Der er ingen tvivl om, at viden om hvornår den forestående fødsel vil finde sted, har stor betydning for den gravide kvinde, men en præcis terminsberegning er også vigtig information for jordemoderen, der skal rådgive og vejlede kvinden under graviditeten og i forbindelse med hendes fødsel.
Der er de, der taler for, at en tidlig scanning (scanning inden 23. graviditetsuge) af alle gravide giver en mere præcis terminsdag og medfører færre igangsættelser på indikationen overbåren graviditet set i forhold til en terminsdag beregnet ved hjælp af Naegeles regel (1- 5).
Ingen af metoderne giver dog i sig selv færre igangsættelser. Det er jordemoderens og lægens faglige vurdering på baggrund af scanningen eller den kliniske terminsberegning, der kan betyde, at der er færre gravide, hvis fødsler sættes i gang.
Der er både ved brug af tidlig ultralydundersøgelse (ULS) og ved klinisk terminsfastsættelse grænser for, hvor præcis beregningen kan blive, idet graviditetens varighed er et biologisk fænomen med variationer og som sådan ikke en konstant og målelig størrelse.
Der er evidens for, at en korrigeret Naegeles regel – udregnet ved simpel regning, samt klare definitioner på, hvornår en sidste menstruations 1. dag (SM) kan siges at være sikker – er lige så præcis som en tidlig ultralydscanning.
En konsekvens af dette burde være, at man ved beregningen af dagen for forventet fødsel – terminsdagen – beregner denne ved at tage sidste menstruations 1. dag – 3mdr. + 10 dage, i stedet for de tidligere 7 dage og korrigerer relevant, hvis cykluslængde afviger fra 28 dage. Først derefter bør et graviditetshjul/datohjul tages i brug.
Det giver sig selv, at den lavteknologiske metode – simpel regning – er meget billig og da der samtidig ikke er evidens for, at en tidlig scanning er bedre til at forudsige terminsdagen, burde denne højteknologiske og langt dyrere metode forbeholdes situationer, hvor der er indikation for en tidlig scanning, f.eks. usikker SM, kvinder der har brugt p-piller lige op til graviditeten, uregelmæssig cyklus, meget lang eller meget kort cyklus m.m.
Den biologiske variation
Den metode der er bedst til at forudsige terminsdagen, må nødvendigvis også være den metode, hvor gennemsnittet af terminsdatoerne er identisk med den faktiske fødselsdag.
Som ved ethvert biologisk fænomen er der variationer inden for det normale og cyklus er heller ikke undtaget. En stor svensk kohorte undersøgelse (6) viste allerede i 1994, at den gennemsnitlige graviditetslængde nærmere var 283 dage frem for tidligere antaget 280 dage. Nyere undersøgelser understøtter dette indirekte, idet de påpeger, at ægløsningen oftere sker senere end 14 dage efter SM, således at en diskrepans på 2 -3 dage mellem en termin beregnet ved hjælp af Naegeles regel og ULS kan skyldes en senere ægløsning (5,7,8).
Data fra en norsk undersøgelse viste bl.a., at en korrigeret Naegeles regel, hvor graviditetslængden sættes til 283 dage, kommer tættere på den faktiske fødselsdato end en tidlig ULS (9). Alligevel anbefalede forfatterne rutinemæssig scanning.
Begge metoder har begrænsninger
En litteraturgennemgang foretaget af jordemoder Jette Clausen og statistiker Ole Olsen viser imidlertid, at ultralyd ikke er påvist at være mere præcis end kalendermetoden (10). Undersøgelserne har i langt de fleste tilfælde undladt at forholde sig udforskende til graviditetslængden og har derfor taget det for givet, at en graviditet varer 280 dage fra sidste menstruations 1. dag. På denne baggrund foreslår Jette Clausen og Ole Olsen, at man i stedet for bruger en korrigeret Naegeles regel.
ULS har nemlig en tendens til at sætte terminen to dage for sent og Naegeles regel fastsætter terminen 3,3 dage for tidligt. Hvis der korrigeres for den systematiske fejl ved begge metoder, ville de være lige præcise til at forudsige terminsdagen. Det er således ikke rigtigt at konkludere, at ULS altid er bedst, men kun at ULS er bedst i sammenligning med en metode, der beregner den normale graviditetslængde til 280 dage (10).
