32. Afføringsmidler

Midler med virkning på tarmindhold
Stimulerende midler
Rektale midler
 

Afføringsmidler (laksantia) anvendes ved forstoppelse (obstipation) eller for at tømme tarmen før operation, undersøgelse eller fødsel.

Inddeling

Afføringsmidler inddeles efter hovedvirkning i:

- midler med virkning på tarmindholdet, fx loppefrøskaller, magnesiumforbindelser og lactulose

- stimulerende midler, dvs. midler der påvirker tarmens bevægelser, fx bisakodyl og picosulfat 

- rektale midler, dvs. midler der indføres i endetarmen, fx olier og bisakodyl
Valget af afføringsmiddel afhænger af årsagen til forstoppelsen.

Forstoppelse

Forstoppelse kan defineres som afføring hver 3. dag eller sjældnere. Samtidig er fæces tør og knoldet, og defæcationen medfører ubehag.

Forstoppelse under graviditet skyldes dels det øgede tryk på tarmen, dels det svangerskabsbevarende hormon, progesteron, der hæmmer peristaltikken. En anden årsag til forstoppelse hos gravide kan være jerntilskud.

Inddeling af forstoppelse

Efter lokaliseringen skelnes mellem forstoppelse i tyktarmen, hvor passagetiden i hele tyktarmen er forlænget, og forstoppelse i rektum, hvor fæces er ophobet i rektum og ikke udløser nogen afføringsrefleks.

Behandlingsmæssigt skelnes der dog mellem, om forstoppelsen er akut eller kronisk.

Akut forstoppelse

Akut forstoppelse opstår ofte hos personer, der normalt ikke lider af forstoppelse. Forstoppelsen opstår ret hurtigt og fremkaldes i reglen af uvante situationer, der bevirker, at afføringsrefleksen ubevidst undertrykkes. Nogle kvinder oplever i forbindelse med ægløsning eller menstruation forstoppelse og oppustethed. Årsagen kendes ikke, men skyldes formentlig hormonforandringer. 

Årsager

Årsagerne kan være:

- rejser

- psykisk pres

- sengeleje

- faste

- kostændringer

Behandling

Ved den akutte forstoppelse er behandling som regel kun nødvendig i kort tid. Derfor kan et stimulerende afføringsmiddel eller et rektalt middel evt. anvendes. Hvis behandlingen er længerevarende, fx ved sengeleje, anvendes fiberrig kost, rigelig væske og indgift af afføringsmidler med virkning på tarmindholdet.

Kronisk forstoppelse

Årsager

De hyppigste årsager til kronisk forstoppelse er:

- manglende fysiologisk behov

- undertrykkelse af afføringsrefleksen

- psykiske forhold

- sygdomme

- graviditet

- visse lægemidler

Mange lægemidler kan give forstoppelse som bivirkning. Foruden jernpræparater kan bl.a. syreneutraliserende midler, sukralfat, calciumsalte, codein, morphin og morphinlignende stoffer, anticholinerge stoffer (fx atropin) og calciumantagonister, fx nifedipin give forstoppelse. Vanddrivende midler kan også give forstoppelse, hvis der ikke drikkes rigeligt med væske.

Overdreven brug af afføringsmidler kan give kronisk forstoppelse, når man ophører med behandlingen. Det gælder især afføringsmidler. 

Endvidere har en række sygdomme forstoppelse som symptom, og det er derfor vigtigt at søge læge, hvis den normale afføringsrytme pludselig ændres, eller hvis der kommer blod i eller på afføringen. Det samme gælder hvis der er forstoppelse, vekslende med diare. Forstoppelse hos børn under 2 år, samt sværere forstoppelse hos større børn, bør behandles af læge.

Ved mavesmerter af ukendt årsag, fx kramper, kolik, kvalme eller opkastning, bør der ikke anvendes afføringsmidler. Her skal der henvises til læge.

Forebyggelse og behandling

Når man skal forebygge og behandle forstoppelse, gælder det så vidt muligt om at fjerne årsagen til tilstanden. Det kan ikke altid lade sig gøre, men gode leveregler er:

- rigelig væske

- fiberrig kost

- motion

- regelmæssige afføringsvaner

Det vigtigste ved den kroniske forstoppelse er at genoptræne afføringsrefleksen.

