27. Astmamidler

Astmamidler
Bronkieudvidende astmamidler
Forebyggende astmamidler

Astmamidler omfatter midler, der forebygger og/eller behandler astma i forskellige sværhedsgrader. Medicinsk behandling af gravide astmatikere er vigtig, da hyppige astmaanfald kan skade fosteret, give intrauterin væksthæmning (4) eller medføre komplikationer for moderen. Endvidere er der tydelig sammenhæng mellem astma under graviditet og forekomst af forskelligartede sygdomme i barnealderen (10). Behandling af astma under graviditet volder sjældent problemer, da behandlingsprincipperne er de samme, uanset om man er gravid eller ej.

Astma

Astma er en tilstand, hvor følsomheden i luftrørets og bronkiernes slimhinder er øget over for forskellige påvirkninger.

Ved astma er der en kronisk inflammation i luftvejene. Inflammationen kan fremkaldes af mange forskellige faktorer, fx allergener, uspecifikke irritanter, kulde eller fysisk anstrengelse.

Symptomer

Den øgede følsomhed og inflammation gør, at bronkiernes slimhinder hæver, slimsekretionen øges, og den glatte muskulatur i bronkierne trækkes sammen.

Astma kommer i anfald. Ved astmaanfaldene er der krampagtige sammentrækninger af bronkiemuskulaturen. Det viser sig ved kortåndethed med hvæsende og pibende vejrtrækning, især ved udåndingen. Desuden kan der være hoste, som af og til er det eneste symptom, især hos små børn.

Som regel kommer astmasymptomerne straks efter, at man udsættes for den udløsende faktor, men der kan også gå nogle timer. Anfaldenes sværhedsgrad kan variere meget.

Astmasymptomer om natten kan have flere årsager, bl.a. at frigørelsen af histamin er størst om natten og at produktionen af cortisol er nedsat om natten. Personer, der hyppigt får astmaanfald om natten, er ofte underbehandlede med forebyggende præparater.

Akut svær astma

Akut svær astma (status asthmaticus) er en langvarig, svær astma, hvor det ene anfald afløser det andet. Det er en farlig tilstand, der kræver indlæggelse på hospital.

Allergi eller intolerance

Astma, der opstår i barnealderen, er ofte allergisk betinget. Flere børn bliver raske som voksne, men der kan komme tilbagefald i voksenalderen. Hos ca. halvdelen af alle astmatikere kan der påvises allergi.

Hvis astmaen begynder efter 20-30 års alderen, skyldes den ofte intolerance og har i mange tilfælde et mere kronisk forløb.

Udløsende faktorer

Symptomer på astma kan fremkaldes eller forværres af:

- allergener, fx skimmelsvampe, dyrehår og husstøvmider

- uspecifikke faktorer, fx stærke lugte, røg og tåge infektioner, især i de øvre luftveje

- psykiske faktorer, fx konflikter og stress

- fysisk anstrengelse

- kold luft

- intolerance over for fx farvestoffer og konserveringsmidler.

Astma sværhedsgrader - indgår i diagnostiske kriterier

Sværhedsgrad  

1

2

3

4

Symptom-

hyppighed

Mindre end 1

gang pr uge

Mellem 1 gang

dagl og 1 gang

ugentlig

Dagligt

Uafbrudt

Påvirkning af 

daglige

funktioner

Ingen

påvirkning

Kan påvirke

gøremål og

søvn

Påvirker

gøremål og 

søvn

Påvirker

gøremål og

søvn

Natlige

symptomer

Mindre end 2

gange pr 

måned

Mere end 2

gange

pr måned

Mere end 1 

gang

pr uge

Mere end 3

gange

pr uge

Astma under graviditet

Under graviditet sker der ingen ændring af astmaen hos halvdelen, mens en fjerdedel oplever en forbedring af symptomerne og en anden fjerdedel får forværrede symptomer. Forløbet er ofte, men ikke altid, det samme under følgende graviditeter. Forværres astmaen under svangerskabet ser man de sværeste symptomer i 29.-36. uge. Nogle oplever allerede forværring fra 24. uge. Symptomer aftager ofte i de sidste 4 uger af graviditeten. Det ser ud til, at personer med ikke-allergisk astma er blandt de, der tit får forværring. Det er oftest de patienter, hvor høje doser glukokortikoid er nødvendig for at holde symptomerne under kontrol. Astmaens forløb i det sidste år før graviditeten kan ofte forudsige forløbet under graviditeten. Hvis den har været ustabil og dårligt behandlet, er der fare for forværring under graviditeten.