Lidt om klinisk relevans!
En dansk undersøgelse har delvist forsøgt at efterprøve dette, idet de har set på betydningen af at regne med en graviditetslængde på 282 dage. De fandt bl.a., at terminsdagen ved denne beregning kom tættere på den faktiske fødselsdag og at andelen af graviditeter, der klassificeres som overbårne, faldt med 34%. Forfatterne konkluderer, at ULS stadig er mere præcis om end forskellen mellem de to metoder er lille (5). I den aktuelle undersøgelse har de valgt at anvende det statistiske begreb "mean" og kommer frem til, at forskellen mellem ULS og klinisk terminsberegning med en modificeret Naegeles regel på 282 dage (udregnet vha. mean absolute error) var 0,45 dag. Det vil sige, at forskellen mellem de to metoder drejer sig om timer – nærmere 10,8 timer!
Her bliver man nødt til at forholde sig til, hvor klinisk relevant denne forskel egentlig er og gad vide, hvor lille forskellen ville være, hvis man havde valgt de 283 dage, som foreslået af Jette Clausen og Ole Olsen ?
Mange mulige fejlkilder ved undersøgelserne
Et problem ved de videnskabelige undersøgelser er, at den lavteknologiske metode ofte er dårligt beskrevet i artiklerne. Det er f.eks. sjældent beskrevet, hvordan man i undersøgelsen har defineret en sikker sidste menstruation og hvordan man har forholdt sig ved lange eller korte cykli. Det er derfor svært at se, hvad det egentlig er forskerne har undersøgt og svært at bruge undersøgelsens resultater, fordi man faktisk ikke ved, hvordan klinikeren har arbejdet. Man kan på den baggrund stille spørgsmålstegn ved validiteten af undersøgelserne.
Terminsberegning antager generelt at alle kvinder/graviditeter udvikler sig ens. Men undersøgelser har påvist, at faktorer som alder, paritet, socialklasse, vægt, højde, rygerstatus, stressniveau, etnisk tilhørsforhold m.m. har forskellig indflydelse på graviditetens varighed (6,11).
Nogle af disse faktorer har også indflydelse på undersøgelser, der benytter sig af ULS til vurdering af graviditetslængden, idet fosterstørrelsen – også i den tidlige graviditet – har biologisk variation.
En dansk undersøgelse har påvist at faktorer, der er kendt for at kunne reducere fostervægten, f.eks. rygning og pigefostre, ofte giver et skævt billede af risikoen for tidlig – eller overbåren fødsel med en fejlmargin på 10 – 20 procent når det er ULS, der bestemmer graviditetslængden (12). Det betyder, at gravide rygere og gravide med pigefostre ved en tidlig ULS risikerer at få terminen flyttet til en senere dato, fordi målene på deres fostre svarer til målene for et foster, der er mindre, dvs. yngre. Hvis graviditetslængden var sat ud fra SM var risikoen for at fødslen betegnes som tidlig – eller overbåren – ens for drengefostre og pigefostre. Rygere har generelt en tendens til at føde for tidligt uanset hvilken metode der anvendes, men forskellen mellem rygere og ikke rygere bliver mere markant, når det er ULS der anvendes.
Screening for tidlige tegn på IUGR?
Når man ultralydscanner det tidlige foster, ligger der i denne undersøgelse en antagelse om, at fostre i den tidlige graviditet er lige store og vokser lige meget. Antagelsen kan få den konsekvens, at et foster med tidlig væksthæmning mistolkes som værende yngre, således at terminen ændres til en senere dato. Det giver sig selv, at dette kan ende fatalt, idet man har sløret et potentielt vigtigt klinisk fund. En dansk undersøgelse har undersøgt om diskrepansen mellem ULS og SM kunne skyldes tidlig IUGR. Det fandt man ikke holdepunkt for, men det så ud som om, at en diskrepans på mere end syv dage kunne indikere en øget risiko for lav fødselsvægt. Forfatterne ser i dette en mulighed for at screene for risiko for lav fødselsvægt (7).
