• Print
  • Bookmark and Share

Vi ved ikke præcis hvorfor, men det hjælper

Årgang 2015, nr. 1, Forebyggelse af bristninger

Randomiserede kontrollerede studier kan ikke påvise fordele ved brugen af hands on versus hands off ved forløsning af caput. Men i praksis beskytter aktive håndgreb sammen med god kommunikation tilsyneladende mod sphincterruptur. Det har flere fødeafdelinger taget til sig og oplært jordemødre og læger i teknikken. Men det kræver en samlet indsats for at holde sphincterrupturfrekvensen nede og arbejdsglæden oppe viser erfaringen fra OdenseUniversitetshospital.

Af: Anne-Marie Kjeldset

På Nordisk Jordmorforbunds kongres i Oslo i 2013 blev der afholdt workshop med instruktion i håndgreb, der tilsyneladende forebygger sphincterruptur

Det var ikke helt så sjovt at gå på arbejde på fødeafdelingen på Odense Universitetshospital, da det nationale indikatorprojekt for fødsler i starten af 2012 offentliggjorde sine tal. En af indikatorerne havde fokus på forekomsten af sphincterruptur og her indtog fødeafdelingen i Odense en kedelig førsteplads med 8,5 procent rupturer grad 3 og 4 hos de førstegangsfødende. Indikatorprojektets standard er max 6 procent hos gruppen af førstegangsfødende.

Det var ubehageligt, husker Kirsten Faaborg, der er udviklingsjordemoder.

- Det var ubehageligt, fordi det gav meget uro og utryghed blandt kvinderne, siger hun. Samtidig handlede det om at holde gejsten oppe hos jordemødrene, der i medierne kunne se deres eget fødested i sammenligning med andre, ligesom der blev sået tvivl i offentligheden om de odenseanske jordemødres kompetencer.

Kirsten Faaborg forsøger ikke at bortforklare det høje antal sphincterrupturer på universitetshospitalet, men hun vil gerne forklare: Et igangværende projekt, der satte fokus på korrekt identifikation og suturering af grad 2 bristninger, gjorde, at sphincterrupturer, der måske tidligere ikke var blevet identificeret, nu blev opdaget. En anden forklaring kunne være, at sammensætningen af gruppen af førstegangsfødende i Odense er forskellig fra andre større specialafdelinger.

- Vi dykkede selvfølgelig ned i tallene og vi gennemgik evidensen for forebyggelse af rupturer. Evidensen blev formidlet til jordemødrene, og vi holdt møder, hvor vi udvekslede erfaringer. Jordemødrene begyndte at kalde en ekstra jordemoder til fødslen, så de var to til at hjælpe barnet skånsomt ud og for at give mulighed for kollegial sparring, fortæller Kirsten Faaborg.

Det intense fokus på forebyggelse af sphincterruptur førte til et fald i forekomsten, så der i den følgende NIP-årsrapport var 6,3 procent af de førstegangsfødende, der fik en bristning grad 3 eller 4.

Vi slap taget
Men den gode udvikling varede ikke ved, og da der i de efterfølgende måneder sås en tendens til stigning, blev indsatsen yderligere intensiveret. Der blev formuleret en instruks, der angav hvordan forløsning af caput og skuldre skulle håndteres: Varme klude på perineum, godt overblik over perineum, støtte af perineum og tæt kommunikation med kvinden, så caput og skuldre kunne forløses langsomt. Instruksen blev implementeret i juni 2013.

Indsatsen så umiddelbart ud til at have effekt, idet den samlede andel af sphincterruptur faldt med et halvt procentpoint.Men reduktionen kunne ikke genfindes hos de førstegangsfødende, hvor forekomsten var steget.

- Jeg tror, at vi slap taget, da vi var kommet ned i frekvens første gang. Den manglende evidens på området var nok også stadig lidt en sovepude for os, for det var jo ikke videnskabeligt påvist, at de forskellige elementer i forebyggelsen virkede - lige bortset fra det med varme klude på perineum, fortæller udviklingsjordemoderen.

Men noget skulle der ske, og blikket blev vendt mod Norge, der i observationelle studier har påvist et markant fald i sphincterruptur, når personalet bliver trænet og certificeret i et fast defineret koncept, der blandt andet består af bestemte håndgreb ved forløsningen. I foråret 2014 kom den norske jordemoder Wenche Rotvold til Odense, hvor hun underviste de koordinerende jordemødre, der som nøglepersoner fik til opgave at oplære de øvrige jordemødre. I dag er 70 procent certificerede og kurven over sphincterrupturer ser ud til at være knækket og hastigt på vej ned og ligger nu på 5,7 procent i gruppen af førstegangsfødende, der føder vaginalt (samlet tal for Odense og Svendborg). Ud af den samlede gruppe af vaginalt fødende fik 2,9 procent i 2014 en sphincterruptur - en reduktion på en tredjedel på et år.

