• Print
  • Bookmark and Share

"The work of generations"

Årgang 2016, nr. 7, Fødeklinikker

På trods af klare anbefalinger i de meget omtalte NICE-guidelines* går det trægt med at ændre fødselsmønstret for det store flertal af engelske kvinder med ukomplicerede graviditeter. Siden 2007 har kun seks procent flere født på klinik i stedet for på specialafdeling, og antallet af hjemmefødsler er uændret lavt på linje med søgningen til de få fritstående klinikker. Ifølge jordemoder Dr. Kirstie Coxon er der flere forklaringer på, at udviklingen går så langsomt.

Af: Journalist Connie Mikkelsen

Mnage steder i verden blev det betragtet som et landmark study – en milepæl i international forskning - da et hold topforskere fra National Perinatal Epidemiology Unit (NPEU) ved Oxford Universitet i London i november 2011 offentliggjorde resultaterne af deres store Birthplace Study.

Den opsigtsvækkende konklusion, der byggede på data fra næsten 65.000 fødsler, var, at for raske normalfødende var det lige så sikkert at lade barnet komme til verden på jordemoderledede fødeklinikker som på obstetriske hospitalsafdelinger. Tilmed med større chance for en indgrebsfri fødsel. Det samme gjorde sig gældende for flergangsfødende, der planlagde at føde hjemme. Altså samme perinatale outcome, men lavere indgrebsfrekvens.

I forvejen var betingelserne gode for at understøtte de normalfødendes frie valg af fødested i England, hvor det frie valg har været et politisk fokuspunkt siden 1993, da Changing Childbirth- dokumentet kickstartede en udvikling, som blev understreget af de første NICE-guidelines, der udkom i 2007.

På daværende tidspunkt foregik 93 procent af alle engelske fødsler på obstetriske afdelinger. På trods af den klare evidens for sikkerheden ved klinikfødsler og de gunstige betingelser for det frie, informerede valg, har dette tal kun ændret sig langsomt siden.

Seks procent flere på klinik
Dr. Kirstie Coxon, jordemoder, ph.d. samt seniorforsker og lektor ved Florence Nightingale Faculty of Nursing and Midwifery, King’s College i London, er en af dem, der har undret sig over, hvor langsomt fødselsmønstret ændrer sig.

Hun beklager manglen på mere aktuelle tal, men i 2012 valgte 87 procent af de engelske kvinder at føde på en obstetrisk hospitalsafdeling, altså en bevægelse på seks procent i forhold til i 2007. Ni procent valgte en alongside midwifery unit - en jordemoderledet klinik tilknyttet en specialafdeling - to procent en fritstående jordemoderledet klinik og to procent en hjemmefødsel.

- Antallet af hjemmefødsler har stort set været uændret, når du ser på det samlede tal, men geografisk er der store forskelle med for eksempel 11 procent hjemmefødsler i Cornwall og 1 procent i Birmingham, gennemgår hun.

Tendensen er, at jo mere ufremkommelig vejen er til en hospitalsafdeling, jo højere er raten af hjemmefødsler, eller som hun siger: ’Jo højere bjerge, jo flere hjemmefødsler’.

Hvad klinikfødsler angår, er der også store variationer. I London er der for eksempel 20 procent, der føder på klinik, hvilket ligger væsentligt over landsgennemsnittet. I London er der primært tale om alongsideklinikker.

Få fritstående klinikker
Ifølge Kirstie Coxon vil søgningen til de fritstående klinikker sandsynligvis forblive lav alene af den grund, at mange kvinder reelt ikke har denne valgmulighed inden for rimelig afstand.

I rapporten ’Maternity Services in England’ udgivet af National Audit Office (NAO) i 2013 konkluderes det således, at fritstående klinikker stadig fortrinsvist findes i ’rural areas’, altså i mere landlige områder. Så selv om rapporten også fastslår, at 79 procent af alle engelske kvinder havde adgang til både en obstetrisk enhed og en jordemoderledet enhed indenfor 30 minutters kørsel i 2013 mod 59 procent i 2007, var det primært alongside units, der var blevet mere tilgængelige.

- Tingene bevæger sig altså, men kun langsomt, også fordi RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – den engelske pendant til DSOG, red.) foretrækker at tale om alongside units og mindre om den evidens, der i lige så høj grad findes for sikkerheden på de fritstående klinikker, understreger Kirstie Coxon.

Nok så vigtigt er, at der ikke er noget krav til de lokale sundhedsmyndigheder om at sikre tilstedeværelsen af alle fire valgmuligheder inden for en vis radius. Den politiske strategi bygger alene på anbefalinger, hvilket også udpeges i NAO-rapporten som en svaghed.

Opgør med risikotankegangen
Kirstie Coxon forklarer, at fraværet af fritstående klinikker desuden har en selvforstærkende effekt, da der i forbindelse med kvinders valg af fødested gælder en form for præcedens. Det vil sige, at har man én gang valgt at føde på specialafdeling, er der en vis sandsynlighed for, at man vælger det igen ved efterfølgende graviditeter. Også selv om man er i lavrisikogruppen og ifølge evidensen kunne føde lige så sikkert andre steder. Sådan lyder i hvert fald en af konklusionerne i et prospektivt studie, som Kirstie Coxon offentliggjorde i 2015 sammen med professor Jane Sandall fra Women’s Health Clinical Academic Group.

