• Print
  • Bookmark and Share

Udmalkning i graviditeten

Årgang 2018, nr. 3

Nyt studie viser, at udmalkning i graviditeten ikke medfører risici for lav-risiko gravide. Udmalkning i graviditeten kan dermed foreslås til gravide med fx gestationel diabetes men ellers uden risici eller kvinder med tidligere dårlige ammeforløb.

Af: Janne Ekstrøm Larsen, jordemoder, IBCLC, MVO

Janne Ekstrøm Larsen er 47 år, uddannet jordemoder i 1998 fra Jordemoderskolen i København. Certificeret IBCLC siden 2007, Master i voksenuddannelse fra RUC i 2011. Arbejder som uddannelsesansvarlig jordemoder på Sjællands Universitetshospital i Roskilde og ekstern underviser i amning og barselpleje på Professionshøjskolen Metropol. Bestyrelsesmedlem i DACLC.

Colostrum stabiliserer spædbarnets blodsukker mere effektivt end modermælkserstatning (Tozier 2013 ). Derfor kan det være en fordel at opstarte håndudmalkning i graviditeten især for kvinder, der ved, at deres børn er i risiko for at skulle have early feeding.

Der har været stor usikkerhed omkring især risikoen for præmatur fødsel og indlæggelse på neonatalafdelingen efter udmalkning i graviditeten. Usikkerheden var begrundet i et lille engelsk kohortestudie med 16 gravide med diabetes (type 1, 2 og gestationel diabetes) i udmalkningsgruppen havde fundet en højere risiko for netop disse to parametre (Soltani 2012 ).

Nyt studie dokumenterer sikkerheden
I 2017 udkom Forster, D.A. et al imidlertid med et randomiseret kontrolleret studie, DAME Diabetes and Antenatal Milk Expressing, der viste, at håndudmalkning i graviditeten fra 36. uge hos lavrisiko gravide med tidligere eller aktuel GDM var sikkert. Resultaterne i det australske DAME-studie bygger på 635 engelsktalende singleton gravide med tidligere eller aktuel GDM med et barn i hovedpræsentation, som planlagde at ville amme. Kvinderne var tilknyttet seks hospitaler i Victoria. Eksklusionskriterier var historik med blødning i graviditeten, placenta prævia, et ukendt eller klassisk sectioar, mere end et tidligere sectio, mistanke eller bekræftet IUGR, makrosomi, polyhydramnios, abnormal fostertrivsel, føtale misdannelser, hypertension og andre føtale eller maternelle komplikationer, som kunne kompromittere fosterets eller moderens velbefindende. De gravide blev randomiseret i to sammenlignelige grupper til enten at udmalke to gange om dagen fra 36. graviditetsuge (n=319) eller standart behandling (n=316).

I Interventionsgruppen blev der kørt CTG under den første udmalkning samt målt blodsukker efterfølgende. Kvinderne blev mundtligt og skriftligt instrueret i at stoppe udmalkningen, hvis de fik for mange eller lange plukkeveer, hvilket ganske få kvinder oplevede. Ligeledes skulle kvinderne stoppe udmalkningen, hvis de oplevede vaginalblødning eller mindre liv og henvende sig på fødestedet. I gennemsnit malkede kvinderne 5,5 ml colostrum ud pr gang og 42% af kvinderne fik udmalket mere end 20 gange. De gravide opbevarede modermælken i små sprøjter i deres egen fryser og tog det med på hospitalet i en fryseboks, når de skulle føde, så barnet kunne få modermælken i tilfælde af behov for early feeding.

Heldigvis kunne dette studie afkræfte tidligere bekymringer omkring håndudmalkning i graviditeten hos denne gruppe gravide. Udmalkningen vil ikke påvirke fødselstidspunktet eller føre til flere indlæggelser på neonatalafdelingen. Derimod vil det påvirke amningen positivt, da studiet fandt en øget frekvens af eksklusiv amning de første 24 timer post partum og under hospitalsindlæggelsen. Dog fandt de ikke forskel i amningen efter tre måneder, men forskerne påpeger vigtigheden af, at de børn, der har undgået modermælkserstatning i den tidlige periode, muligvis har mindre risiko for at udvikle diabetes senere i livet, samt alle de positive effekter amningen har for moderens helse.

