TEMA: Uterusruptur i Danmark

Antallet af kvinder der føder ved kejsersnit er steget markant i en årrække. Det giver anledning til overvejelser om, hvordan man skal rådgive kvinden ved en efterfølgende fødsel.

Gennem de sidste 20 år er frekvensen af kejsersnit i Danmark steget fra 12 % til 21 %. Forklaringerne er mange; udviklingen af nye operationsmetoder og anæstesiprocedurer samt rutinemæssig anvendelse af antibiotika- og trombose profylakse har nedbragt hyppigheden af de kortsigtede komplikationer til indgrebet til et meget lavt niveau. Faste regimer for smertelindring og accelererede patientforløb har betydet, at et kejsersnit i dag opleves som et langt mindre indgreb end for 20 år siden.

Dette har medført, at obstetrikere og jordemødre i dag, i de situationer, hvor vi skønner, at der vil være en relativ høj risiko for komplikationer under en vaginal fødsel, i langt højere grad end tidligere er tilbøjelige til at give kvinden mulighed for at vælge at føde ved kejsersnit. Desuden oplever vi, at et stigende antal kvinder ønsker kejsersnit helt uden medicinsk begrundelse.

Langsigtede konsekvenser
Mange frygter, at den øgede hyppighed af kejsersnit vil få alvorlige konsekvenser i fremtiden, idet et kejsersnit medfører en øget risiko for komplikationer som uterus ruptur og placenta prævia ved en efterfølgende graviditet og fødsel.

Uterusruptur er en sjælden, men alvorlig komplikation, som er forbundet med en meget høj risiko for perinatal død eller asfyksi hos barnet.

Ruptur forekommer kun meget sjældent før fødslen starter, og hyppigheden er derfor meget tæt forbundet med, hvor stor en andel af kvinderne med tidligere kejsersnit, som vælger at stile mod en vaginal fødsel i den efterfølgende graviditet.

Er frekvensen af uterusruptur stigende?
Fra 1997-2006 steg andelen af fødende med tidligere kejsersnit i den danske population fra 9 til 11 %. Imidlertid lå andelen af fødende med tidligere kejsersnit, som planlagde en vaginal fødsel uændret omkring 6 % af samtlige fødende, mens hyppigheden af kvinder, som fik gentaget et kejsersnit, fordobledes fra 2,5 til 5 % (Figur 1).

I udenlandske studier angives en hyppighed af ruptur blandt fødende med tidligere kejsersnit af meget varierende størrelse (0/1000—28/1000 (1). Det er derfor meget interessant at undersøge hyp pigheden blandt danske fødende.

Total og partiel ruptur
Definitorisk skelner man normalt imellem to typer af uterusruptur: Partiel ruptur (dehiscence) og total ruptur. Ved partiel uterusruptur forstås en defekt i myometriet, hvor peritoneum er intakt. Der er således ikke direkte forbindelse mellem amnionhulen og kvindens bughule. Ved total ruptur derimod, er uterus og peritoneum gennembrudt og fostervand og evt. fosterdele beliggende i bughulen. Den partielle ruptur finder vi ofte tilfældigt ved et kejsersnit, og den er normalt uden klinisk betydning, hvorimod den totale ruptur er alvorlig, kræver umiddelbar forløsning og indebærer en høj risiko for komplikationer.

Data skal være præcise
Kvaliteten af vores nationale registrering af alvorlige obstetriske komplikationer hænger meget tæt sammen med, hvorvidt vi koder præcist og anvender entydige definitioner, når vi indberetter data til Sundhedsstyrelsen. Indtil for få år siden eksisterede der kun en enkelt kode, som kunne anvendes til registrering af uterusruptur. Registreringen i Fødselsregisteret har derfor været upræcis. Data vedrørende ruptur, består af en blanding af gravide med: Mistanke om ruptur som indikation for kejsersnit, partiel ruptur som tilfældigt fund under et kejsersnit og egentlig, total ruptur.

Der er derfor ikke meget hjælp at hente i Fødselsregisteret, når man ønsker at vurdere udviklingen i hyppigheden af uterusruptur. I stedet har vi valgt at undersøge udviklingen i hyppigheden af flergangsfødende med tidligere kejsersnit i den danske population, som fik et barn, som døde under fødslen eller i 1. leveuge, eller som fik Apgar under 7 efter 5 minutter. Fra 1997 til 2006 var hyppigheden ret konstant mellem 2 og 3 pr 1.000 (figur 2).

Blandt kvinder med tidligere kejsersnit, som forsøgte vaginal fødsel, var risikoen for død/lav Apgar score 0,72% og signifikant højere end for dem, som planlagde kejsersnit ved næste fødsel, hvor risikoen var 0,22%.

Risikofaktorer for ruptur
Det er velkendt, at kvinder, som tidligere har født ved ”klassisk sectio”, det vil sige, at der er lagt et højt lodret snit i uterus, har en øget risiko, og derfor bør anbefales kejsersnit igen ved næste fødsel.

