Jordemoder på afstand

Distancen har sneget sig ind i jordemoderfaget. Både i de mange situationer, hvor jordemoderen er på afstand af den gravide, partneren og familien. Men også i form af værnemidler, som kan skabe psykisk afstand til de fødende. Og afstanden betyder da også, at en af jordemødrenes kerneydelser - omsorgen - er blevet sat på prøve. Men vi kan faktisk lære en del af distancen, som Corona-krisen har bragt med sig.

- Vi valgte meget hurtigt efter nedlukningen at lave alle førstegangsbesøg om til jordemoderkonsultationer over telefon, fortæller koordinerende jordemoder for konsultationsområdet Mette Rasmussen fra Aabenraa Sygehus og fortsætter:

- For det er en informativ og afklarende samtale, og der tages ikke blodtryk, symfyse- fundus-mål eller andre fysiske undersøgelser. Så det gav god mening at køre det over telefon, når nu vi pludselig skulle tænke mere i afstand for at undgå smitte.

Kort tid efter blev de gravides anden konsultationen i 21. uge også erstattet med en samtale over telefon ud fra den begrundelse, at den gravide på det tidspunkt lige havde været til 2. trimester-scanning, hvor hun havde set baby, hørt hjertelyd og konstateret, om alt var i orden. Og de gravide med særlige risici var i forbindelse med scanningen også blevet tilset af en læge.

Og telefonmødet er bare èt eksempel af mange, på at afstanden under Corona-krisen har sneget sig ind i jordemoderfaget og fortsat er en del af virkeligheden mange steder: Partneren har ikke haft mulighed for at komme med til scanninger og undersøgelser - og står desuden uden billet til fødslen, hvis han er smittet med Corona eller ved mistanke om smitte. Hjemmefødslerne har været sat på stand by, og besøg fra familien på barselgangen er sløjfet. Efterfødselssamtaler, forsamtale til kejsersnit og ammekonsultationer har også været over telefon. Fødselsforberedelsen er blevet sløjfet og erstattet med videoforløb. Og fødende med Covid-19 bliver mødt af en jordemoder klædt fra top til tå i maske, visir og andre værnemidler. Ud fra et hensyn til det ufødte barn og den gravide, betragter Sundhedsstyrelsen gravide som en risikogruppe i forhold til at kunne udvikle et alvorligt sygdomsforløb med Covid-19. Mange steder puster afstanden da også stadig jordemødre i nakken som en reminder om, at vi fortsat skal leve med Corona - i hvert fald for en tid endnu. Men hvordan udfordrer afstanden jordemoderens omsorg til og kommunikation med kvinderne?

Hvad gør afstand for samarbejdet?
Spørger man Mette Rasmussen, så må jordemødrene i højere grad lytte ekstra grundigt, når nu øjnene ikke er med. Og her er det en fordel, at en stor del af jordemødrene i Sygehus Sønderjylland er coachuddannede:

- Når man er på afstand, er det ekstra vigtigt, at de gravide ved, hvor deres livliner er henne. Kvinderne har derfor altid fået at vide, at de må ringe, hvis de har spørgsmål. Og de må også komme ind til os. Det er jo ikke forbudt at se dem. Og for at sikre os, at vi ikke misser noget vigtigt, har vi spurgt ekstra meget ind til følelserne bag det, de siger. Det er vigtigt, at man laver et ordentligt kommunikationsloop på samtalen, så man hele tiden vender tilbage og spørger ind.

Og den pointe er Annegrethe Nielsen enig i. Hun har en ph.d. i jordemødres kommunikation med gravide og har tidligere undervist gennem mange år på jordemoderuddannelsen i Nordjylland.