En hensigtsmæssig kost er vigtig. Der bør indtages rigelig væske, dvs. 1-2 liter pr. dag. Kosten bør være fiberrig, fx mørkt rugbrød, groft brød, frugt, grøntsager og klid. Man skal nedsætte mængden af kulhydrater som sukker, honning, syltetøj samt bagværk, der er fremstillet af fintmalet mel.

Desuden anbefales motion, især til folk med stillesiddende arbejde. Hos svagelige kan blot en kort spadseretur have effekt.

Genoptræning af regelmæssige afføringsvaner er også vigtig. Man skal gå på toilettet, når afføringstrangen melder sig og give sig tid ved toiletbesøget. Eventuelt bør man afsætte en fast tid, en gang i døgnet.

Hvis disse råd ikke er tilstrækkelige, kan et afføringsmiddel ved kronisk forstoppelse komme på tale. Der bør vælges et præparat, som virker på tarmindholdet, da de er egnede til langtidsbehandling.

Til toppen

Midler med virkning på tarmindhold

Afføringsmidler i denne gruppe omfatter:

- rumopfyldende midler

- salinske midler

- blødgørende midler.

Disse midler er normalt ikke vanedannende og foretrækkes, hvis længere tids forbrug er nødvendigt.

Rumopfyldende midler

Rumopfyldende midler omfatter bl.a. hørfrø, loppefrø (psylliumfrø) og forarbejdede præparater af loppefrø fx Sylliflor og Husk.

Virkemåde

Disse stoffer kvælder i tarmen, så de fylder flere gange så meget. Tarmindholdet bliver hermed mere voluminøst og får en blødere konsistens. Derved øges peristaltikken, og tarmpassagen bliver hurtigere. Rumopfyldende midler kan således sammenlignes med slagge- og fiberrig kost. De kaldes også bulk-laksantia.

Anvendelse

Virkningen indtræder i løbet af 12-24 timer, men maksimal effekt ses først efter 2-3 dage. Visse præparater indeholder frø, der er bearbejdet på en sådan måde, at kvældeevnen er ekstra stor. Det er derfor vigtigt, at især disse præparater indtages med rigelig væske. Ellers udnyttes den forbedrede kvældeevne ikke, og fæces kan blive hård og tør. Præparaterne kan ligefrem danne en prop i tarmen. De forarbejdede præparater, fx Sylliflor og Husk er noget mere velsmagende end hørfrø og loppefrø og kan tages med anden føde, fx som ymerdrys. De kan også udrøres i et stort glas vand, frugtsaft eller lignende og indtages umiddelbart efter, eventuelt med ekstra væske.

Rumopfyldende midler findes også som fibertabletter. De kan udmærket bruges som en nødløsning, da de er lette at indtage. Ligesom andre rumopfyldende midler er de med godt resultat blevet anvendt til colon irritabile (irriteret tyktarm) og anbefales ofte profylaktisk for at holde maven i orden.

Bivirkninger

I de første dage af behandlingen er der ofte rumlen i maven og luftafgang fra tarmen. Dette kan i de fleste tilfælde undgås ved øget væskeindtagelse. Hvis præparaterne ikke tages med rigelig væske, kan de klumpe sammen og stoppe tarmen. I værste fald kan dette medføre en livstruende situation.

Klid kan hæmme absorptionen af jern, calcium, phosphor, zink og magnesium. Overdreven brug af klid bør derfor frarådes.

Salinske midler

Salinske midler er stoffer som magnesiumoxid, Iactulose og polyethylenglycol.

Virkemåde

Salinske midler er stoffer med "saltvirkning", dvs. de kan binde vand ved osmose. Derfor kaldes de også osmotiske laksantia.Stofferne absorberes kun i ringe grad, hvorved de kan øge tarmens vandindhold. Dette giver en øget peristaltik og hurtigere passage gennem tarmen. Samtidig får afføringen en passende blød konsistens.

Anvendelse

Salinske afføringsmidler virker efter ca. 8 timer. Dosis tages derfor naturligt ved sovetid. Midlerne bør indtages med rigelig væske for at udnytte stoffets osmotiske effekt.