Igangsættelse af fødslen hos kvinder med tidligere kejsersnit er ligeledes fundet at øge risikoen for ruptur med den højeste risiko i de grupper, som blev sat i gang med prostaglandin (2). Det er dog usikkert, i hvor høj grad det er igangsættelsen som sådan, eller de forhold, som fører til, at man vælger at sætte fødslen i gang (fx overbåren graviditet) eller som bestemmer valget af igangsættelsesmetode (umoden cervix), som er årsagen til denne sammenhæng.

Suturteknik
I 1998 blev det i Danmark anbefalet at anvende en evidensbaseret operationsmetode ved udførelse af kejsersnit. En af anbefalingerne var, at man, i stedet for som tidligere at suturere uterus i to lag, kun syede et enkelt lag. Anbefalingerne tog udgangspunkt i en metaanalyse af fire studier, som viste, at lukning i et lag medførte kortere operationstid og nedsatte behovet for yderligere hæmostatiske suturer. Der var ikke i de foreliggende studier fundet sammenhæng mellem suturmetoden og risiko for ruptur ved kommende fødsler.

Siden har resultaterne fra et amerikansk studium givet mistanke om en næsten 4 gange øget risiko for ruptur i senere graviditeter ved lukning i ét lag sammenlignet med lukning i to lag. I Danmark har studiet været gennemgået på et Sandbjergmøde, hvor danske obstetrikere ikke fandt, at der var baggrund for at ændre anbefalingerne (3).

Flere studier tyder på, at der er en øget risiko for ruptur ved næste fødsel, hvis intervallet mellem de to fødsler er kort (< 18 måneder) (4).

Kliniske symptomer på ruptur under fødslen
De klassiske symptomer på indtrædende ruptur er velkendte: Pludseligt indsættende svære smerter, ophør af kontraktioner og svær føtal bradycardi. I nogle tilfælde kan man føle fosterdele umiddelbart under bugvæggen og ved exploration kan et tidligere engageret caput måske ikke længere føles. Imidlertid er det af langt større betydning for os at kunne identificere, de kvinder tidligt i fødselsforløbet, som har en høj risiko for ruptur senere i fødselsforløbet.

Symptomerne på truende ruptur er ofte uspecifikke. Øget vaginalblødning og smerter mellem kontraktionerne er beskrevet. Dystoci forekommer hyppigere hos kvinder, som udvikler ruptur end hos kvinder med samme paritet uden tidligere kejsersnit. For tidligt at opspore en evt. dystoci som indikator for truende ruptur kan det derfor anbefales, at man anvender et partogram ved overvågning af kvinder med tidligere kejsersnit.

Tilbud om oxytocinstimulation og epiduralblokade er ikke kontraindiceret, men hvis ikke det har den ønskede effekt med hensyn til fremgang i fødslen, bør man være indstillet på at ændre beslutningen til kejsersnit.

Det mest veldokumenterede symptom på truende ruptur er en pludselig ændring i CTG – hyppigt i form af variable decelerationer (Figur 3). Det anbefales derfor at anvende kontinuerlig overvågning med CTG ved vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit. Hvis der indtræder CTG-forandringer, som fører til, at man overvejer at supplere overvågningen med gentagne målinger af skalp-PH eller langvarig overvågning med STAN, bør man i stedet overveje kejsersnit.

Konklusion
Gennem de sidste ti år er andelen af fødede med tidligere kejsersnit steget fra 9 til 11 %, mens andelen af kvinder, som forsøger vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit, har været ret konstant omkring 6 %. Risikoen for perinatal død eller lav Apgar hos kvinder med tidligere kejsersnit, som forsøger vaginal fødsel, er lav (0,72 %) men signifikant højere end blandt dem, som får elektivt sectio (0,22 %). Der er ikke observeret en stigende hyppighed af flergangsfødende med tidligere kejsersnit og ruptur.

Risikoen for ruptur er øget ved igangsættelse, specielt med prostaglandin. Ved overvågning af fødslen hos kvinder med tidligere kejsersnit anbefales det at anvende et partogram for tidligt at kunne opspore og bedømme årsagen til en evt. dystoci. Endvidere anbefales kontinuerlig overvågning med CTG, idet uterusruptur hyppigt forudgås af CTG-forandringer. Specielt skal man være opmærksom på, at problemstillingen ikke afklares yderligere ved at supplere overvågningen med skalp-PH eller STAN.

For sikkert at kunne vurdere betydningen af andre faktorer, som fx indikationen for det første sectio, operationsmetode mv., er der behov for yderligere undersøgelser af den danske population. Når det drejer sig om sjældne alvorlige komplikationer, er det således af afgørende betydning, at vi har en præcis og veldefineret registrering på nationalt niveau. Dette hænger igen nøje sammen med en præcis registrering og kodning ved den enkelte fødsel.

Tak til Steen Rasmussen fra Sundhedsstyrelsens Fødselsregister, som har bidraget med statistiske data til denne artikel.