse anbefalinger, at en afholdstilgang ikke tilrådes. Man kan på denne baggrund vælge at definere den egentlige risikogruppe som gravide, der drikker mere end fx 4, 5 eller 6 genstande om ugen.
Hvordan man præcis vælger at afgrænse problemet afhænger bl.a. af vægtningen af den videnskabelige evidens, holdninger til alkoholforbrug i graviditeten, og af konkrete overvejelser om forskelle i forbrugsmønster i forskellige dele af landet, herunder overvejelser om, hvor mange ressourcer man i den enkelte region og på den enkelte afdeling vil bruge på opsporing og efterfølgende information og behandling.
Opfølgning på grupperne
Et konkret forslag til afgrænsning af gruppe 3 (dem der kan mistænkes at have et egentligt misbrug), som pt. anvendes på Regionshospitalet Horsens, der anvender modellen i figur 1, lyder således:
- >14 genstande/uge før graviditeten og =7 genstande/uge under graviditet
- eller binge-episoder i uge 9 eller senere
- eller TWEAK-score før graviditeten =4 eller TWEAK-score under graviditeten =2.
Gruppe 1 (intet forbrug) behøver hverken information eller opfølgning. Gruppe 2 (forholdsvis uproblematisk forbrug) informeres om Sundhedsstyrelsens anbefaling, enten mundtligt eller i form af skriftlig information (samlet tidsforbrug ca. 1½ minut). Gruppe 3 (mistanke om et egentligt misbrug) henvises til personale med særlig indsigt og interesse i arbejdet med potentielle misbrugere (jordemødre, misbrugsteams o. lign., afhængigt af den lokale politik) med henblik på videre udredning.
Under alle omstændigheder er det en forudsætning for at informere fornuftigt om alkohol, at man spørger den gravide direkte om hendes forbrugsmønster. Dette kan gøres enkelt og uden et større tidsforbrug, hvis man spørger systematisk.