Vil fødestederne vælge den dyre og højteknologiske metode ?
I et økonomisk klemt sundhedsvæsen skulle man jo mene, at den billige løsning ville være første valg til gravide med sikker SM. Men desværre ser det ud til, at man på fødeafdelingerne vælger den dyre løsning og anbefaler tidlig scanning af alle gravide til bestemmelse af terminen og kun anvender den reviderede lavteknologiske metode, såfremt kvinden kommer for sent til en tidlig scanning eller ikke ønsker at blive scannet (13).
Inden klinisk terminsberegning helt forsvinder ud af praksis, ville det være relevant at finde ud af, hvilken betydning det får for kvindernes opfattelse af egen krop og signaler, at fokus flyttes fra kvinden til et højteknologisk apparat.
Naegeles regel og ultralyd
I godt 200 år har man i obstetrikken benyttet sig af klinisk terminsberegning ved hjælp af Naegeles regel, der forudsætter en regelmæssig cyklus på 28 dage med ægløsning i midten og en kendt sidste menstruations 1. dag (SM). Ved denne metode fremkommer en graviditetslængde på 280 – 283 dage (hyppigst 280 dage). Udsvinget afhænger af antallet af lange og korte måneder inkluderet i beregningen. Graviditetshjulet/datohjul er en lavteknologisk metode, der bygger på Naegeles regel.
En ultralydsscanning (ULS) er en højteknologisk metode, der bygger på måling af forskellige parametre på fosteret. Standardmålene som bruges ved beregning af terminen ved hjælp af ULS stammer fra gravide med kendt sidste menstruation og regelmæssig cyklus.. Der er ingen tvivl om, at en tidlig ultralydsscanning er den metode, der bedst kan forudsige terminsdagen hos kvinder med uregelmæssig menstruationscyklus og/eller usikker dato for sidste menstruations første dag.
Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke rutinemæssig scanning af gravide. Alligevel scannes ca. 90 procent af alle gravide i Danmark i løbet af graviditeten. De fleste af disse scanninger sker med hensyn til fastlæggelse af terminen.
Litteraturliste
1) Høgberg U, m.fl. Early dating by ultrasound and perinatal outcome. Acta Obst. Gyn Scand. 1997; 76:907-912.
2) Mongelli M , m.fl. Estimating the date of confirment: Ultrasonographic biometry versus certain menstrual dates. Am J Obstet Gynecol.1996;174:278-281.
3) Kramer M S m.fl. The validity of gestational age estimation by menstrual dating in term, preterm and postterm gestations. JAMA 1988; 280:3306-3308.
4) Tunon K S H, m.fl. A comparison between ultrasound and a reliable last menstrual period as predictors of the day of delivery in 15.000 examinations. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996;8:178-185.
5) Nguyen T H, m.fl. Evaluation of ultrasound-estimated date of delivery in 17450 spontaneus singelton births: do we need to modify Naegele`s rule? Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999;14:23-28.
6) Bergsjø P, m.fl. Duration of human singelton pregnancy. Acta. Obst. Gyn. Scand. 1990;69:197-207.
7) Larsen T, m.fl. Does a discrepancy between gestational age determined by biparietal diameter and last menstrual period sometimes signify early intrauterine growth retardation ? BJOG 2000;107:238-244.
8) Baskett T F, m. fl. Naegele`s rule: a reappraisal. BJOG 2000;107:1433-1435.
9) Backe B, m.fl. Term prediction in routine ultrasound practice. Acta Obst. Gyn Scand. 1994; 73: 113-118.
10) Olsen O, m.fl. Terminsbestemmelse – ultralyd er ikke påvist at være mere præcis end kalendermetoden. Ugeskr. Læger. 1998. 160/14:2088-2090.
11) Rosser J. Calculating the EDD which is more accurate, scan or LMP? The practsing midwife. 2000;3:28-29.
12) Henriksen T B, m. fl. Bias in studies of preterm and posterm delivery due to ultrasound assesment of gestational age. Epidemiologi. 1995;6:533-537.
13) Skrivelse uddelt til personalet på en større dansk fødeafdeling (Kilde kendt af DADJ).