• Print
  • Bookmark and Share

Vi tager indberetningerne alvorligt

Årgang 2007, nr. 8, Utilsigtede hændelser

På Rigshospitalet arbejder Obstetrisk Klinik på at anvende alle indberetninger om utilsigtede hændelser til gavn for patientsikkerheden - og der er mere fokus på fejl eller hændelser end tidligere.

Af: Anette Lahn Hansen, journalist

- Det er en enorm opgave at styrke patientsikkerheden. I princippet er der ikke nogen grænser for, hvor patientsikkerhedsbegrebet kan komme i spil i fremtiden, forklarer riskmanager på Rigshospitalet, Kim Garde. Han nævner i hastigt tempo, at indberetningerne af utilsigtede hændelser kan medføre, at man kigger på alt fra ændringer af instrukser og strukturer over kommunikationstræning til ledelsesfilosofi, omorganisering af arbejdet, ændring af arbejdstid og tildeling af ressourcer.

- Der er brug for et bredt tankesæt, når man arbejder med patientsikkerhed, men sikkerhedskulturen er stadig ung, så i dag koncentrerer vi os om at tage indberetningerne alvorligt og forsøge at agere på så mange af dem som muligt, understreger han.

Der mangler et trin
Kristine Sylvan Andersen er kvalitetsjordemoder i Obstetrisk Klinik på Rigshospitalet og konstitueret kvalitetskoordinator på Juliane Marie Centret. Hun betegner arbejdet med patientsikkerhed som en stige med mange trin. Først informerede man jordemødrene og det øvrige personale om, hvad utilsigtede hændelser er, dernæst skulle de forstå, at de trygt kunne rapportere hændelserne.

- Det er dér, vi er i øjeblikket, og det kan vi se ud af, at vi næsten ikke har nogen anonyme indberetninger mere. Jordemødrene har forstået, at indberetningerne ikke flyver tilbage i hovedet på dem som skyld, men at vi fokuserer på systemet og på læring. Det er også forståelse for det tredje trin på stigen, nemlig at vi indberetter for patienternes skyld. Vi mangler dog stadig at tydeliggøre, at vi faktisk også skal gøre det for vores egen skyld, forklarer Kristine Sylvan Andersen. Den største hurdle er stadig i mange tilfælde, at det at skulle indberette en hændelse kræver, at jordemoderen erkender, at hun ikke er ufejlbarlig, og det kan være hårdt for den professionelle stolthed.

Det skal være let at indberette
Risk-manageren og kvalitetsjordemoderen understreger, at det er vigtigt, at indberetninger af utilsigtede hændelser finder sted så hurtigt som muligt, ellers er der en tendens til, at de går i glemmebogen.

For at gøre arbejdet nemt har Rigshospitalet lagt indberetningerne op som link på forsiden af Intranettet. Der er fem felter, der skal udfyldes. Data og spørgsmålene: Hvad skete der? Hvorfor? Var der nogen, der kom til skade? Hvad kan man gøre for, at det ikke sker igen? Og så skal der bare trykkes på send.

Når det er gjort, får afdelingsledelse, kvalitetsjordemoderen og risk-manageren besked pr. mail om, at der er en ny indberetning.

Her og nu-løsninger
- I nogle tilfælde, stikker vi hovederne sammen med det samme her i afdelingen, hvis vi kan se, at vi står med et problem, der skal og kan løses her og nu, forklarer Kristine Sylvan Andersen.

Et eksempel: En jordemoder indberettede, at hun var kommet til at blande en forkert bolus, til en fødende, hvis epiduralblokade ikke længere virkede så godt. På epiduralbordet sad en vejledning, som jordemoderen fulgte. Problemet var bare, at den ikke var beregnet til jordemoderen, men til anæstesilægen, der må give en stærkere blanding. Der skete ingen skade pga. hændelsen, men vejledningen blev øjeblikkeligt fjernet fra epiduralbordet.

Andre forhold tager lidt længere tid at få ændret. Afdelingen har for eksempel indkøbt nye CTG -apparater, for at undgå hændelser i fremtiden, som da man nær havde lavet et unødigt, akut sectio på en gravid med tvillinger. Årsagen var, at jordemoderen var kommet til at ændre på hastigheden på CTG ’en, da hun skilte tvillingernes hjertelyd ad. Fejlen blev heldigvis opdaget, inden der blev foretaget sectio.

I dag er jordemødrene instrueret i at kontrollere hastigheden på CTG ’en, sammen med dato og klokkeslæt, når de anvender de gamle apparater.

Arbejdsdeling
Mens klinikken selv tager hånd om de afdelingsrelevante og knap så alvorlige hændelser, tager risk-manageren og hans team sig af de fatale hændelser og sørger for, at der udføres kerneårsagsanalyser på dem. Til dato er der lavet en lille håndfuld af disse analyser i Obstetrisk Klinik. Kim Garde forklarer, at de personer, der har været impliceret i alvorlige hændelser, oftest har stort udbytte af at være med i processen med at udrede årsagerne.

- De føler sig ikke så alene med oplevelsen, når de har opbakning fra teamet og ledelsen, og når vi i fællesskab gennemgår omstændighederne omkring hændelsen. Måske viser det sig endda, at der er ydre årsager, der kan rettes, så andre ikke kommer i en lignende situation, understreger Kim Garde.

Også værdi på tværs
Uanset hvem der udreder en hændelse og agerer på den, sker der en fælles rapportering mellem afdeling og risk-manager, for der kan godt være problemstillinger på afdelingsniveau, der viser sig at kunne anvendes mere generelt.