- Der er færre kanaler at trække på, når det nonverbale ikke er med. Det er sværere at mærke den anden på afstand. Det vil sige, at vi skal være endnu bedre til at sikre os, at vi selv har forstået, hvordan den anden har det, siger hun og tilføjer:

- De teknikker, vi har til at vise omsorg og nærvær, skal vi bruge endnu mere. For lige så vel som vi har svært ved at mærke den gravide på afstand, lige så svært har hun ved at mærke jordemoderen. Det er noget med at skrue op for den varme stemme over telefonen og bruge sine øjne mere, hvis man kommunikerer over video. Og så skal vi have ekstremt store ører. Vi kan vælge at sige: „Når nu jeg siger, at din mand ikke kan være med til fødslen, hvad tænker du så?“

I Aabenraa bliver de gravide på forhånd bedt om at besvare et større spørgeskema om graviditetsforhold såsom alkoholvaner, medicinering og psykiske forhold. Det giver mere information, end det der normalt står i journalen:

- Telefoninterview fungerer. Men det er ikke ønskescenariet at være på afstand. For der går meget tabt. En gravid kan komme i konsultationen, hvor oplysningerne fra praktiserende læge beskriver en helt normal graviditet uden udfordringer. Men så kan jeg i konsultationen se, at hun har pels på tænderne, beskidte negle og en fremtoning, der ikke ligefrem udstråler, at der er styr på tilværelsen. Så den nære omsorg har svære kår, når man ikke kan se hinanden i øjnene og se, om hun er grådlabil, har tårer i øjnene eller sidder nervøst med hænderne, siger Mette Rasmussen.

Smil i øjnene
Det er ikke kun ved den fysiske afstand over telefon, Teams, eller Facetime, at omsorgen kan være udfordret. Det samme gælder under fødslerne, hvor mødet med en jordemoder iklædt visir, maske, briller, forklæde og handsker måske godt kan føles lidt som at lande på månen og stå over for en astronaut i rumdragt. Værnemidlerne kan skabe en distance og dermed give udfordrende vilkår for omsorgen og samarbejdet:

- Vi har haft gravide mistænkt for smitte, hvor alle værnemidler har været i brug. Og i pressefasen ved alle fødsler skal vi bære værnemidler i form af mundbind og visir og handsker. Den fysiske kontakt kan ikke undgås ved fødslerne, men vi er opmærksomme på at holde hoved-til-hoved afstand og bære mundbind ved tæt kontakt. Det er en naturlig hensyntagen til os selv og de fødende, fortæller Mette Rasmussen og tilføjer:

- Jeg synes, det er svært at få den helt gode kontakt i pressefasen, når min mund og øjne ikke er synlige. Og berøring iført kittel og handsker har ikke samme empatiske effekt som uden. Men der har været en helt utrolig positiv modtagelse fra de fødendes side. Der har aldrig været et „øv“ eller et kny over vores „udklædning“ – eller over de særlige forhold, der er til pårørende og ledsagere.

Distancen stiller da også nogle helt særlige krav til, hvordan jordemødrene kommunikerer, fortæller Annegrethe Nielsen. For hvis man er pakket ind i visir og maske, skal man være endnu mere tydelig i sin kommunikation og gerne overdrive mimik og udtryk og kompensere for manglende smil ved at være nærværende på anden vis. Og så skal jordemødre også fortælle, hvorfor de har mundbind og maske på:

- For man kan ikke gå ud fra, at alle gravide har set TV-Avis. Vi må have øje for uligheden i sundhed. Derfor skal vi altid spørge: „Ved du godt, hvorfor jeg har alt det her udstyr på?“ Hvis man ved hvorfor, så ødelægger det ikke så meget, som hvis man ikke ved det.

Og det leder os hen til en af de helt store udfordringer: Hvad gør afstanden ved gruppen af socialt og psykisk sårbare gravide - skal der tages særlige hensyn til dem? Og gør man det, risikerer man så ikke, at tabe andre på gulvet?

