Journalføring skal have mere fokus

Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2019 været på 67 sundhedsfaglige tilsyn på føde- og jordemoderområdet, både på private klinikker og på sygehusene. Det ser generelt godt ud, men der er dog identificeret nogle punkter, hvor der er et læringspotentiale.

- Jordemødrene er en engageret faggruppe, der er gode til at dele viden på tværs i faglige netværk. Vi har dog konstateret, at der er behov for øget fokus på journalføringen, så det bliver sikret, at den er systematisk og overskuelig, og at alle relevante oplysninger er tilgængelige i journalen. For de private tilbud gælder det også, at al relevant information skal være tilgængelig for personale på sygehuse og i andre dele af sundhedsvæsenet, siger overlæge Charlotte Hjort, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen vurderer desuden, at der ud over et øget fokus på journalføring, er behov for fokus på informeret samtykke. Derudover var der bemærkninger til hygiejneregler, krav om adrenalinberedskab og overgange mellem sektorer.

Journalføring

Både på sygehusene og i privat regi afdækkede tilsynene problemer med journalføringen.

På de private klinikker manglede der fx nogle gange notater, når der var udført hindeløsning. Det fremgik heller ikke altid tydeligt, hvem der havde skrevet de enkelte journalnotater, eller om notaterne efterfølgende var blevet ændret. Der var heller ikke altid oprettet separat journal på barnet, hvor det var påkrævet.

På sygehusene lagde tilsynet vægt på, at journalen bør være mere overskuelig og ensartet, så den er hurtig at orientere sig i. Der var også oplysninger, som ikke fremgik af journalerne fx i forbindelse med rhesus-negative kvinder med et rhesus-positivt foster.

Informeret samtykke

Det skal altid journalføres, om der er indhentet informeret samtykke til en behandling. Dette var ikke altid tilfældet. Hos de private aktører gjaldt det fx, når der blev lavet hindeløsning, på sygehusene fx i forbindelse med suturering.

Læring af besøgene

De sundhedsfaglige tilsyn skal være med til at understøtte læring. Derfor har Styrelsen for Patientsikkerhed samlet erfaringerne i et notat, ’Føde- og jordemoderområdet. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2019’