• Print
  • Bookmark and Share

Type 2 diabetes boomer

Årgang 2007, nr. 10, Diabetes 2

Den verdensomspændende fedmeepidemi påvirker antallet af gravide med type 2 diabetes, der har langt flere negative konsekvenser for mor og barn end tidligere antaget.

Af: Anne-Marie Kjeldset

Gammelmandssukkersyge er den folkelige betegnelse for type 2 diabetes, der er kendetegnet ved at ramme ældre folk med tendens til et rigeligt stort taljemål. Sygdommen er desuden kendetegnet ved først at give sig til kende, når senfølgerne blandt andet i form af åreforkalkning og hjerte/kar-sygdomme, bryder ud.

Men en øget forekomst af type 2 diabetes i alle aldersgrupper i den vestlige del af verden, gør det nu aktuelt at revurdere opfattelsen af sygdommen. Det er ikke længere kun den velnærede mand på den anden side af de 50, der risikerer, at få rod i sukkerstofskiftet. I takt med at flere og flere både ældre og yngre, mænd som kvinder, bliver overvægtige, sker der en voldsom stigning i antallet af type 2 diabetes i alle aldersgrupper. De mest nærliggende forklaringer på fænomenet ligger i ændret kost, mere stillesiddende arbejde og et mindre fysisk aktivt liv, startende allerede i barndommen.Diabetogen påvirkning og GDMDen stigende forekomst af type 2 diabetes i alle aldersgrupper betyder, at flere kvinder i den fertile alder får sygdommen. Type 2 diabetes opdages ofte først hos denne gruppe kvinder, når de bliver gravide og kommer til kontrol hos læge og jordemoder. I nogle tilfælde vil tilstanden fejlagtigt blive diagnosticeret som gestationel diabetes (GDM ). Det vil sige en tilstand med glukoseintolerans, hvor kroppen ikke formår at kompensere for den fysiologisk forekommende insulinresistens, der ses hos alle gravide, og som ændrer glukosestofskiftet i diabetisk retning. Insulinresistensen i graviditeten er sandsynligvis en følge af en række graviditetsrelaterede hormoners anti-insulin-virkning.

Langt de fleste gravide er i stand til at kompensere for cellernes nedsatte evne til at optage blodglukose ved at øge produktionen af insulin. Men en mindre gruppe gravide, i Danmark drejer det sig om 2-3 procent, evner ikke at tilpasse insulinproduktionen til den øgede efterspørgsel i kroppen.

Det svarer til, at ca.1.500 danske gravide årligt får GDM , der defineres som en glukoseintolerans af varierende sværhedsgrad, og som diagnosticeres første gang under en graviditet. GDM medfører både maternelle og perinatale komplikationer blandt andet i form af øget risiko for præeklampsi, fødselskomplikationer, bl.a. skulderdystoci, makrosomi og indlæggelse på neonatal afdeling, og herudover en meget høj risiko for manifest diabetes hos moderen senere i livet osv. Ved ”ægte” GDM er der ikke øget risiko for medfødte misdannelser, mens det kan være tilfældet ved en uerkendt diabetes, der først diagnosticeres i graviditeten. I sådanne tilfælde kan blodsukkeret have været højt i starten af graviditeten, og dermed have medført en øget risiko for misdannelser.Debut før graviditetDefinitionen på GDM trænger muligvis også til en revurdering, idet man med den øgede forekomst af type 2 diabetes må forvente, at en række af tilfældene først opdages i graviditeten, og dermed definitorisk er GDM , men i virkeligheden er debuteret inden graviditetens indtræden.