Ligesom de rumopfyldende midler er de salinske midler velegnede, når rutinemæssig brug af afføringsmidler er nødvendig.

Magnesiumforbindelser

Foruden at binde vand i tarmen stimulerer magnesiumforbindelser frigørelse af et hormon fra tyndtarmens slimhinde. Dette hormon fremmer peristaltikken.

Magnesiumoxid (fx Magnesia "DAK" og Blå Magnesia ) findes som tabletter og mikstur og har både syreneutraliserende og afførende effekt. Doseringen som afføringsmiddel er lidt større end de syreneutraliserende doser. Virkningen indtræder efter 8-10 timer.

15-30% af magnesium absorberes og udskilles gennem nyrerne. Dette betyder intet ved normal nyrefunktion, men ved stærkt nedsat nyrefunktion kan magnesium ophobes i organismen og give magnesiumforgiftning.

Lactulose

Lactulose er et syntetisk kulhydrat, der ikke nedbrydes af de sædvanlige fordøjelsesenzymer, men når tyktarmen i uforandret form. I tyktarmen nedbryder bakterier lactulosen til mælkesyre og andre svage syrer. De nedbrudte stoffer bevirker sammen med lactulose, at vand holdes tilbage i tarmen ved osmose. Desuden sænker de svage syrer tyktarmens pH, hvilket fremmer peristaltikken. Lactulose kan også klassificeres som et blødgørende middel, da ændringen i tarmfloraen bevirker, at fæces får en blødere konsistens.

Lactulose findes som mikstur. 10-15 ml giver normalt afføring efter 6-8 timer, men optimal effekt opnås først efter 2-3 dage. I begyndelsen af behandlingen kan der være luftafgang fra tarmen, men det forsvinder i reglen i løbet af et par dage.

Lactulose er velegnet til børn. Det bruges som supplement til modermælkserstatninger for at regulere afføringens konsistens.

Personer, der er på galactosefri diæt må ikke bruge lactulose, da miksturen indeholder små mængder galactose.

Hos diabetikere kan store doser (30-50 ml) 3 gange i døgnet øge insulinbehovet. Dette skal man være opmærksom på, hvis store doser anvendes til diabetikere.

Polyethylenglycol

Det salinske middel polyethylenglycol (fx Movicol og Moxalole) er en blanding af højmolekylære stoffer, som kan tilbageholde vand ved osmose. Polyethylenglycol (macrogol) absorberes ikke fra tarmen, hvor det øger vandindholdet pga. den osmotiske effekt. Virkningen indtræder efter 12-24 timer. 

Blødgørende midler

Paraffinolie

Paraffinolie findes ren eller blandet med vand i form af emulsion. Den virker ved rent mekanisk at blødgøre fæces og ved at smøre fæcesknolde, så de lettere kan passere tarmen.

Virkningen af paraffinolie indtræder efter 6-8 timer, men fuld effekt opnås først efter 2-3 dage.

Rutinemæssig brug af paraffinoliepræparater i længere tid kan være uheldig for patienter med stort behov for vitaminer, fx gravide, ammende og børn. Det skyldes, at paraffinolie opløser fedtopløselige vitaminer (A, D, E og K). Derved nedsættes absorptionen af disse vitaminer, da de udskilles sammen med olie via fæces.

Olien kan sive fra endetarmen og dermed forstyrre afføringsrefleksen og tilsmudse undertøjet. Hos personer med hæmoroider vil olien også give hudirritation ved endetarmen. Endelig kan fint emulgerede oliedråber optages i organismen. De vil aflejres i lever og milt og give vævsreaktioner.

Til toppen

Stimulerende midler

Afføringsmidler i denne gruppe stimulerer tarmens bevægelser ved direkte kontakt. De kaldes derfor også kontakt-laksantia. De omfatter:

- syntetiske stoffer, fx bisakodyl, picosulfat

- vegetabilske stoffer (anthrachinonforbindelser, fx aloe og sennes)

- ricinusolie (Amerikansk olie).

Disse midler bør almindeligvis ikke anvendes gennem længere tid, langvarig brug af store doser kan medføre væsentlige væske- og elektrolytforstyrrelser samt kronisk forstoppelse og forstyrrelse af tarmmotorikken. 

