• Print
  • Bookmark and Share

Utilsigtede hændelser skal registreres

Årgang 2003, nr. 10

En ny lov pålægger blandt andre jordemødre at indrapportere utilsigtede hændelser. Målet er at forbedre patientsikkerheden.

Af: Anne-Marie Kjeldset

En ny lov, Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsnet, pålægger fra 1. januar 2004 sundhedspersoner at rapportere utilsigtede hændelser, som de får kendskab til. Ved en utilsigtet hændelse forstås en skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje og som ikke skyldes patientens underliggende sygdom.

Sundhedsstyrelsen er i øjeblikket i gang med at definere hvilke hændelsestyper, der skal indrapporteres. I første omgang har man valgt at koncentrere sig om to typer af hændelser

  • hændelser i forbindelse med medicinhåndtering
  • hændelser i forbindelse med operation og andre invasive procedurer

Andre hændelsestyper kan også rapporteres, men styrelsen har valgt at lægge vægt på de to nævnte i første omgang. Senere vil man udvide til andre typer af hændelser.

En utilsigtet hændelse skal i første omgang rapporteres til amtskommunen i en ikke-anonymiseret form. Det centrale i rapporten er at få beskrevet situationen - derfor lægges der ikke op til at nævne patientnavne. I amtskommunen behandles indrapporteringen, og der indhentes eventuelt yderligere oplysninger om hændelsen. Når sagen er belyst, og personhenførbare oplysninger ikke længere er nødvendige, anonymiseres indrapporteringen.

Hændelsens konsekvens afgør, om den skal videresendes til Sundhedsstyrelsen. Hvis dette sker, får sagen et nummer, som den involverede sundhedsperson får oplyst, så hun anonymt kan følge med i behandlingen af sagen.

Jørgen Hansen, afdelingslæge i Sundhedsstyrelsen, er med i forberedelsen af retningslinier og rapporteringssystemer i forbindelse med loven.

- De indberetninger, der vil blive behandlet i Sundhedsstyrelsen, er hændelser, hvoraf man kan lære noget på nationalt niveau. Der kan opstå utilsigtede hændelser, der beror på meget lokale forhold, og de skal varetages på det lokale niveau, siger Jørgen Hansen, der, på baggrund af erfaringer fra andre lande, har en forventning om, at der vil blive foretaget mellem 1500 og 3000 indberetninger årligt.

Sundhedsstyrelsen tester i løbet af efteråret udkast til vejledninger og rapporteringssystem på enkeltpersoner.

- Vi har fået et firma til at stå for testen, hvor det vil blive undersøgt, om vores udkast er forståeligt og brugbart i sin form. Testpersonerne får en hændelse beskrevet og skal derefter vurdere, om de standardspørgsmål, som vi foreslår, at hændelserne skal rapporteres ud fra, er relevante og forståelige, siger Jørgen Hansen.

Det er planen, at hændelserne skal rapporteres via en hjemmeside, som Sundhedsstyrelsen opretter. På hjemmesiden vil man, udover spørgeskemaet, kunne finde eksempler på utilsigtede hændelser, vejledning og hjælpetekst.

Målet med rapporteringen er at forbedre patientsikkerheden i sundhedsvæsnet, og det bliver Sundhedsstyrelsens opgave at vejlede sundhedsvæsnet om patientsikkerhed på baggrund af de modtagne oplysninger. Alt efter problemstillingen vil det komme til at foregå som advarselsmeldinger, i form af nyhedsbreve, beskrivelse af temaer og en årsrapport.

- I forbindelse med driften af det her system får vi brug for et fagligt netværk, hvor vi kan søge viden om specifikke emner. I den forbindelse kontakter vi relevante faglige selskaber og organisationer, herunder Jordemoderforeningen, når det bliver aktuelt, siger Jørgen Hansen.

Beth Lilja er leder af H:S Enhed for Patientsikkerhed. I H:S har man i et år rapporteret utilsigtede hændelser og er dermed på forkant med lovændringen 1. januar 04.

- Vi har uddannet en række patientsikkerhedsansvarlige, som er tilknyttet de enkelte afdelinger ved siden af deres kliniske arbejde. De er med til at vejlede det øvrige sundhedspersonale og samler rapporter om utilsigtede hændelser ind. Sammen med en risikomanager, som der er en af på hvert hospital, gennemgår de hændelsesforløbene og vurderer, om hændelsen skal videre til Sundhedsstyrelsen, siger Beth Lilja, der mener, at den bedste motivation for at få indberetningssystemet til at fungere er, at personalet kan se, at det nytter.- Hvis man oplever, at der er konsekvenser af indberetningerne, at systemet er villigt til forandring, så stiger lysten til at bidrage med egne erfaringer. Hvis der ikke er nogen resultater, så tørrer kilden ud, siger Beth Lilja og understreger, at det nye system for rapportering af utilsigtede hændelser ikke skal erstatte det overordnede ansvar, som en ledelse har, for at personalet er rustet til at varetage de opgaver, de er ansat til.

Hvad er en utilsigtet hændelse?
"Ved en utilsigtet hændelse forstås en skadevoldende begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf."
Citat fra Lov om patientsikkerhed, der findes på www.patient-sikkerhed.dk

Konsekvenser for de ansatte
"En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelses- myndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene".
Citat fra Lov om patientsikkerhed, der findes på www.patient-sikkerhed.dk