14. Anæstetika

1. Anæstetika til inhalation

Til fremkaldelse af anæstesi foretrækkes sevofluran (Sevorane), da isofluran og desfluran (Suprane) virker luftvejsirriterende.

Anæstesibredden er større for nyere anæstetika, og påvirkningerne af uteruskontraktioner er minimal. Alle inhalationsanæstetika giver respirationsdepression i tiltagende grad med øget anæstesidybde. Herved er der risiko for hypoxi og hypercapni. Hos patienter med hjerte- og/eller lungesygdom kan dette medvirke til hjertearytmier. Isofluran kan give bronkospasme samt øget spyt- og slimsekretion. Kredsløbet kan påvirkes af alle inhalationsanæstetika, idet kontraktionskraften nedsættes, hvilket resulterer i nedsat minutvolumen og hypotension. Malign hypertermi forekommer i meget sjældne tilfælde. Det er en farlig tilstand med feber og muskelstivhed.

Anæstetika som smertelindring ved fødsel

Subanæstetiske doser af anæstetika til inhalation anvendes ikke i Danmark som smertelindring ved fødsler, da de har uacceptable bivirkninger. Metoden viser sig dog at have nogle fordele som analgetika ved fødsler. De giver en hurtig smertelindring og tillader moderen at deltage i forløbet og påvirker ikke uteruskontraktioner eller respirationen. Isofluran anvendt alene, i koncentrationer op til 75% eller tilsat Entonox i koncentrationen 0,2% har vist sig at være et bedre inhalationsanalgetikum end Entonox alene. Desværre sløver isofluran mere end lattergas. Desuden har isofluran en mild æteragtig lugt, som kan være uacceptabel for nogle.

Desfluran har også vist sig at være velegnet i subanæstetiske doser som smertelindring ved fødsel. Hukommelsestab for fødselsforløbet er set for desfluran. Desværre virker desfluran irriterende på luftvejene. Det har også en uterusafslappende virkning.

2. Dinitrogenoxid

Dinitrogenoxid benævnes også “lattergas”  eller med den kemiske betegnelse N2O. Stoffet har ingen virkning på veerne eller blodgennemstrømningen til placenta og uterus.

Smertestillende virkning

Den gode analgetiske virkning af dinitrogenoxid har i mange år været anvende til analgesi ved fødsler og tandbehandling uden at man har forsøgt at opnå fuld generel anæstesi. Tilfredsstillende effekt ses hos 50-70% af fødende. Desuden anvendes dinitrogenoxid i kombination med anæstetika, hvorved dosis af anæstesimidler kan nedsættes.

Den nøjagtige virkningsmekanisme kendes ikke, men de seneste års smerteforskning viser bl.a. men ikke udelukkende, at lattergas kan påvirke opioidreceptorerne, og at naloxon ophæver virkningen. Dinitrogenoxid svarer i analgetisk effekt til 10-15 mg morphin. Nyere undesøgelser tyder dog på, at den smertestillende effekt er minimal. Ved gentagne behandlinger med lattergas kan der ses tilvænning. Der er krydstolerance med opioider, dvs. hvis der tidligere er givet opioider bliver lattergas mindre effektiv.Da dinitrogenoxid er et svagt anæstesimiddel må det blandes med mindst 20-25% ilt for at undgå hypoxi. Når kvælstofforilte gives sammen med 50% ilt (fx Entonox) er analgesien tilfredstillende for mange patienter i normal fødsel, og bevidstheden mistes ikke. Denne blanding angives at være helt fri for skadelige virkninger, og når det ikke gives i længere tid end 12 timer, er der ingen absolitte kontraindikationer for dets brug. Kvælstofforilte giver hurtig analgesi, og den forsvinder lige så hurtigt igen, når inhalationen ophører. Analgesien indtræder ca. 20 sekunder efter inhalationen og er maksimal 45-60 sekunder efter inhalationen. For at lindre vesmerterne kan man lade den fødende inhalere lattergas også i vepauserne. Ellers kan det være svært at opretholde tilstrækkelige koncentrationer i organismen.

Beroligende virkning

Dinitrogenoxid har en udtalt sedativ og afslappende virkning. Man har vist, at den sedative effekt begynder 60 sekunder efter starten af analgesien, og at sedationen når et maksimum efter 5 minutters forløb. Efter 3-5 minutters indånding af atmosfærisk luft ophører den sedative virkning.

Bivirkninger

Ved længere tids inhalation og højere koncentration af dinitrogenoxid kan ses hukommelsestab. Bivirkninger som kvalme og evt. opkastning kan skyldes en højere adrenalinkoncentration i blodet, fremkaldt af dinitrogenoxid. Kliniske erfaringer viser, at det kan være svært at ramme netop det terapeutiske niveau, hvor patienten ikke “klynger sig” til masken og “ender i en form for eufori”. Det kan være et problem, at det er selvadministreret.

