• Print
  • Bookmark and Share

UK-fødsler: Ny viden - ny praksis

Årgang 2018 nr. 4

På fødeafdelingen i Aabenraa kan de gravide vælge at stå op, når de skal føde et barn vaginalt i underkroppræsentation. På et velbesøgt seminar arrangeret af fødestedets jordemødre og læger delte de sammen med kolleger fra blandt andet New Zealand og Tyskland ud af deres erfaringer med og forskning i at lade kvinderne stå op under forløsningen.

Af: Louise Clausen, jordemoder

Jordemoder Louise Horskjær og overlæge Camilla Gerhard Nielsen, Sygehus Sønderjylland


Siden november 2016 har gravide på fødeafdelingen i Aabenraa fået tilbud om at stå op, når de skal føde et barn, der ligger i underkroppræsentation (UK).

Både erfaring og forskning viser, at den oprejste stilling – enten i knæ-albueleje eller opret stående – understøtter den fysiologiske nedtrængning gennem bækkenet bedre, end det er tilfældet ved rygleje. Blandt andre overlæge Kamilla Gerhard Nielsen, Sygehus Sønderjylland, har gennem de sidste år med stor succes eksperimenteret med at lade kvinder med barn i UK føde i en oprejst stilling. Denne praksis har ført til flere spontane og ukomplicerede forløsninger og har affødt et ønske om at gå videre med at implementere oprejst stilling ved UK-fødsler på eget sygehus og dele erfaringerne og international viden omkring oprejst UK-fødsel med fagfolk fra andre fødesteder i Danmark.

Det er baggrunden for, at Sygehus Sønderjylland, Aabenraa indbød til et to-dages seminar om oprejste UK-fødsler. Seminaret fandt sted i marts 2018 på Aabenraa Sygehus.

Som jordemoder ved Sygehus Sønderjylland og deltager på seminaret vil jeg her videreformidle centrale budskaber til hele landets jordemødre.

Kompleks normalitet
Den engelske jordemoder Shawn Walker opfordrede os til at betragte underkropsfødsler som en kompleks normalitet fremfor en anormalitet. Hvis vi som sundhedsprofessionelle tror på den normale underkropsfødsel og er trygge ved den, smitter det i høj grad af på de fødende, hvilket har en positiv effekt på udfaldet af fødslen. '

Derudover fremhævede Shawn Walker, der rejser rundt i hele Europa og underviser i oprejst UK, vigtigheden af at fødselshjælperne modtager undervisning omkring anatomien, fysiologien og mekanismerne bag UK-fødslen, og at de øver håndgreb/manøvrer regelmæssigt. Shawn Walker anbefalede også, at fødselshjælpere ser UK-fødselsfilm og drøfter UK-forløb med kollegaer. Kompetenceudvikling af yngre eller uerfarne kollegaer ved hjælp af supervision er også et vigtigt i redskab for at bevare den vaginale UK-fødsel. Shawn Walker har en ph.d. inden for området og har gennemført kvalitative studier omkring forløsning af UK.

Den komplicerede UK-forløsning
Dr. Anke Reiter, Tyskland, er en af pionererne indenfor oprejst UK-fødsel i Europa og har lavet et stort og overbevisende studie, der viser gode outcomes og en højere frekvens af vaginale, ukomplicerede forløsninger ved oprejst fødestilling (se faktaboks).

Dr. Andrew Bisits, Australien, er obstetrisk leder for en australsk fødeafdeling med 4.500 fødsler årligt, hvor de aldrig er holdt op med at føde UK vaginalt. Dr. Anke Reiter og Dr. Andrew Bisits holdt et fælles oplæg om den komplicerede UK-fødsel samt håndgreb og manøvrer i denne forbindelse.

Overordnet set er de to hovedtemaer inden for kompliceret UK-fødsel; hypoxi og mekanisk misforhold.

