• Print
  • Bookmark and Share

Simulation - på hvilken lokalisation kan det gennemføres?

Årgang 2016, nr. 1, Fagligt indstik

Obstetrisk simulation på Rigshospitalet viser, at lokalisationen for simulation er uden betydning for individuel og teamlæring, men in situ-simulation kan bidrage til mere organisationslæring.


Af Jette Led Sørensen, overlæge, Pernille Langhoff-Roos, Kristine Sylvan Andersen og Britt Strøm Johansen, jordemødre

Simulationsbaseret medicinsk uddannelse er en kompleks intervention [10-14], og en række spørgsmål omkring effekten af simulation er fortsat uafklarede, også indenfor den obstetriske simulation [15-17]; herunder hvordan læring påvirkes af de fysiske rammer, der anvendes ved simulationen. I de senere år er der argumenteret for "in situ"-simulation (ISS), dvs. simulationsbaseret medicinsk uddannelse på selve stedet for patientbehandling (fx fødegangen, operationsstuen, et akutrum i skadestue eller lignende). ISS kan være varslet eller uvarslet, og ved den uvarslede ISS ved medarbejdere ikke, hvornår simulationen finder sted. Det betegnes også som en "brandøvelse"[18]. Andre lokalisationer for simulation kan være væk fra behandlingsstedet, og det kan betegnes som "off site"-simulation (OSS), og kan enten være i et simulationscenter eller i rum indrettet til træning på et hospital. Den sidste form for lokal simulation betegnes også som "in house"-simulation. I litteraturen beskrives, at ISS øger autenticiteten, og det er en udbredt opfattelse, at ISS sammenlignet med OSS er mere realistisk og derfor mere effektiv i forhold til læring, fordi den gennemføres på det virkelige sted og i den rigtige kontekst. Der er således hypoteser om, at ISS er en mere effektiv læringsmetode [19-23]. Hvorvidt denne hypotese er rigtigt, er ikke tidligere undersøgt i et randomiseret studie, hvorfor vi fandt det relevant at afdække.

Formål med tværdisciplinært projekt
I efteråret 2013 blev et tværdisciplinært projekt, der inddrog medarbejdere fra både obstetrik og anæstesi-operation i Obstetrisk og Anæstesi-Operationsklinikken i Juliane Marie Centeret på Rigshospitalet, publiceret i to artikler [6,7]. Formålet med projekterne var at undersøge effekten af simulationsbaseret træning udført på forskellige lokalisationer. I et randomiseret forsøg sammenlignede vi læringseffekten, hos en gruppe, der blev trænet på selve fødestuen og operationsstuen, dvs. som varslet ISS, og en anden gruppe, der blev trænet lokalt i rum, der var indrettet til træning dvs. OSS "in house". Derudover ville vi vurdere, om faktorer som stress og motivation [24-28] blev påvirket af lokalisationen for simulationen.

Det overordnede formål med projekterne var, at den fødendes akutte forløb blev optimeret. Det skulle gøres ved fællestræning i autentiske teams af de mange forskellige faggrupper og specialer, der er involveret i det akutte tværfaglige obstetriske forløb. Formålet med fællestræningen var at bidrage til at 1) fremme de sundhedsprofessionelles forståelse for roller og ansvar på tværs af faggrupper og specialer; 2) fremme kommunikation mellem de involverede sundhedsprofessionelle, samt højne vidensniveauet og optimere færdigheder i at håndtere akutte obstetriske hændelser.

Vi gennemførte og har publiceret en randomiseret [6] og en kvalitativ undersøgelse [7] til at afdække problemstillingerne om lokalisationens betydning for læring ved simulation. Forud for disse to undersøgelser gennemførte vi to metodestudier, det ene, en protokolartikel [4], der dannede forudsætningerne for den randomiserede undersøgelse og det andet studie var beskrivelse af testudvikling og validering af den multiple choice-test, der indgik i den randomiserede undersøgelse [5].