Dinitrogenoxid påvirker kun hjerte-karsystemet ubetydeligt. En let deprimerende virkning på myocardiet ses. Store doser opioider kan forstærke denne effekt. Lattergas kan forstærke den respirationsnedsættende effekt af andre lægemidler, fx opioider og barbiturater. Ved langvarig brug af dinitrogenoxid (mere end 24 timer) er der set visse biokemiske ændringer, især i omsætningen af folinsyre. Evt. kan symptomerne ved B12-vitaminmangel eller subklinisk perniciøs anæmi forværres. Det skyldes sandsynligvis, at lattergas i tarmen kan oxidere cobolt, som indgå i B12-vitamin. Knoglemarvshæmning kan ses efter 12-24 timers behandling, men menes kun at have klinisk betydning efter flere døgns behandling og har altså ingen praktisk betydning for fødende, hvor lattergas højst gives et par timer.

Blandingen af dinitrogenoxid og ilt er ikke eksplosiv, men begge gasarter kan nære forbrændingen. En eksplosion vil derfor blive kraftigere, og flammerne vil brænde kraftigere i en atmosfære af dinitrogenoxid og ilt.

Oversigt over anæstetika til inhalation:

Stofnavn	Handelsnavn	Udseende, lugt	Kogepunkt
Dinitrogenoxid og oxygen	Kalinox, Latox, Livopan, Entonox	Farveløs luftart med en sødlig lugt	– 90 C
Sevofluran	Sevorane	Klar, farveløs væske med en svag lugt	58,6 C
Isofluran	Isofluran “Baxter”	Klar, farveløs væske med en skarp  æterligende lugt	49 C
Desfluran	Suprane	Flygtig væske med en skarp  stikkende lugt	23,5 C

3. Anæstetika til gravide

I dyreforsøg giver inhalationsanæstetika øget hyppighed af fosterdød og misdannelser. Ved operationer hos gravide kvinder er der set større hyppighed af fosterdød. Årsagen kan være sygdommen, det kirurgiske indgreb og anæstesimidlet. Der findes ikke noget sikkert bevis på, at anæstetika er teratogene hos mennesker, men på den anden side kan det ikke udelukkes, at inhalationsanæstesi under graviditet medfører en let øget risiko for abort eler misdannelser. Derfor kan lokalanalgesi overvejes, især i 1.trimester. Anæstetika til inhalation er ikke teratogent i dyreforsøg, og de hidtidge erfaringer fra gravide kvinder tyder ikke på fosterskader. Indtil videre bør de dog ikke anvendes rutinemæssigt under graviditet pga. manglende erfaring. Lattergas er teratogent i dyreforsøg, men der er modstridende meddelelser vedrørende teratogenicitet og abortrisiko hos mennesker. Det bør derfor så vidt muligt ikke anvendes i 1.trimester, men kan anvendes uden forbehold i 2. og 3.trimester.

Personalerisikoen samler sig naturligt nok om abortrisikoen og fosterskader for det kvindelige anæstesipersonale og hos partnere til mandligt personale. Øget hyppighed af misdannelser, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og infertilitet har været antydet. Resultaterne fra de forskellige undesøgelser er ikke entydige og kan være modstridende. En årsagssammenhæng mellem anæstesigas og abort er aldrig blevet bevist. Det har heller ikke været muligt at udtale sig om, hvilke koncentrationer der kan være risikable.

4. Amning

Amning kan fortsættes, når patienten kan tage vare på sit barn, evt. efter udmalkning og bortkastning af første portion mælk. Efter anæstesi til sectio, manual fjernelse af placenta o.lign. er der ingen grund til at kassere mælken. Som hovedregel er der ingen grund til at kassere mælken, da lægemidlet transporteres tilbage fra mælken til moderens blod. Undtagelser kan være længere tids brug af benzodiazepiner (især diazepam) eller opioder (pethidin) i forbindelse med præmedicinering. Her må situationen vurderes individuelt (5,6,7).

5. Sammenfatning og referencer

Sammenfatning

Dinitrogenoxids analgetiske effekt indtræder efter ca. 20 sekunder og er maksimal 45-60 sekunder efter inhalation, blanding af 50% dinitrogenoxid og 50% ilt

Store doser dinitrogenoxid kan give hukommelsestab samt kvalme og opkastning

Der er ikke påvist en sammenhæng mellem anæstesigasser og misdannelse/abortrisiko

Referencer

1. Eberle, R.L. & Norris, M.C.: Labour cAnalgesia. Drug Safety 1996, 14, 239-251.

2. Thorp, J.A. & Murphy-Delles: Epidural and other labor analgesic methods. Drug of Today, 1998, 34, 525-536.

3. Wee, M, Hasan, M & Thomas, T.: Isoflurane in labour. Anaesthesia, 1993, 48, 369-372.

4. Abboud, TK. et al: Desflurane analgesia for vaginal delivery. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 1995, 39, 259-261.

5. Khiabani, H.Z. & Spigset,O.: Anestesiprosedyrer og amning. Tidsskr.Nor.Legeforen. 2008, 128, 704-705.

6. Dahl, J.B.: Børn kan ammes umiddelbart efter generel anæstesi af moder. Ugeskr. Læg. 2011, 173, 2330.

7. Sønderskov, M.L.: De fleste anæstesimidler kan bruges uden skadelig påvirkning af barnet ved amning. Ugeskr. Læg. 2011, 173, 2332-2336.

8. Søholm, H og Olsen, N, V.: Inhalationsanæstetikas virkningsmekanismer. Ugeskr. Læg 2013, 125, 123-127.