Risikoen for hypoxi i forbindelse med UK-fødsler er sammenlignelig med an- dre højrisiko fødsler. Derfor anbefales fostermonitorering med CTG eller STAN ved alle UK-forløsninger. Balde- pH kan anvendes, men med forsigtighed, da det giver en del falsk negative resultater.

Dr. Andrew Bisits pointerede derudover, at en del af fødslerne med hypoxisk outcome relaterer sig til dårlig registrering af hjertelyd i uddrivningsfasen, hvorfor man med fordel kan anvende en balde-elektrode.

Da der i forbindelse med UK-fødsel opstår en vis afklemning af navlesnoren under pressefasen, er det essentielt at være opmærksom på, at der højst går:

  • 5 minutter fra fødslen af trokanter ( sædet står fremme til toppen af femur og trækker sig ikke tilbage i vepauserne) og til barnet er forløst
  • 3 minutter fra barnet er født til navlen, og til barnet er forløst
  • 1 minutter fra barnet er født til armhulen, og til barnet er forløst.

På grund af dette tidsperspektiv i pressefasen og den minimale effekt af veerne opfordres den fødende til at presse med korte pauser – altså også i vepauserne.

I relation til mekanisk misforhold havde Anke Reiter og Andrew Bisits flere pointer.

Der kan opstå tre former for forsinkelser i forbindelse med den spontane UK-fødsel: forsinkelse ved fødsel af sædet, ved fødsel af thorax og arme samt ved fødsel af caput. Disse forsinkelser skal håndteres på forskellig vis og i relation til det overordnede tidsperspektiv.

Udover at UK-fødsler i oprejst stilling i langt højere grad forløber spontant, ukompliceret og uden håndgreb, gør den oprejste stilling det ligeledes lettere for fødselshjælperen at diagnosticere, men også at have plads til at udføre sine håndgreb, når det er nødvendigt.

Andrew Bisits har som følge af disse håndgreb ikke anlagt tang de sidste 20 år.

Film som læringsmedie
Som et led i implementeringen af den nye metode bliver alle fødende på fødeafdelingen i Aabenraa med barn i UK spurgt om tilladelse til at filme deres fødsel til brug for læring. Filmene bliver gennemgået at fødselsteamet efter forløbet, på morgenkonference dagen efter fødslen og til kompetenceudvikling – men også i forbindelse med UK-seminaret, hvor to workshops tog udgangspunkt i disse film.

En af disse workshops blev forestået af koordinerende jordemoder Louise Horskjær og overlæge Kamilla Gerhard Nielsen, Sygehus Sønderjylland Aabenraa, der inviterede indenfor på fødegangen i Aabenraa. Her fik workshopdeltagerne et grundigt resume omkring den fødende og udgangspunktet for filmen med bl.a. paritet, gestationsalder, vandafgang osv. Deltagerne så filmene sammen og kunne komme med forslag til det videre forløb. Filmene indeholdt fødslen med tidssvarende CTG for at gøre det så virkelighedstro som muligt.

Den anden workshop blev forestået af koordinerende jordemoder Dorte Ahrends, Sygehus Sønderjylland Aabenraa og overlæge Henrik Nyholm, Herlev Hospital. Her fik workshopdeltagerne mulighed for at se og spørge til en række ukomplicerede oprejste UK-fødsler filmet i Aabenraa og høre om implementeringen af oprejst UK på Aabenraa fødegang. Der var også mulighed for at øve tanganlæggelse sammen med Henrik Nyholm, der er en af de mest dedikerede fortalere for, at læger og jordemødre holder deres kompetencer til brug ved den vaginale UK-fødsel ved lige. På trods af at underkropsfødsler kun udgør en lille del af det samlede antal fødsler, så fylder de meget mentalt for både læger og jordemødre. Det kan ifølge Henrik Nyholm tillægges, at man som fagperson har svært ved at opnå erfaring og kompetence indenfor disse fødsler.