Randomiseret undersøgelse - formål og deltagere
Den randomiserede undersøgelse [6] med titlen "Simulationsbaseret multiprofessionel obstetrisk anæstesiologisk træning gennemført in situ versus off site medfører samme resultater på individ og team niveau: En randomiseret undersøgelse", sammenlignede træning udført ISS på den rigtige fødestue og operationsstue med træning i lokalisationer som OSS i træningsrum på hospitalet, dvs. såkaldt "in house". Udover at undersøge lokalisationens, altså ISS versus OSS, betydning for læring, ønskede vi også at afdække sammenhænge mellem stress og motivation og læring, og vi inddrog derfor skalaer, der tidligere var validerede [29-31] til at vurdere disse faktorer samt gentagne målinger af spytcortisol, idet man ved, at spytcortisol stiger ca. 15-30 minutter efter en begivenhed, der opleves som stressende [24,26,32].

Antal deltagere, der skulle indgå, var beregnet ("sample size calculation") [4] til 100 sundhedsprofessionelle, og fordelt på 10 SOSU, 10 jordemødre, 10 afdelingsjordemødre, 10 obstetriske uddannelseslæger, 10 obstetriske speciallæger eller 1. reservelæger fra det obstetriske team og derudover 20 operationssygeplejersker (svarende til en "steril" og en "på gulvet"), 10 anæstesisygeplejersker, 10 anæstesiologiske uddannelseslæger og 10 anæstesiologiske speciallæger fra anæstesi-operationsteamet. Disse 100 deltagere var opdelt i autentiske teams, dvs. havde deres egen faglige rolle i simulationerne. Hvert team var på 10 personer.

Effektmål
Outcome variable eller effektmål i det randomiserede studie blev opdelt i individuelle, team og organisatoriske. Det individuelle primære effektmål var resultatet i en videnstest [5], derudover indgik en tidligere valideret skala for patientsikkerhed "safety attitudes questionaire" [33,34], stress respons vurderet ud fra spytcortisol og validerede skalaer til måling af stress såsom "stress trait anxiety inventory" [29,30] og vurdering på en motivationsskala [31] samt deltagernes vurdering af simulationerne. På team-niveau blev alle simulationer videooptaget for at vurdere team-præstationer, der blev bedømt udfra en skala "Team observation measurement scale" [35,36] af fire eksterne bedømmere, to obstetriske og to anæstesiologiske speciallæger fra andre hospitaler. På det organisatoriske niveau indsamlede vi input fra deltagerne fra debriefing samt fra et åbent spørgsmål på et spørgeskema til foreslåede organisatoriske ændringer. Disse forslag til organisatoriske forandringer blev systematiseret ud fra modellen "Systems Engineering Initiative for Patient Safety model" [37].

Interventionen
Alle deltagere indgik i hele træningsdage, hvor der var forskellige undervisningsinitiativer, herunder to simulationer i henholdsvis håndtering af det akutte kejsersnit og postpartum blødning. Deltagerne var randomiseret til, at det foregik enten ISS eller OSS. Ved simulationerne indgik der på fødestuen en instrueret skuespiller og på operationsstuen blev fødefantomet SimMom [38] brugt. Instruktørerne ved simulationerne var i grupper af to, og enten en jordemoder med en speciallæge i anæstesi eller en anæstesisygeplejerske med en obstetrisk speciallæge. Disse fungerede også som facilitatorer ved debriefingen. Instruktørernevar rekrutteret fra den tværdisciplinære arbejdsgruppe, der var udpeget i Obstetrisk Klinik og i Anæstesi- Operationsklinikken til at have ansvaret for træningsdagene med simulationerne. Arbejdsgruppen havde alle været på det britiske kursus: PROMPT (PRactical Obstetric Multi-Professional Training) [39] og på lokalt organiserede kursusdage, hvor bl.a. Dansk Institut for Medicinsk Simulation havde bidraget med at træne debriefing. Arbejdsgruppen havde derudover trænet og gennemført pilottest af simulationerne.

Resultater af den randomiserede undersøgelse
Resultaterne viste, at deltagere, der havde indgået i ISS, havde en signifikant højere score for, hvor autentisk de opfattede simulationerne sammenholdt med deltagerne, der indgik i OSS. Med der var ingen forskelle på andre outcome på det individuelle eller på teamniveau. På det organisatoriske plan bidrog ISS-interventionen med flere forslag til organisatoriske ændringer end OSS.