Virkemåde

Stimulerende midler øger peristaltikken i tyktarmen ved en lokal virkning, idet de direkte stimulerer nerveceller og muskulatur i tarmvæggen. 

Stofferne virker tillige som salinske afføringsmidler, da de dels hæmmer absorptionen af vand og salte, dels øger sekretionen af vand og salte fra tarmvæggen.

Såvel de vegetabilske som de syntetiske stoffer skal spaltes ved påvirkning af vand i tarmen for at virke. Dette forklarer, at de først virker efter 6-12 timer. Hvis præparaterne indtages fastende, kan virkningen dog indtræde efter 5-8 timer. Vegetabilske stimulerende afføringsmidler findes ikke som lægemidler, men kan eventuelt forekomme som kosttilskud. 

Anvendelse

På grund af stoffernes kraftige fysiologiske effekt og måske vanedannende virkning, bør de ikke anvendes rutinemæssigt eller over et længere tidsrum. De kan være egnede i akutte situationer, fx på rejser, eller hvor tarmen skal tømmes effektivt, fx før operation.

I de tilfælde, hvor der er et behov for et kraftigt virkende afføringsmiddel, bør bisakodyl eller picosulfat foretrækkes frem for de vegetabilske midler, da der er færre bivirkninger.

Hvis årsagen til forstoppelsen er morphin og morphinlignende stoffer, er det ofte nødvendigt med bisakodyl eller picosulfat, da forstoppelsen her opstår pga. morphinets hæmmende virkning på peristaltikken.

Gravide og ammende

Under graviditet bør stimulerende afføringsmidler ikke anvendes rutinemæssigt, da der er en risiko for, at de kan stimulere veerne. Hvis en gravid har behov for et kraftigt virkende afføringsmiddel, kan bisakodyl eller picosulfat anvendes. Evt. kan sennesholdige præparater anvendes, da sennes ikke er så risikofyldt som de øvrige vegetabilske midler.

Bisakodyl eller picosulfat kan også anvendes af ammende, da de ikke menes at udskilles i modermælken. Vegetabilske midler bør derimod ikke anvendes, da de udskilles i modermælken og kan give diaré hos barnet.

Bivirkninger

De vegetabilske midler kan give smertefulde mavekneb, mens det er mindre udtalt for de syntetiske.

Ofte ser man en for kraftig virkning med diaré. Dette kan ved længere tids forbrug medføre tab af vand og salte.

Man skal være opmærksom på, at tarmtømningen kan være så effektiv, at der kan gå mere end 3 dage til ny afføring.

Bisakodyl

Bisakodyl (Dulcolax og Toilax) findes som enterotabletter, og skal derfor synkes hele. Der må ikke samtidig indtages syreneutraliserende midler eller varme drikke. Begge dele kan opløse det enterosolubile overtræk og forårsage mavesmerter og kvalme. Bisakodyl anvendes også rektalt.

Picosulfat

Natriumpicosulfat (fx. Laxoberal, Actilax) omdannes til aktivt stof af bakterier i tarmen. Det findes som kapsler og dråber. Dråberne kan tages i mad eller væske.

Vegetabilske midler

Anthrachinoner kan farve urinen gulbrun eller rød. Fæces kan farves gul eller grønlig. Misfarvningen er ufarlig. Også tarmslimhinden kan ændre sig, idet der kan opstå sort pigmentering, der holder sig i op til et år efter ophør med vegetabilske midler.

Ricinusolie

Ricinusolie påvirker både tynd- og tyktarmens peristaltik. Derfor indtræder effekten allerede efter 2-6 timer.

Ricinusoliens ubehagelige smag kan dækkes med surt smagende stoffer, fx citronsaft. Langvarig brug af ricinusolie frarådes på grund af præparatets kraftige effekt. Den uteruskontraherende effekt af ricinusolie skyldes formentlig indhold af prostaglandinlignende stoffer, eller at nogle indholdsstoffer af organismen kan omdannes til prostaglandiner.