UK-fødsler på film giver imidlertid læger og jordemødre mulighed for at „deltage“ i en hel række af UK-fødsler. Dermed kan vi opnå en fortrolighed med og forståelse for den naturlige fødselsmekanisme ved den oprejste UK-fødsel.

Relaterede artikler:

’Vaginale UK-fødsler på vej tilbage’. Af Anne-Marie Kjeldset. Tidsskrift for Jordemødre nr. 1-2018

’Op og stå - med UK’. Af Anne-Marie Kjeldset. Tidsskrift for Jordemødre nr. 1-2018

Når fødslen trækker ud

Forsinket fødsel af sædet
Da diameteren af trokanter svarer til den bredeste diameter af caput, vil der altid være plads til, at caput kan fødes, hvis trokanter er blevet født uproblematisk. Er trokanter ikke født efter en times aktiv pressefase, bør barnet forløses ved sectio. Man kan med fordel anvende stillingsskift og med forsigtighed anvende syntocinon-drop, hvor man skønner, at dette vil fremme fødselsprocessen.

I enkelte tilfælde kan man også overveje en episiotomi eller ’perineal sweep’, hvis man vurderer, at det er perineum, der holder på barnet. ’Perineal sweep’ er en metode, hvor fødselshjælperen trækker i perineum for at skabe mere plads ved introritus.

Forsinket fødsel af thorax og arme
Forsinkelse ved fødslen af thorax og arme er som hovedregel forårsaget af malplacering af armene – enten foran, over eller bag caput.

Dette kan nogle gange løses ved stillingsskift, hvorved armene fødes spontant og den naturlige fødselsmekanisme genoprettes. Er dette uden effekt, kan en række håndgreb være nødvendige. Man kan ved oprejst UK med fordel arbejde ud fra følgende rækkefølge:

  • anerkend problemet
  • undersøg, hvilken malplacering af armene det drejer sig om
  • stryg armene ned foran kroppen på barnet
  • rotér barnet ved at holde på hofterne
  • rotér barnet ved at holde i armhulerne

Man kan med fordel ligeledes skubbe barnet lidt op forud for rotationen for at gøre plads til rotationen.

Forsinket fødsel af caput
Forsinket fødsel af caput skyldes som hovedregel deflektion af caput, occiput transverse og occiput posterior.

Igen kan stillingsskift være fordelagtig for at genoprette den naturlige fødselsmekanisme. Derudover er der en række specifikke håndgreb, hvor man som fødselshjælper med sine hænder diagnosticerer, skubber barnet op, flekterer og roterer – altså uden brug af tang eller lignende.

Gennemgangen af ovenstående håndgreb er stærkt simplificeret. Det kræver naturligvis en dybere introduktion at anvende dem i praksis. Stillingsskift ved oprejst UK kan fx være, at kvinden skifter mellem knæ-albueleje og stående – men nogle gange også, at hun blot tager det ene ben op på en skammel eller frem under sig.  

 

Reiters studie
„Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?“ Reiter et al., 2016. Studiet, der bygger på 229 UK-forløsninger i knæ-albueleje eller opret stående, påviser bl.a., at der er færre assisterede UK-fødsler, når den fødende står oprejst eller i knæ-albueleje. 7 ud af 10 fødsler forløber uden manøvrer og de resterende 3 ud af 10 fødsler med manøvrer. Derudover påviser studiet, at uddrivningsfasen er 42 procent kortere end gennemsnittet, når kvinden føder UK i oprejst stilling fremfor rygliggende. Efter metoden blev indført, har der i afdelingen, hvor Anke Reiter udførte sit studie, ikke været en eneste tangforløsning.

Der ses færre føtale skader og færre sectio ved oprejst UK. Derudover er den perinatale morbiditet ved oprejst UK og elektivt sectio ved barn i UK sammenlignelig.

 

Jordemoder Dorte Ahrends, Sygehus Sønderjylland interviewer Andrew Bisits, leder af en australsk obstetrisk fødeafdeling

Den engelske jordemoder Shawn Walker

Dr. Anke Reiter