Resultaterne viste, at simulationerne var effektive, idet korrekte svar i videnstesten blev signifikant øget fra 70 % før træning til 83 % efter, og var den samme i grupperne ISS og OSS. Deltagelse i simulationerne øgede cortisol-stress-respons og score på stress-skalaen fra målinger før simulationerne og til efter simulationerne, her også på samme niveau i ISS og OSS grupperne. På team-niveauet var teams bedre i anden simulation end i første simulation. Detaljerede resultater kan ses i artiklen [6].

Kvalitativ undersøgelse - formål og deltagere
For at følge op på fundene i den randomiserede undersøgelse, foretog vi umiddelbart efter simulationerne var afsluttet, en kvalitativ undersøgelse, for at få mere information fra deltagerne om, hvad lokalisationen ISS og OSS betyder ved simulation, samt for at få informationer om andre faktorer af betydning ved simulation. Projektet "Afklaring om sundhedsprofessionelles læring ved in situ og off-site simulationsbaseret medicinsk uddannelse: Et kvalitativt studie" [7] undersøgte, hvordan ISS og OSS ved simulationsbaseret medicinsk uddannelse påvirkede sundhedsprofessionelles opfattelser og læringserfaringer. Formålet var at belyse og undersøge den generelle antagelse, at kontekst og autenticitet af simulation er bestemmende for, hvordan forskellige former for simulationsbaseret medicinsk uddannelse har effekt på læring. Vi rekrutterede sundhedspersonale, der havde deltaget i det ovennævnte randomiserede studie [6], og benyttede et kvalitativt design bestående af fokusgrupper. I alt indgik 25 sundhedsprofessionelle i fire fokusgrupper. Vi havde to antropologer med erfaring i kvalitativ forskning og i interviewteknik i fokusgrupper med i projektgruppen. De indgik i at udvikle interviewguide og var facilitatorer i fokusgrupperne. De to antropologer indgik i arbejdet med dataanalyse, der blev udført som konventionel indholdsanalyse [40,41].

Resultater af den kvalitative undersøgelse

Resultater og konklusioner fra fokusgrupperne viste, at deltagerne umiddelbart foretrak ISS, men denne holdning ændrede sig efter træningen, og lokalisationen for simulation (ISS eller OSS) blev anset for at være mindre betydningsfuldt. Analysen viste en stærk præference for simulering i autentiske roller og en modstand mod simulation i andre roller (såkaldt "crosstraining"). Flere positive og negative faktorer omkring simulations- baseret læring blev identificeret, men opfattelser af disse faktorer var uafhængige af, om lokalisationen for simulationen var ISS eller OSS. Samlet set fik både ISS- og OSS-deltagerne en bedre gensidig forståelse for hinandens roller og et bedre inter- professionelt samarbejde og havde refleksioner over individuel læring og teamlæring. Men ingen af disse erfaringer havde sammenhæng til lokalisationen for simulation. Sammenlignet med OSS-deltagerne beskrev ISS-deltagerne flere oplevelser af betydning for organisatoriske ændringer.

Konklusioner fra den randomiserede og kvalitative undersøgelse
Samlet konkluderede vi, at både den randomiserede og den kvalitative undersøgelse gav fund, som viste, at der er mange psykologiske og sociologiske aspekter i forbindelse med autenticiteten af simulation, der har betydning for læring. Simulationens lokalisation, de fysiske rammer, var derimod af mindre betydning. Vi kan således med baggrund i vores studier ikke argumentere for, at in situ-simulation er mere effektiv til simulation and andre lokalisationer, når formålet er at træne individuelt og i teams. Men det har betydning indimellem at gennemføre træning in situ, da det er velegnet til at finde behov for organisatoriske ændringer.

Så selv om deltagerne ved ISS havde den opfattelse, at autenticiteten af ISS var højere end OSS, var der ingen forskel i alle øvrige outcome på individ- og teamniveau i den randomiserede undersøgelse. Disse data blev bekræftet i den kvalitative undersøgelse. På det organisatoriske niveau konkluderede vi både ud fra den randomiserede og den kvalitative undersøgelse, at den varslede ISS bidrog til flere foreslåede ændringer end OSS. Detaljer kan ses i bilaget til artiklen [6].