Astma under fødslen

Man skal være opmærksom på, at de psykiske og fysiske anstrengelser under fødslen kan udløse astmaanfald, selv om det ikke forekommer så hyppigt. Det er vigtigt, at kvinden er optimalt behandlet i tiden op til fødslen. Hvis der har været forværring af symptomerne under graviditeten, kan der være en vis risiko for astmaanfald under fødslen. I enkelte tilfælde kan det være nødvendigt at give ekstra doser af glukokortikoid eller anden astmamedicin for at forebygge anfald under fødslen.

Risikoen for blødninger hos moderen før og efter fødslen synes at være øget, uafhængig af den medicinske behandling (3 ).

Astmatikere tåler sædvanligvis den smertelindring, som tilbydes fødende. Dog skal man anvende opioidanalgetika, fx pethidin og morphin, med forsigtighed, da de som bivirkning kan fremkalde respirationsdepression, hvilket nogle astmatikere kan være særligt følsomme over for. Prostaglandiner af F-typen, fx Prostinfenem, må ikke gives til astmatikere, da de kan sammentrække bronkierne. Vaginale E-prostaglandiner kan anvendes af astmatikere.

Ved brug af indometacin ved truende for tidlig fødsel skal man være opmærksom på, at dette lægemiddel, i lighed med andre NSAID-stoffer, kan fremkalde eller forværre astma hos nogle.

Til toppen

Astmamidler

Nogle lægemidler kan forebygge astma. Glukokortikoider virker udelukkende forebyggende. 
Andre lægemidler anvendes i behandlingen af det akutte anfald, men bruges også forebyggende. Det er fx bronkieudvidende medicin som beta-2-agonister og theophylliner. Nogle astmamidler anvendes systemisk, mens andre anvendes til lokalbehandling i form af inhalationspræparater.

Mens astmamidler til behandling af anfald alle virker bronkieudvidende, griber forebyggende midler ind på forskellige trin i de mekanismer, der skal til for at udløse et astmaanfald. De forebyggende præparater har ikke nogen virkning på akutte astmaanfald.

Bronkieudvidende midler:

korttidsvirkende beta-2-agonister, fx salbutamol (Ventoline)

langtidsvirkende beta-2-agonister, fx salmeterol (Serevent)

theophyllin.

Forebyggende:

anticholinergika, fx ipratropium (Atrovent)

leukotrien-receptorantagonister, fx montelukast (Singulair)

glukokortikoider

lokal, fx budesonid (Spirocort)

systemiske, fx prednisolon

Til toppen

Bronkieudvidende astmamidler

Bronkieudvidende stoffer anvendes ved astma og andre former for kramper i bronkierne. Bronkieudvidende stoffer bruges både til forebyggelse og til behandling af anfald.

De mest anvendte bronkieudvidende astmamidler er beta-2-stimulerende stoffer (beta-2-agonister).

Beta-2-agonister

Beta-2-agonister er bl.a. salbutamol (fx Ventoline) og terbutalin (fx Bricanyl). Stofferne virker ved at stimulere receptorer i bronkiernes glatte muskler. Herved afslappes musklerne, og bronkierne udvides. Stofferne anvendes oftest i inhalationspræparater, men findes også i orale og parenterale præparater.

Virkningen af inhalerbare korttidsvirkende beta-2-agonister indtræder efter 5-10 min og varer 4-6 timer. For de fleste langtidsvirkende beta-2-agonister indtræder virkningen også 5-10 min efter inhalation og varer 12-24 timer, alt efter præparat.

Ved høj dosering kan let rysten på hænderne (tremor) forekomme. Det skyldes stimulation af receptorer i skeletmuskulaturen. Det aftager sædvanligvis efter ugers behandling.

Tidligere anvendte stoffer var mindre specifikke i virkemåde. De stimulerede både beta-1-receptorer (i blodkar og hjertemusklen) og beta-2-receptorer (i bronkierne). Et stof som adrenalin stimulerer således både beta-1- og beta-2-receptorer, hvilket kan give hjertesymptomer som bivirkning, fx hjertebanken.

Beta-2-agonister tages ofte ved astmaanfald eller forebyggende, fx før fysisk anstrengelse, dvs. ved behov efter aftale med lægen. Man skal være opmærksom på, at hvis en astmatiker har behov for flere doser bronkieudvidende medicin end aftalt med lægen, bør der almindeligvis suppleres med forebyggende præparater, især glukokortikoider til inhalation. I modsat fald bliver man underbehandlet, og der kan være risiko for, at astmaen forværres.
 

Ved systemisk behandling kan optræde bivirkninger, der skyldes stimulation af beta-1-receptorer i hjertet, fx hjertebanken.