Præparatskift

Ved eventuelt skift fra rutinemæssig brug af stimulerende midler til midler med virkning på tarmindholdet bør overgangen ske gradvist. Hvis der fx skiftes til Magnesia "DAK" tabletter, gives 6 tabletter daglig i en uge, derpå 2-3 tabletter daglig. Sideløbende hermed aftrappes det stimulerende middel over en uge eller mere.

Til toppen

Rektale midler

Rektale midler findes som klysma (klystervæske, lavement) og suppositorier. Disse afføringsmidler bruges til tarmtømning, fx i forbindelse med undersøgelse eller fødsel. Endvidere anvendes de ved akut forstoppelse og evt. som supplement til orale afføringsmidler.

Virkemåde

De rektale midler virker på forskellig måde alt efter indholdsstofferne. Disse kan enten være blødgørende (olier og overfladeaktive stoffer) eller stimulerende (fx bisakodyl).

Anvendelse

Virkningen opnås i reglen efter 5-20 minutter. Stofferne absorberes ikke, men udtømmes med afføringen. Olieholdige klysmaer bør i modsætning til vandige lavementer indføres så højt i tarmen som muligt, og tilbageholdes så længe som muligt. Herved opnås den bedste smøring af fæcesknoldene.

Fig. 3: Korrekt indgivelse af flydende rektalmiddel (venstre sideleje)

Flydende rektale midler indgives bedst liggende på venstre side. Midlet løber da "ned" i tarmen og giver mindst ubehag for patienten. Hyppig brug af rektale afføringsmidler frarådes, da det kan ødelægge den naturlige afføringsmekanisme.

Olier og overfladeaktive stoffer

Til denne type hører dels Glyoktyl, Klyx og Microlax, der som klysma indeholder dels overfladeaktive stoffer, dels blødgørende stoffer fx glycerol og jordnødolie. De virker ved at blødgøre og smøre ophobede og indtørrede fæcesknolde i rektum. Et stort kvantum (fx 250 ml olie) virker også i sig selv stimulerende. Glycerol har tillige en stimulerende effekt på slimhinden i endetarmen, hvorved afføringsrefleksen lettere udløses.

Bisakodyl og hypertoniske væsker

Stimulerende midler, der bruges rektalt, er bisakodyl (Dulcolax, Perilax og Toilax) samt hypertoniske væsker, fx et "saltvandslavement". Disse præparater stimulerer nerveender i rektum. Herved udløses afføringsrefleksen. Bisakodyl kan give en brændende fornemmelse i rektum.

Sammenfatning

Vigtigste behandling af forstoppelse er: 
- rigelig væske 
- fiberrig kost 
- motion 
- regelmæssige afføringsvaner.

Hvis et afføringsmiddel er nødvendigt, bør midler med hovedvirkning på tarmindholdet, herunder rumopfyldende eller salinske midler altid foretrækkes ved længere tids brug.

Paraffinoliepræparater bør ikke anvendes rutinemæssigt i længere tid.

Stimulerende afføringsmidler bør ikke anvendes rutinemæssigt, men kun ved akut forstoppelse, før tarmundersøgelser eller ved forstoppelse fremkaldt af morphin og morphinlignende stoffer.

Vegetabilske stimulerende midler frarådes til ammende.

Rektale midler kan anvendes, hvor en hurtig indsættende virkning er nødvendig.

Virkningen af orale afføringsmidler ses først i løbet af timer. Optimal effekt af midler med virkning på tarmindholdet efter 2-3 dage.

Virkningen af rektale midler indtræder i løbet af 5-20 minutter.

Rumopfyldende og salinske midler skal tages med rigelig væske.

Uro og luft i maven er almindeligt i de første dage, især ved indtagelse af rumopfyldende midler, men svinder ved fortsat væskeindtagelse.

Henvis til læge: 
- hvis forstoppelsen er ledsaget af mavesmerter af ukendt årsag 
- ved pludselig forstoppelse uden påviselig grund 
- hvis der er blod i eller på afføringen 
- hvis der er forstoppelse og diaré samtidig 
- ved forstoppelse hos børn under 2 år og ved sværere forstoppelse hos større børn.

Referencer

1.  Johnsen,G. & Fynne,L: Fra ende til anden. FADL`S Forlag 2018.

Til toppen