Styrken ved disse projekter var, at de inddrog autentiske tværfaglige teams, der afspejler virkelige teams. En begrænsning var, at projekterne alle blev udført på et enkelt hospital, hvilket rejser tvivl om den eksterne validitet, og om konklusionerne er gyldige i andre organisationer. Projekter som disse bør gentages i andre organisationer og i andre specialer, der fx i mindre omfang arbejder inden for akut arbejde. En anden begrænsning er, at outcome ikke er på kliniske data.

Konsekvenserne for praksis og fremtidig forskning kan diskuteres. Resultaterne af undersøgelser indikerede, at lokal OSS på hospitalsafdelinger er ligeså effektiv som ISS, hvis der tages hensyn til øvrige forhold af betydning for autenticitet af simulation, herunder bl.a. at der simuleres i autentiske teams og at der bruges udstyr, der ligner det vanlige. Derfor, baseret på de foreliggende studier, konkluderer vi, at den psykologiske og sociologiske autenticitet af simulationen er vigtigere end lokalisationen, dvs. de fysiske rammer, altså at andre elementer end den fysiske kontekst er vigtigere. Således skal den traditionelle talemåde "læring i kontekst" tænkes bredere, da kontekst og læring i kontekst er mere end kun den fysiske lokalisation. I litteraturen diskuteres, at der udover den fysiske kontekst også er en semantisk kontekst, som afspejler, hvor godt konteksten bidrager til læring af opgaven, og en engagerende kontekst, som afspejler motivation og ansvarlighed [42-44].

Andre projekter om samme emne
Vi sammenlignede i de aktuelle undersøgelser [6,7] kun ISS med lokal OSS "in house", men inddrog ikke sammenligning med OSS i simulationscenter. Denne sammenligning blev gennemført i en randomiseret undersøgelse i Bristol og i det sydvestlige England [45,46]. Her fandt man de samme resultater uanset, om simulationerne blev gennemført OSS på et simulationscenter eller som lokal OSS "in house" [45,46].

Samlet kan vi på baggrund af den foreliggende viden konkludere, at lokalisationen, dvs. den fysiske ramme, hvor simulation gennemføres, ikke er afgørende for effekt af simulationen.

Lokal forankret simulation
Gennemførsel af kurser lokalt kan dog have fordele, og der er flere argumenterer for lokal forankret simulation, da det reducerer omkostninger og giver lettere tilgængelighed for at sundhedsprofessionelle kan indgå i tværfaglige teams [17,18,47]. Hertil kommer, at lokalt gennemført ISS og lokal OSS "in house" giver vigtig lokal organisatorisk læring [17,18,47]. Nogle af de potentielle ulemper ved lokale kurser er, at de kan have organisatoriske problemer og mindre optimal kvalitet på grund af dårligt organiserede simulationer og en mangel på kvalificerede simulatorinstruktører. Det er forhold, fødeafdelinger med fordel kan tage op på tværs af hospitaler og regioner for at sikre erfaringsudveksling.

Vores erfaring i Obstetrisk Klinik på Rigshospitalet er, at god ledelsesopbakning er af afgørende betydning for at sikre implementering. Yderligere, at der skal inddrages tværfaglige arbejdsgrupper med repræsentanter fra alle sundhedsprofessionelle faggrupper for at sikre den relevante opbakning og for at bidrage til implementering [48]. Yderligere skal der arbejdes professionelt med at udvikle mål for simulationerne og opbygges et egentlig curriculum, dvs. et uddannelsesprogram for, hvad der skal undervises i. Yderligere skal det sikres, at de involverede instruktører er kvalificerede til at bidrage til at gennemføre træningsprogrammerne. Vi argumenterer således ligesom flere andre[17,18,47] for at integrere teamwork-træning med simulationsbaseret færdighedstræning og forankre det tæt på det kliniske arbejde.