- Opfattelsen af, at fødsler er risikable, blev forstærket hos de kvinder, der havde født første gang på en obstetrisk afdeling. Så de mente, at denne løsning nok også ville være sikrest for dem næste gang, forklarer Kirstie Coxon, der mener, at det understreger vigtigheden af at give velovervejet og valid information om fordele og risici ved forskellige fødesteder, samt at jordemødre og andet sundhedspersonale, som gravide og fødende er i kontakt med, nøje overvejer deres måde at kommunikere på.

- Risikotænkningen er udbredt, og det er en af vores aktuelle udfordringer ved at finde nye måder at omtale risici på på en afbalanceret måde, siger Kirstie Coxon, der ligesom mange andre har måttet erkende, at fødselsmønstret hos en befolkning ikke sådan lige ændrer sig over night.

- It’s the work of generations, siger hun.

 

* ’Intrapartum care for healthy women and babies. NICE guideline, published: 3. december 2014 på www.nice.org.uk/guidance/cg190  

 

Klik her for en større visning af tabellen

Fakta om NICE
NICE er en forkortelse for "The National Institute for Health and Care Excellence" og er en uafhængig rådgivningsenhed nedsat i 1999 af det engelske sundhedsministerium. Hensigten var at sikre en mere ensartet, effektiv behandling i det engelske sundhedsvæsen, men ansvarsområdet er siden blevet udvidet adskillige gange af skiftende engelske regeringer, og i dag har NICE opnået international status for sine evidensbaserede guidelines på mange forskellige områder. Al rådgivning fra NICE leveres af uafhængige, tværfaglige komitéer. Se www.nice.org.uk

Websitet ’Which? Birthplace choice’
Det øgede fokus på kvindernes ret til et frit, informeret valg af fødested i England har medført, at der i dag findes en bred vifte af kvalificerede værktøjer til at understøtte dette valg. Kirstie Coxon har deltaget i udviklingen af websitet ’Which? Birthplace choice’, som indeholder redskaber til indsnævring af muligheder, sammenligning af fødesteder, statistikker om sikkerhed, indgrebsfrekvenser og overflytningsrater samt henvisning til forskningsrapporter.

- Websitet er udviklet i samarbejde med den største forbrugerorganisation i England, og en ud af fem gravide benytter det, oplyser Kirstie Coxon.

My Birth-app
Portsmouth Hospitals NHS Trust Maternity Service har også udviklet en app, der skal hjælpe et større antal gravide med at foretage et informeret valg. My Birth-app’en bliver evalueret i et ph.d.-projekt, der forventes offentliggjort i 2017.

Chefjordemoder Gill Walton oplyser, at kvinderne, der benytter app’en, er mere sikre i deres valg af fødested, idet de bedre forstår fordele og risici ved hvert enkelt sted.

Antallet af kvinder, der føder på klinik i Portmouth, ligger dog uændret på imellem 23 og 25 procent.

Som udgangspunkt er det kun 59 procent af kvinderne i Portsmouth, der overhovedet foretager et valg, hvilket skaber et unødvendigt stort antal hospitalsfødsler med flere indgreb end nødvendigt til følge, påpeger chefjordemoder Gill Walton. My Birth-app’en fra Portsmouth kan ses på www.mybirthplace. org/ portsmouth/#page=1 

Nøgletal for engelsk fødselsvæsen
Det engelske fødselsvæsen

Valg af fødested: 87 procent fødte på obstetrisk hospitalsafdeling i 2012, 11 procent på jordemoderledede enheder og 2,4 procent hjemme (2011). Antallet af hjemmefødsler var dermed faldet en smule fra 2,8 procent i 2007, mens antallet af fødsler på jordemoderledede enheder var steget fra 4 procent i 2007.
Brugertilfredshed: 84 procent af alle fødende vurderede i 2010, at den fødselshjælp, de havde modtaget, var enten fremragende eller meget god. I 2007 var tallet 75 procent.
Antal jordemoderledede enheder: I 2013 var der 152 jordemoderledede enheder (alongside og freestanding), 65 flere end i 2007. Væksten var klart størst i antal alongside units - fra 31 til 87.
Tilgængelighed: I 2013 havde 79 procent af alle kvinder adgang til en obstetrisk enhed og en jordemoderledet enhed indenfor 30 minutters kørsel. I 2007 gjaldt det 59 procent.
Økonomi: I forbindelse med birthplace studiet blev de økonomiske udgifter ved forskellige fødestedstyper sammenlignet: Planlagt fødsel på klinik er det mest cost-effektive for både første og flergangsfødende, og planlagt fødsel på specialafdeling det dyreste.
Fødselstal: I løbet af de seneste ti år er fødselstallet steget med næsten en fjerdedel til knap 700.000.
Kompleksitet: De senere år er der desuden sket en markant stigning i antallet af ’komplekse graviditeter og fødsler’ blandt andet pga. stigende fødselsalder, overvægt og et voksende antal tvillingefødsler.
Kilde: ’Maternity Services in England’ udgivet af the National Audit Office Department of Health i 2013