Personlig oversættelse
Men hvori ligger forskellen mellem det første initiativ på universitetshospitalet,hvor der blev formuleret en skriftlig instruktion for forebyggelse af sphincterrupturer, og hvor jordemødrene blev opfordret til at udveksle erfaringer omkring den måde, de håndterer den sidste del af fødslen. Og så den formaliserede certificering, som startede i foråret 2014, der nu tyder på at have knækket kurven? En del af svaret ligger i den personlige oplæring ud fra et fælles koncept og i det fælles sprog om det at tage imod, som har udviklet sig.

- Det er som bekendt ikke nok at formulere en skriftlig instruks. Det viste sig heller ikke at være nok at tale om den forandring, vi gerne vil have til at ske eller at udveksle erfaringer. Det, som jeg vurderer, gør forskellen, er, at vi i arbejdet med at implementere metoden anvender sidemandsoplæring, hvor der er plads til den personlige oversættelse af instruksen, når der er problemer. Og en personlig oversættelse, der sikrer, at vi har en fælles opfattelse af, hvordan man tager imod, siger Kirsten Faaborg og henviser til det undervisningsforløb, som alle jordemødre skal igennem. Forløbet består af øvelser på fantom og et antal fødsler, hvor en af nøglepersonerne er til stede. Alle forløb vurderes på OSATS-skema (Objective Structured Assesment of Technical Skills) ud fra fire parametre: Ergonomi, perineal støtte, kommunikation og skulderforløsning.

- Vi får et fælles sprog om det, vi gør, og vi forfiner fortællingen om at tage imod. Man kan sige, at vi efterhånden har fået et andet greb om selve forløsningen, siger Kirsten Faaborg.

Selvforståelsen
Indsatsen for at forebygge store bristninger rammer direkte ind i mange jordemødres selvforståelse. Generelt har jordemødrene vist stor interesse for uddannelsesprojektet og har taget positivt imod det. En anke mod projektet har dog været, at det blev dikteret ovenfra. Det handler blandt andet om selvstændighed og om, at evidens så vidt muligt skal ligge til grund for praksis. En tilgang, som udviklingsjordemoderen er helt enig i.

- Der har været to primære argumenter fra jordemødre mod at indføre et generelt koncept: 1. Jeg har aldrig haft en sphincterruptur. 2. Der findes ikke videnskabelig dokumentation, der støtter, at hands on skulle være bedre end hands off, siger udviklingsjordemoderen, der selv var tøvende i starten, fordi evidensen ikke kan anvise ét koncept, der er bedre end et andet.

- Det at tage imod et barn er jo en del af vores kernefaglighed og selvforståelse, siger Kirsten Faaborg. Og et projekt som det her kan opfattes som en underkendelse af jordemødres selvstændighed.

- Det er vigtigt at anerkende kvaliteten ved, at jordemødre arbejder selvstændigt og at være opmærksom på, hvor mange af denne slags pålæg, man kan give. Hvis man vil ændre noget, så skal det give mening for den enkelte, der skal erfare, at det gør en forskel, siger Kirsten Faaborg, der ikke kan vurdere en kausal sammenhæng mellem de enkelte elementer i konceptet og faldet i antallet af sphincterrupturer. Faren, hvis man kommer til at tromle konceptet igennem, er, at man ikke har øje for andre elementer, der også har betydning for forebyggelse af sphincterrupturer.

- Mit hjerte bløder lidt i og med, at det bliver så mekanisk. Men vi kan se, at der er færre sphincterrupturer med det tiltag, vi har gjort. Det er vigtigt, at vi, udover at implementere standardiserede tiltag, også arbejder med at beskrive, undersøge og udvikle de jordemoderfagligekundskaber, som ofte er vanskelige at evidensbasere i traditionel naturvidenskabelig forstand. Mange ældre jordemødre fortæller, at sådan som vi nu alle skal tage imod, er identisk med det, de lærte som elever. Vi skal derfor skabe rammer, der understøtter videndeling blandt jordemødre, så vigtig viden ikke går tabt, men videregives, udfordres og udvikles, siger Kirsten Faaborg.

Dansk Kvalitetsdatabasefødsler
Dansk kvalitetsdatabase for fødsler følger forekomsten af bristninggrad 3 og 4 (hel eller delvis sphincterruptur) hos førstegangsfødende,der føder vaginalt.

Data opsamles fra september til september. Den første årsrapportblev udgivet i januar 2012.Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler (tidligere NIP Fødsler) blev startet i 2009 som en del af Det Nationale Indikatorprojekt.Indikatorerne relaterer sig til delstil fødselsforløbet dels til moderen og barnet.

Indikatorerne er udarbejdet i et samarbejde mellem obstetrikere, jordemødre, anæstesilæger og pædiatere. Databasen er baseretpå data, der er indberettet til Landspatientregisteret (LPR).

Databasen opsamler data svarendetil ni indikatorer. I løbet af 2015 kommer endnu en indikator til, der måler andelen af børn, hvor væksthæmninger erkendt i graviditeten. Data indberettes via fødestedernes patientadministrative systemer til Landspatientregisteret i form af SKS-koder og samkøres med data fra Fødselsregisteret og CPR-registeret.

Den næste årsrapport offentliggøres den 2. marts 2015 på sundhed.dk.