Mere forskning er fortsat nødvendig for bedre at kunne forstå hvilke aspekter af simulationsbaseret medicinsk uddannelse, der er vigtig for læring og med henblik på at afklare, hvilken form for simulation, der virker bedst, for hvem og hvorfor [17,18].

Litteraturliste

Artiklen bygger på flere end de nævnte referencer og flere referencer kan fås ved henvendelse til jette.led.soerensen@remove-this.regionh.dk 

Om artiklerne der danner baggrund for denne artikel
Artiklerne, der omtales, er publiceret open access i BMJ Open [6,7] og kan findes ved at google BMJ Open 2015 008344 og BMJ Open 2015 008345

Om forfatterne
Jette Led Sørensen, uddannelsesansvarlig overlæge, MMEd, postgraduat klinisk lektor, studieleder, cand scient san.
Pernille Langhoff-Roos, jordemoder, master i sundhedsinformatik.
Kristine Sylvan Andersen, kvalitetsudviklingsjordemoder, master i sundhedsinformatik.
Britt Strøm Johansen, vicechefjordemoder.

Citater fra den kvalitative undersøgelse om betydningen af in situ - versus off site-simulation [7]
”Men for mig at se er det (off site-simulation) ikke så meget anderledes, end når man kommer på en anden afdeling, - kommer ned på fx traumecenteret. Jeg er egentlig vant til at bevæge mig rigtig mange steder, og så bruge det der er. Så det generede ikke mig at stå et fremmed sted”. (OSS participant).

”Det er vigtigere, at det er de rigtige (fag)personer. For det har det ikke været i de andre simulationer, vi har haft. Dernæst er det selvfølgelig også vigtigt, at det er det rigtige sted. Så man kan finde ud af, hvor er tingene [….] Vigtigst er personer og derefter så måske sted”. (ISS participants).

”Men hvis man skal spille andre roller, så bliver det ekstremt karikeret. Man kan ikke finde sig til rette i rollen [….] Det er ikke kun én selv. Det er også de andre – man kan godt stå og fnise lidt af, at man har en anden kasket på”. (OSS participants)

”Jeg synes det er helt afgørende for at lære noget at alle kaster sig ud i det. Er med på at spille det spil, som det jo er. Fordi nogle gange møder man nogen der vægrer sig lidt. Og man blotter sig ved at spille denne rolle – kan jeg nu finde ud af det, siger jeg noget forkert? Men hvis nogen holder igen, holder tilbage på sig selv, og slår over i at fnise, så knækker filmen. Det kræver at man går ind i det. Det er næsten det vigtigste”. (ISS participant)

”Men så sætter man sig ned bagefter [ved debriefing] og bryder det op og får nogle input fra de andre grupper. Og man får virkelig en større forståelse af hinanden og hvor misforståelserne opstår”. (OSS participant)

Om obstetrisk simulation på Rigshospitalet
I 2003 opstartede Obstetrisk Klinik, Juliane Marie Centeret på Rigshospitalet, tværfaglig obstetrisk simulationsbaseret uddannelse. Der er i de forløbne 12 år gennemført obstetrisk simulation i forskellige variationer, med varierende målgrupper, med forskellige formål og på forskellige lokalisationer. Obstetrisk Klinik anser det som en del af Obstetrisk Kliniks drift, at alle medarbejdere skal indgå i simulationsbaseret uddannelse. Fra 2009 besluttede Obstetrisk Kliniks ledelse at ansætte en jordemoder (halvtid undervisning og halvtid klinisk arbejde) til sammen med en uddannelsesansvarlig overlæge at påtage sig ansvaret og det praktiske arbejde med at drive den obstetriske simulation og andre undervisnings- og forbedringsinitiativer i Obstetrisk Klinik.

I Juliane Marie Centeret på Rigshospitalet er der i strategiplanen fremhævet udvikling og forskning indenfor uddannelse og initiativer, der går på tværs af faggrupper og specialer.

I Obstetrisk Klinik er der over årene gennemført forskellige forskningsprojekter, der beskriver og evaluerer på den obstetriske simulation. Mere kan ses på hjemmeside www.rigshospitalet/simulation- jmc og i publikationer [1-9]