Theophyllin

Theophyllin har en direkte afslappende virkning på bronkialmuskulaturen. Desuden har de en svag antiinflammatorisk effekt.

Theophyllin anvendes ved astma og andre former for kramper i bronkierne. Theophyllin kan ikke inhaleres, da det virker lokalirriterende. Det anvendes derfor oralt, især benyttes depottabletter, fx Theo-Dur.

Bivirkninger

Bivirkninger opstår let, da theophyllin har et lille terapeutisk interval. Mave-tarmgener (kvalme og opkastning) forekommer ofte. Desuden ses søvnforstyrrelser, rastløshed, hjertebanken, for lavt blodtryk, hovedpine og svimmelhed.

Da theophyllin har alvorligere bivirkninger end β2-agonister, anvendes det ikke længere for at indlede en behandling af astma. I tilfælde, hvor behandling med theophyllin har vist sig optimal, kan den fortsættes.

Til toppen

Forebyggende astmamidler

Anticholinergika

Anticholinergika anvendes ved astma og andre former for kramper i bronkierne. De har en anticholinerg virkning og hæmmer derved sammentrækning af bronkierne. De bruges hovedsageligt forebyggende, da virkningen først er maksimal efter ½-1½ time. Mundtørhed kan ses som bivirkning.

Anticholinerge midler har en beskeden plads i astmabehandlingen, men anvendes ved KOL, enten alene eller i kombination med beta-2-agonister. Tiotropium har en længere varende virkning og anvendes symptomlindrende til vedligeholdelsesbehandling af KOL.

Leukotrien-receptorantagonister

Montelukast (Singulair) virker ved at blokere leukotrien-receptorer i bronkieslimhinden. Leukotriener er stoffer, der dannes i luftvejene af bl.a. mastceller. De sammentrækker bronkierne, øger slimproduktionen og medvirker til at gøre bronkierne mere følsomme.

Montelukast anvendes oftest som supplement til anden astmamedicin, og virkningen er udelukkende forebyggende.

Endvidere anvendes montelukast forebyggende ved anstrengelsesudløst astma.

Glukokortikoider

Glukokortikoider virker forebyggende på astma, høfeber og andre allergiske lidelser. Det skyldes primært, at de har en antiinflammatorisk effekt, der bevirker, at ansamlinger af væske i slimhinderne nedsættes. Desuden virker de antiallergisk ved at stabilisere mastcellerne, så frigørelsen af histamin hæmmes. Endvidere hæmmer glukokortikoider produktionen af leukotriener og prostaglandiner, der begge fremkalder astmaanfald.

Sædvanligvis foretrækkes lokal inhalation, da det har en god forebyggende effekt uden alvorlige bivirkninger. Kun i svære tilfælde, hvor lokal behandling ikke har tilstrækkelig effekt, anvendes systemisk behandling. Systemisk behandling med glukokortikoider har en sikker virkning på de fleste former for astma og andre allergiske lidelser, men på grund af hyppige og alvorlige bivirkninger søger man at undgå langtidsbehandling. Som regel anvendes systemiske glukokortikoider som supplement til andre præparater og gives i kure på 1-2 uger. (Se også afsnittet om glukokortikoider).

Kombination af langtidsvirkende beta-2-agonist og glukokortikoid til inhalation

Kombinationspræparater med langtidsvirkende beta-2-agonist og  glukokortikoid til inhalation  (inhalationssteroid) kan være salmeterol og fluticason, eller formoterol og budesonid. De anvendes ved astma af sværhedsgrad III og IV. De doseres sædvanligvis 2 gange daglig. 
Formålet med kombinationen er at opnå additiv evt synergistisk effekt samt øge compliance. Fordelene ved at anvende disse kombinationspræparater er, at antallet af daglige inhalationer mindskes. Til gengæld kan det være en ulempe, at patienten er bundet af en fast kombination, det kan være vanskeligere at bedømme bivirkninger og at indstille dosis. 
Glukokortikoiddosis bør fortsat justeres ved ændringer i sværhedsgraden af astma.

Graviditet

Behandlingen af gravide astmatikere er den samme som hos ikke-gravide. Inhalationpræparater foretrækkes frem for systemisk behandling. Behandling af astma med systemiske glukokortikoider resulterer i en nedsættelse af fødselsvægten med ca 200 g. Derfor bør en eventuel behandling med fx prednisolon forbeholdes svære tilfælde (6). Almindeligvis er standardbehandlingen en kombination af beta-2-agonist til inhalation og et glukokortikoid til inhalation. Nyere astmamidler, fx biologiske lægemidler, anvendes ikke rutinemæssigt til gravide, da man mangler tilstrækkelig erfaring. Injektioner af adrenalin må almindeligvis undgås, da det kan sammentrække karrene i placenta med risiko for iltmangel hos fosteret. Men i en akut situation, fx anafylaktisk shoch, er injektion af adrenalin nødvendig.