Hvem er egentlig de sårbare gravide?
I Aabenraa er alle gravide blevet visiteret for at vurdere, om nogen alligevel skulle hoppe på cyklen eller bussen for at møde op i konsultationen. Fx er alle gravide med behov for tolkebistand blevet set fysisk i konsultationen, mens planlagte samtaler i forbindelse med fødselsangst og/eller ønske om kejsersnit uden medicinsk begrundelse er blevet vurderet individuelt og ringet op ved tvivl om mulighed for at udskyde.

I forbindelse med fase 1 af genåbningen af Danmark har man i Aabenraa prioriteret at indkalde alle gravide kategoriseret under svangreomsorgsens niveau 4 til en fysisk første jordemoderkonsultation. Gravide i niveau 3 er blevet individuelt vurderet, mens gravide fra niveau 1 og 2 fortsat har fået deres første jordemoderkonsultation afviklet telefonisk.

Alle er så her igen vurderet for at se, om den efterfølgende anden konsultation i uge 21 skulle være over telefon eller inde hos jordemoderen. Og fra den 8. juni er anden konsultation nu tilbage som normalt - inde ved jordemoderen.

- Det er vigtigt at sidde fysisk overfor gravide, der er angste for at føde. Du kan ikke trøste og være tillidsskabende på samme måde over telefonen. Det samme gælder ved de mest sårbare gravide. Dem har vi også kastet et ekstra blik på. Der går meget tabt, hvis ikke vi sidder fysisk over for dem. For så har vi ikke alt det nonverbale - et smil, tårer i øjnene og nervøse trækninger, som vi bruger til at danne os det fulde billede af et helt menneske. Vi er for eksempel nødt til fysisk at møde den gravide, som har et tidligere barn anbragt udenfor hjemmet – fordi vi her muligvis skal have gang i et tværsektorielt samarbejde for det kommende barn. Men en ung gravid med et godt netværk, skal ikke nødvendigvis ses. Det er en nødvendig vurdering fra gang til gang, siger Mette Rasmussen.

Hun understreger igen, at ønskescenariet ville være, at alle samtaler var som normalt. For med den kilometervise store afstand er der risiko for, at jordemoderen overser en gravid.

Og det er også en pointe, som Anne-Mette Schroll, forsknings- og udviklingskonsulent i Jordemoderforeningen, fremhæver. Selvom man anser, at mellem 15 og 20 procent af alle gravide i Danmark er socialt eller psykisk sårbare, så mener hun, at man faktisk skal passe på med at generalisere og tale om sårbare gravide som en samlet gruppe:

- Man bør egentlig hellere gå ud fra, at alle er sårbare. Ellers kan man meget nemt komme til at overse nogen. Er man sårbar, hvis man har flere diagnoser, lever med en voldelig partner eller har et alkoholmisbrug? Sikkert ja, men hvis vi kategoriserer folk alt for rigidt, så mister vi hende, der ikke er sårbar på papiret - kvinden, der lige har mistet et nært familiemedlem, eller den gravide med svær bekymring pga. et dårligt ammeforløb i sidste graviditet.

Kan telefonen få en større rolle?
Før Corona-krisen har telemedicin fyldt en rolle flere steder i svangreomsorgen, fx ved hjemmemonitorering af gravide med diabetes og svangerskabsforgiftning. Og det er da også vigtigt, at jordemødre tager de telekommunikative erfaringer og kompetencer med sig fra de seneste måneder, mener Mette Rasmussen:

- Vi vil gerne hurtigt tilbage til de fysiske konsultationer ved første jordemoderbesøg. For det visuelle giver os en god idé om, hvem vi har at gøre med. Det samme gælder anden konsultation. Men her kan jeg godt se en fordel i at kunne tilbyde en telefon- eller videokonsultation til de gravide på arbejdsmarkedet - såfremt første jordemoderkonsultation har været afviklet fysisk, og man der har sikret sig, at den gravide var ressourcestærk. Det kan være til kvindens fordel, hvis det udbydes lidt mere fleksibilitet, så hun kan gå ud i frokostpausen og tage det over telefon. Måske vil man også fange nogle kvinder, som ellers ville skippe anden konsultation. Det kunne vi bestemt overveje at fortsætte med.