Type 2 diabetes stiller nye krav til svangreomsorgen, idet undersøgelser viser, at prægestationel type 2 diabetes medfører en alvorlig forøget perinatal mortalitet og morbiditet samt maternel morbiditet. Hvor fagfolk før opfattede gravide med prægestationel type 2 diabetes som relativt ukomplicerede, viser danske og internationale undersøgelser nu, at tilstanden bør omfattes med en hel anden alvor.Tilstanden forværret for type 2 diabetesEn undersøgelse foretaget på Rigshospitalet viser, at der er sket en udvikling i de negative konsekvenser for mor og barn som følge af moderens type 2 diabetes. I perioden 1980 til 1992 fødte i alt 82 kvinder med type 2 diabetes på Rigshospitalet uden at have flere maternelle eller perinatale komplikationer end kvinder med type 1 diabetes.

Billedet er imidlertid et ganske andet ca. 10 år senere, da en tilsvarende opgørelse viste, at den perinatale mortalitet blandt kvinder med type 2 diabetes er fire gange højere end i en gruppe kvinder med type 1 diabetes. Hvis man sammenligner gruppen af kvinder med type 2 diabetes med en normal baggrundsgruppe, er risikofaktoren for perinatal mortalitet øget ni gange. Den seneste undersøgelse omfatter 61 kvinder med prægestationel type 2 diabetes, der fødte på Rigshospitalet fra 1996 til 2001.

Hyppigheden af svære misdannelser for denne gruppe var på 6,6 %, hvilket er mere end dobbelt så højt som blandt kvinder med type 1 diabetes og ikke-diabetiske kvinder. Samlet var 11 % af graviditeterne (svarende til 7 graviditeter) kompliceret af perinatal død eller alvorlige misdannelser. I disse graviditeter lå den gennemsnitlige HbA1c-værdi (se faktaboks) højere (7,4) ved første besøg end i de øvrige graviditeter med type 2 diabetes (6,6).

To kvinder udviklede ketoacidose (se faktaboks), og hver tredje fødsel fandt sted mere end tre uger før termin. Flere internationale undersøgelser understøtter resultaterne fra Rigshospitalet.Få planlagte graviditeterKvinderne med type 2 diabetes var kendeteg net ved at være ældre og mere overvægtige end kvinderne med type 1 diabetes, som opgørelsen fra Rigshospitalet omfatter. De havde desuden flere fødsler bag sig, og 41 % var af anden etnisk baggrund end dansk.

Antallet af kvinder med type 2 diabetes, der føder på Rigshospitalet, er steget 3-4 gange inden for de seneste 15 år, og i dag føder ca. 30 kvinder med type 2 diabetes om året på hospitalet. På landsplan antages der at være mellem 50 og 100 kvinder med prægestationel type 2 diabetes, der bliver gravide. Type 2 diabetes er den hyppigste form for diabetes, og prævalensen stiger med epidemisk hast verden over.

Stigningen i antallet af personer med type 2 diabetes generelt og blandt gravide giver anledning til yderligere overvejelser om, hvordan man kan forebygge skaderne. Type 2 diabetes er en multifaktoriel sygdom, der er genetisk betinget, men hvor den udløsende faktor ofte er livsstilsbetinget og har en betydelig social slagside.

Den ultimative løsning ville naturligvis være at undgå fedme og et fysisk inaktivt liv, men set i et mere realistisk perspektiv ligger den umiddelbare opgave i at diagnosticere kvinder med type 2 diabetes allerede inden graviditeten. I mange tilfælde diagnosticeres type 2 diabetes først efter flere år og i forbindelse med en graviditet, hvor skaden allerede kan være sket. Målet må være, at kvinden med type 2 diabetes kan forberede sig og nøje planlægge tidspunktet for graviditet, så kontrollen af hendes blodsukker er i top, når hun bliver gravid. Kvinden bør desuden motiveres og vejledes om diæt, vægttab og motion som forberedelse til graviditet.

Det kræver planlægning og står i grel kontrast til, at kun 5 % af de kvinder med type 2 diabetes, der indgik i Rigshospitalets opgørelse, havde planlagt graviditeten. Erfaringerne fra kvinder med type 1 diabetes viser, at forberedelse af graviditet kan normalisere antallet af medfødte misdannelser hos børnene. 