Tidlig amnings betydning for ammevarighed
En dansk interviewundersøgelse fra 2015 med 149 kvinder undersøgte forekomsten af langtidsamning, defineret som eksklusiv samt delvis amning fire måneder efter fødslen. Kvinderne, der indgik i undersøgelsen havde henholdsvis type 1 og type 2 diabetes. Kvinderne blev sammenlignet på baggrund af den type diabetes de havde og identificerede prædiktorer for langtidsamning for kvinder med prægestationel diabetes. Man fandt, at faktorer af positiv betydning for ammevarigheden var et højt antal af amninger de første 24 timer efter fødslen. Højt BMI før graviditeten og rygning havde negativ betydning for ammevarigheden (Herskin 2015 ).

Sammenholder man denne positive ef- fekt af et højt antal amninger de første 24 timer med DAME-studiets fund af en øget frekvens af eksklusiv amning de første 24 timer post partum efter håndudmalkning i graviditeten, kunne noget tyde på, at udmalkning i graviditeten kunne have betydning for ammefrekvensen på længere sigt. Dette til trods for at DAME-studiet ikke kunne påvise en forskel i amningen ved tre måneder.

Håndudmalkning for at fremme amning
Hos kvinder med gestationel diabetes har studier vist, at amning medfører et bedre sukkerstofskifte med lavere blodsukkerniveauer (O’Reilly 2011 ). Hos både mor og barn kan den positive effekt, som amning har på sukkerstofskiftet, reducere risikoen for at udvikle type-2 diabetes senere i livet (Crume 2011 , Gunderson 2012 ). Generelt har kvinder med gestationel diabetes en syv gange større risiko for at udvikle type-2 diabetes senere i livet, men denne risiko kan altså reduceres eller forsinkes ved amning (Much 2014). Derfor er det yderst vigtigt, at vi nu kan tilbyde denne gruppe at udmalke i graviditeten og således fremme amningen hos denne gruppe kvinder.

Det er vigtigt at understrege, at DAME- studiet har undersøgt lav-risikogravide og man skal være forsigtig med at tilråde andre gravide med højere risici for komplikationer at håndudmalke i graviditeten.

DAME-studiet har ikke undersøgt betydningen af, at kvinderne i interventionsgruppen lærte at håndudmalke og på den måde blev fortrolige med at håndtere deres bryst. Denne forberedelse til amning tænker jeg kan have stor betydning for ammeetableringen, hvilket man som fagperson kan have i baghovedet ved fx samtale med kvinder fra andre grupper af lavrisikogravide med tidligere dårlige ammeforløb, hvor dette kan have en betydning.

Udmalkning i praksis 

  • Det anbefales at starte håndudmalkning fra 36. graviditetsuge
  • Der udmalkes to gange om dagen fx en gang om morgenen og en gang om aftenen
  • Før hver udmalkning vaskes hænderne
  • Et varmt bad og forsigtig massage af brysterne inden udmalkningen starter, kan hjælpe på flowet af råmælken
  • Ved hver udmalkning udmalkes ca. 5 min. på hvert bryst, så hver udmalkning tager 10 min.
  • Fingrene anbringes i kanten af areola med tommelfingeren over brystvorten og de andre fingre under. Fingrene presses forsigtigt ind mod brystkassen og sammen i en udadgående bevægelse. Dette gentages og fingrene flyttes rundt efter nogle gange for at nå alle mælkegangene. Se evt. filmen om håndudmalkning på ammehjelpen.no. Udmalkningen må ikke gøre ondt
  • Råmælken kan opsamles fra brystet på en nyvasket ske eller i et lille rent snapseglas. Hvis det er få dråber, kan de opsamles direkte i en lille sprøjte
  • Råmælken kan samles i 24 timer i køleskabet inden, den nedfryses. Mælken skal have samme temperatur, hvis den blandes
  • Råmælken fryses ned i små sprøjter med låg, poser eller andre beholdere beregnet til opbevaring af modermælk. Beholderen markeres med en label med navn og dato for udmalkningen. Mælken kan holde sig i 6 måneder i fryser ved -18°
  • Stop udmalkningen, hvis der kommer lange og/eller hyppige plukkeveer. Kontakt fødestedet, hvis plukkeveerne varer ved, eller hvis der kommer vaginal blødning eller opleves mindre liv.
  • Det er normalt, at der ikke kommer noget eller særlig meget råmælk ud. Det er meget forskelligt, hvor meget råmælk der kan udmalkes.
  • Ved fødslen medbringes den frosne råmælk i en fryseboks og lægges i en fryser på sygehuset, så den kan bruges i tilfælde af, at barnet har brug for den.

Inspireret af ‘Instructions for hand expressing and storage of colostrum (early breast milk) for the Diabetes & Antenatal Milk Expressing (DAME) tria’” 2014.