Beta-2-agonister kan hæmme veerne ved at stimulere beta-2-receptorerne i uterus, jf. at man anvender disse som vehæmmende lægemidler, se dette afsnit. Når de anvendes som inhalation kan man helt se bort fra denne virkning, da det er en yderst minimal mængde, som når receptorerne i uterus, men ved systemisk behandling, især injektion, kan man ikke helt se bort fra den vehæmmende effekt. Systemisk behandling bør derfor gives med forsigtighed tæt på fødslen.

Ubehandlet eller dårligt behandlet astma medfører øget risiko for komplikationer i form af præeklampsi, for tidlig fødsel, intrauterin væksthæmning, perinatal mortalitet og neonatal hypoxi. Det skyldes at hyppige kramper i bronkierne giver iltmangel hos fosteret. Det er klart bevist, at risikoen for fosteret ikke er øget, hvis moderen er velbehandlet.

Amning
Sædvanligvis fortsætter behandlingen under amning, og de fleste astmamidler udskilles slet ikke eller kun i minimale mængder i mælken. Theophyllin kan give irritabilitet og takykardi hos det ammede barn, og udskilles ret langsomt hos præmature og nyfødte. Theophylliner kan almindeligvis anvendes til ammende, men forsigtighed bør udvises ved præmature og nyfødte, og barnet bør observeres for bivirkninger. Ved anvendelse af beta-2-agonister kan bivirkninger i form af irritabilitet og takykardi hos det ammede barn ikke helt udelukkes, selv om det sjældent eller aldrig er observeret i praksis.

Ved behov for smertelindring i barselperioden skal man være opmærksom på, at acetylsalicylsyre og NSAID-stoffer som fx ibuprofen kan fremkalde astmaanfald hos nogle astmatikere. Hvis astmatikeren ikke kan tåle disse præparater anbefales fx paracetamol.

Sammenfatning

Nogle lægemidler til astma skal tages forebyggende i reglen i fast dosering. Det gælder især glukokortikoider til inhalation.

I forbindelse med symptomer kan nogle lægemidler ordineres såvel forebyggende i fast dosering, som efter behov. Det gælder fx bronkieudvidende astmamidler.

Astmatikere bør altid have anfaldsmedicin på sig.

Henvis til læge, hvis den bronkieudvidende medicin ikke hjælper i de ordinerede doser.

Henvis til læge, hvis der er hyppige astmasymptomer om natten.

Behandling af astma under graviditet er som hos ikke-gravide. Optimal behandling af gravide astmatikere er vigtig, da hyppige astmaanfald kan give fosterskader og andre komplikationer.

Referencer

1. Schatz, M.: Interrelationships between asthma and pregnancy: A literature review. J. Allergy Clin. Immunol. 1999, 103,S330-306.

2. Schatz, M: The safety of asthma and allergy medications during pregnancy. Can .J. Allergy Clin. Immunol. 1998, 3, 242-254.

3. Alexander, S. et al: Perinatal outcomes in women with asthma during pregnancy. Obstet. Gynecol. 1998, 92, 435- 440.

4. Bracken,M.B. et al: Asthma symptoms, severity, and drug therapy: A prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet.Gynecol. 2003, 102, 739-752.

5. Schatz,M.et al: The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J.Allergy Clin. Immunol, 2004, 113, 1040-1045.

6. Bakhireva, L.N. et al: Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. J Allergy Clin Immunol 2005, 116, 503-509.

7. Irf: Hvordan behandles astma under graviditet? 2007 www.irf.dk

8. Rey,E. & Boulet,L.: Asthma in pregnancy. Brit.Med.J. 2007, 334, 582-585

9. Schatz, M. & Dombrowski, M.P.: Asthma in pregnancy. N.Engl.J.Med. 2009, 360 1862-1869.
10. Tegethoff, M.et al: Asthma during pregnancy and clinical outcomes in offspring: a national cohort study. Pediatrics, 2013, 483-491.

11. Akram, i. et al: Farmakologisk behandling af astma under graviditet. Ugeskr læger 2016:178;VO1160065.

12. Bakkebø,T. et al: Behandling av astma hos gravide. Norsk farm. Tidsskrift, 2019, 4. 22-25.

Til toppen