Type 2 diabetes
Der ses et boom i antallet af personer med diabetes type 2, også kaldet gammelmandssukkersyge, i disse år. Det skyldes øget BMI , og at vi er mindre fysisk aktive end før. Alder spiller fortsat en rolle i forekomsten, men der ses en stigning i alle aldersgrupper.

Type 2 diabetes er betinget af et kompleks af genetiske faktorer og livsstil. Etnicitet spiller desuden en rolle.

Folk fra Afrika, Asien, Australien og Sydamerika får sygdommen tidligere i livet end europæere. For mange folkeslag gælder det desuden, at de er mere følsomme over for stigning i BMI . For bl.a. asiatiske folk gælder det, at forekomsten af type 2 diabetes stiger allerede ved BMI mellem 20 og 25, hvor den dramatiske stigning for danskere først indtræder ved BMI over 30.

Ved type 2 diabetes danner kroppen stadig en vis mængde insulin, der dog nedsættes over tid. Problemet ligger i, at cellerne ikke kan optage insulinet og dermed ikke kan transportere sukkeret fra blodet til bl.a. musklerne.

Omsætningen af glukose afhænger af det fysiske aktivitetsniveau og af BMI . En fed person, der dyrker fysisk træning kan således omsætte blodsukkeret lige så hurtigt, som en person med normalvægt alene ved at være fysisk aktiv. Se skema. Antallet af gravide med type 2 diabetes i Danmark er som minimum firedoblet over 15 år.

Komplikationer i form af perinatal mortalitet og morbiditet er flere gange større hos kvinder med type 2 diabetes end hos kvinder med type 1 diabetes. Det skyldes primært, at kvinder med type 2 diabetes — i modsætning til en stor del af kvinderne med type 1 diabetes — ofte ikke er velregulerede inden graviditeten og ikke i samme grad bevidste om at passe deres sygdom.


Type 1 diabetes
Type 1 diabetes er en autoimmun sygdom, hvor de insulinproducerende betaceller i de langerhandske øer i pancreas (bugspytkirtlen) nedbrydes. Sygdommen er først symptomgivende, når der kun er 5 - 10 % af betacellerne tilbage. Symptomerne er tørst, træthed, vægttab og evt. sult. Ætiologi kendes ikke til bunds, men er et resultat af et komplekst sammenspil mellem genetiske og miljømæssige faktorer. Blandt de miljømæssige påvirkninger hører virusinfektioner og udsættelse for komælksprotein som spæd. Det tyder dermed på, at amning kan modvirke opståen af type 1 diabetes hos genetisk disponerede personer.

Der er årligt 200 kvinder med type 1 diabetes, der føder i Danmark. Omkring halvdelen er velregulerede, før graviditeten indtræder, og nedsætter derfor risikoen for komplikationer først og fremmest i form af præeklamsi, præterm fødsel, intrauterin død samt medfødte misdannelser. En dansk undersøgelse publiceret i 2004 viste, at kun ca. halvdelen var planlagte graviditeter ligesom mere end halvdelen havde højere blodsukker på konceptionstidspunktet end ønsket og rekommanderet.

Den seneste opgørelse i Danmark (2004) over komplikationer som følge af type 1 diabetes viser, at fire ud af ti børn fødes præmaturt, enten fordi fødslen gik i gang, eller fordi medicinske komplikationer gjorde, at fødslen måtte sættes i gang. 2 % af børnene døde intrauterint, hvilket er fire gange mere end normalt. Denne risiko er associeret med rygning, lav social status, nefropati og mangelfuldt reguleret blodsukker særligt i tredje trimester.

Reguleringen af blodsukkeret, det vil sige kombinationen af diæt og indgift af insulin, er en af de store udfordringer i behandlingen af gravide diabetikere. På trods af tæt kontrol vil hver anden gravide med type 1 diabetes opleve, at de får brug for hjælp fra andre i forbindelse med insulintilfælde