På et tidspunkt fik Obstetrisk Klinik på kort tid tre enslydende indberetninger om fødekvinder, der var blevet forbrændt af varmepuder. De havde alle fået epiduralblokade, men lå stadig med den varmepude, som bruges til smertelindring under fødslen — og på grund af epiduralblokaden kunne de ikke kunne mærke varmepuden.

- Det medførte, at vi øjeblikkelig skrev ind i vores instrukser, at det er forbudt at anvende varmepude i forbindelse med epiduralblokader, forklarer Kristine Sylvan Andersen, og Kim Garde tilføjer, at den instruks nu gælder på alle afdelinger. Et andet eksempel på at tværgående rapportering kan give konkrete resultater, er, at mange indberetninger har vist sig, at infusionsflasker og anden medicin har været en generel kilde til utilsigtede hændelser på både Rigshospitalet og andre sygehuse.

Det er for let at tage fejl af labels på flaskerne, og det har resulteret i, at Dansk Selskab for Patientsikkerhed udskrev en konkurrence om at lave mere sikre labels med farvekoder til de enkelte væsker. De er nu på vej.

Nær-hændelser
Kristine Sylvan Andersen understreger, at foruden funktionelle fejl og kommunikationssvigt bør personalet også have øget fokus på de situationer, hvor det er lige ved at gå galt.

- Nær-hændelser er nok de sværeste at få folk til at agere på. Der er en tendens til at sige ”Nå, men der skete jo ingen skade. Jeg nåede at få fejlen rettet i tide,” og så går man videre til det næste stykke arbejde. Vi vil gerne have indberetningerne, for der kan jo være tale om potentielt farlige situationer - som hvis der ligger forkerte navneetiketter i en journal. Benytter man dem, fx ved at sætte forkert navn og cpr-nummer på en blodprøve, kan det være fatalt for patienten. Derfor er det vigtigt at indrapportere hændelsen, for så vil vi kunne arbejde på, at det ikke sker igen, forklarer Kristine Sylvan Andersen.

Færre forstyrrelser - tak
Specialkonsulent i udviklingsafdelingen/kvalitetssekretariatet på Rigshospitalet, Charlotte Rahbek, har bl.a. sit fokus på at forebygge fejl på de mere brede områder.

- Mange af indberetningerne viser, at forstyrrelser stresser, og at der er større risiko for at lave fejl, hvis man laver mange ting på én gang, eller hvis man bliver forstyrret hele tiden. Der er behov for en kulturændring. Vi har brug gensidig respekt, hvor vi ikke lige falder over den næste, vi ser, med spørgsmål, der godt kan vente.

Personalet skal fx vænne sig til at tænke over, om andre måske har behov for arbejdsro. Hvis der sidder én i vagtstuen og taster ind på computeren, bør de andre have øje for det og gemme smalltalken til et andet tidspunkt. Hun understreger, at det kan være en god idé for patientsikkerheden at oprette forstyrrelsesfrie zoner - områder, hvor der skal være fred og ro. Det kan for eksempel være fødestuen, medicinskabet og særlige ”skrivesteder.”

En måde at skabe ro omkring arbejdet for jordemødrene kan også være at skille fødestuerne fra modtagelsen og fra det ambulante arbejde. En idé, man allerede har taget i anvendelse på Rigshospitalet.

- Der kan også være god mening i at indrette fødestuerne ens og fuldt udstyret, så man ikke skal forlade stuen for at lede efter de ting, man skal bruge. Det tager både unødig tid og fjerner koncentrationen, når man skal rende og lede efter dråbetællere, kateterbakker, IV-udstyr og lignende. Det er klart en ledelsesopgave at sikre strukturen for arbejdet, og derefter er det op til medarbejderne selv at holde strukturen ved lige, forklarer Charlotte Rahbek.

Der skal en reminder til
Der er ca. 150 ansatte på Obstetrik Klinik på Rigshospitalet, og af dem er 80 jordemødre.

I 2004 var der kun én indberetning om utilsigtede hændelser fra klinikken, i 2005 var tallet steget til 23 og til133 i 2006, fortæller Kristine Sylvan Andersen.

- Vi ved ikke præcis, hvor mange indberetninger, der bør komme fra en afdeling som vores — om det er 150 eller 500 pr. år. Vi er kommet et godt stykke af vejen med at tydeliggøre behovet for indberetninger, men vi skal vist snart ud og minde personalet om indberetningerne igen, for foreløbig er der kun kommet 30 indberetninger i år, pointerer Kristine Sylvan Andersen. Kim Garde giver hende ret i, at der er behov for flere indberetninger både fra Obstetrisk Klinik og fra resten af hospitalet.

- Vi vil gerne spejle os i den sikkerhedskultur, der allerede findes i flyselskaber og i kernekraftindustrien. Der har man den holdning, at sikkerhedskulturen er bedst, når man får mange indrapporteringer. Det vidner nemlig om, at personalet har øje for sikkerhedsaspektet i alt, hvad de foretager sig, understreger han.

 

Kerneårsagsanalyse
Når der sker en alvorlig, utilsigtet hændelse, der medfører alvorlig skade på patienten - eller kunne have gjort det - udføres der en grundig teambaseret analyse.

Teamet består af alle de medarbejdere, der var direkte eller indirekte involveret i hændelsen, repræsentanter fra ledelsen og en person med særligt kendskab til analysemetoden.

Der udarbejdes først et kronologisk hændelsesforløb, og herefter afdækker teamet alle årsager til hændelsen. Det sker på to til tre møder kort efter, at hændelsen har fundet sted.

Kerneårsagsanalysen ser ikke på skyld men kun på systemperspektivet, og skal svare på spørgsmålene: Hvad skete der? Hvorfor kunne det ske? Og hvordan forhindrer man, at det sker igen?

Analysen munder ud i konkrete initiativer, der kan bidrage til en øget patientsikkerhed.