Anne-Mette Schroll er enig i, at vi skal lære af erfaringerne fra den seneste tid. Men hun fremhæver igen risikoen for at tabe gravide på gulvet, hvis man skærer alle over èn kam - her de arbejdende kvinder:

- Umiddelbart vil jeg ikke mene, at vi skal kaste os hovedkulds ud i en masse svangreomsorg på afstand. Vi må afvente dokumentation for, at telekommunikation fungerer for gravide og jordemødre. Vi må ikke gå på kompromis med den nuværende kvalitet. Det subtile, vi ikke sætter ord på - de små tegn, som kvindernes gestus og mimik fortæller - er væsentlig viden at få. Det skal ikke være tilknytning til arbejdsmarkedet, der er det afgørende.

Omsorg version 2020
Hun understreger, at det har været en svær tid for jordemødrene, som er blevet mødt af en bred vifte af nye retningslinjer, der har skiftet fra time til time og dag til dag. Men sundhedspersonalet har også erfaret, at tingene hurtigere kan lade sig gøre, hvis de skal - uden at det først skal diskuteres, vendes, drejes og godkendes af diverse led op i det sundhedsmæssige hierarki. Og den erfaring håber hun, kan slå rødder i arbejdslivet fremover.

Samtidig er hele den opgraderede måde at tænke i sikkerhed også en erfaring, som jordemødrene må tage med sig, mener Anne-Mette Schroll:

- Jeg tror ikke, vi altid har været helt gode til at tænke i værnemidler. Men en fødsel er ikke ligefrem en steril begivenhed. Der er mange kropsvæsker, og det skal man kunne håndtere - og vi skal nu lægge den ekstra sikkerheds-dimension ind, der handler om brugen af værnemidler. Det er en vigtig lære. Vi skal give tryghed til den fødende, som vi altid har gjort - mentalt og via vores kompetencer, men vi skal også tænke mere i sikkerhed for at beskytte den fødende, partneren og os selv.

Skal jordemødre være bedre til også fremover at bruge værnemidler?
- Ja, vi har retningslinjer, som siger, at vi skal bruge værnemidler, når der er risiko for stænk og sprøjt. Og det er der under fødslen. Som jordemoder er du ofte tunet helt ind på den kvinde, du har på din stue. Hun har din fulde opmærksomhed. Men vi skal også tænke på risikoen for at bære smitte videre til de næste kvinder. Og vi skal huske på, at kvinden på din stue måske gerne vil have, at du bruger værnemidler. For så ved hun, at du også har haft det på ved kvinden før. Det er også omsorg, og det er en helt ny tanke, vi skal arbejde med.

Hvis vi parkerer snakken om værnemidler og vender tilbage til Aabenraa og spørgsmålet om, at give arbejdende kvinder et tilbud om anden jordemoderkonsultation over telefon, så er også Annegrethe Nielsen tilhænger af den model. Hun kunne godt se for sig, at telekommunikation kom på jordemoderuddannelsens skema:

- Det er en god idé, at sundhedsvæsenet byder sig til på en måde, der passer ind i borgernes liv - og ikke omvendt. Det er også en måde at tænke omsorg på.

Mette Rasmussen er da også ret så sikker på, at jordemødrene kan drage læring med fra den seneste tid:

- Corona-krisen har gjort, at vi er blevet tvunget ud over rampen og har måttet kaste os ud i de her forsøg, siger hun og tilføjer:

- Forstyrrelser er gode nok. Hvis vi lærer at bruge dem korrekt

Covid-19 (8. juni)
På verdensplan er der i skrivende stund registreret: 6.960.259 smittede og 401.970 døde I Danmark: 11.962 smittede og 593 døde