• Print
  • Bookmark and Share

Se på dig selv

Årgang 2005, nr. 12

I teorien vil jordemødre arbejde for at styrke kvinder i at føde uden indgreb. I praksis ordinerer de flere og flere indgreb under fødslen. — i har selv et ansvar for udviklingen, sagde en oplægsholder på Jordemoderforeningens medlemsmøde og opfordrede til, at alle jordemødre stiller sig spørgsmålet: ’stoler jeg på kvindens evne til at føde — eller frygter jeg fødslen?’

Af: Anne-Marie Kjeldset

Do I trust, or do I fear? Det spørgsmål bør alle jordemødre jævnlig stille sig selv. - Lyt til kvinderne og stol på dem. Lær at forske og at læse artikler kritisk. Være med til at evaluere og kvalitetsudvikle jeres praksis. Støt hinanden og dan netværk.

Opsangen kom fra Marianne Mead på jordemoderforeningens medlemsmøde, der blev afholdt på Hotel Nyborg strand den 7. November. Temaet for mødet var: ’Hvad gør du for at bevare den spontane fødsel spontan?’ Til hjælp for de 200 deltageres selvransagelse havde man hentet assistance fra to engelske jordemødre: Marianne Mead, Ph.d., der har undersøgt jordemødres opfattelse af risici ved normale fødsler blandt raske kvinder , samt Polly ferguson, der arbejder i den walisiske sundhedsstyrelse og har været med til at skabe nye rammer for den normale fødsel.

Se indad
Normeringerne er for dårlige, vi har for lidt til tid til at forberede kvinderne, og vi er for pressede på fødeafdelingerne.

De ydre rammer for svangreomsorgen må ofte stå for skud, når jordemødre bliver konfronteret med tal, der viser, at den helt normale fødsel helt uden indgreb er blevet en sjælden foreteelse på danske fødestuer. Målet med dette medlemsmøde var at få den enkelte jordemoder til at se på sin egen rolle i udviklingen.

- Vi skal kigge på os selv og ikke på alle de andre. Til daglig skal vi vise, at vi er sikre på vores praksis, for det forventer kvinderne af os. Men i dag er kvinderne her ikke, så vi kan tillade os at være i tvivl, sagde Lis Munk, der er udviklingskonsulent i jordemoderforeningen.

Med udgangspunkt i sundhedsstyrelsens fødselsstatistik tegnede Lis Munk et danmarkskort, der viser store forskelle i indgrebsfrekvensen. I Roskilde føder 62% af kvinderne i gruppe 1 spontant, det vil sige uden instrumentel forløsning. I Haderslev klarer 82% i samme gruppe sig uden hjælp. I Gentofte får 56,9% stimuleret veerne i løbet af fødslen, i Viborg er det kun nødvendigt ved 27,1 % af fødslerne.

Næsten tre gange så mange af de fødende i gentofte får en epiduralblokade i forhold til kvinderne i Viborg. Igen er tallene hentet fra gruppe 1.

Hvordan kan der være så store forskelle på sammenlignelige fødeafdelinger? Ligger forklaringen bag firdoblingen af sectiofrekvensen fra 1973 til 2004 i en målrettet indsats for at nedbringe den perinatale mortalitet, der i samme periode faldt fra 1,4 til 0,8 procent.
Er epiduralblokaden årsag eller virkning i forhold til behovet for vestimulation? Og ved vi nok om, hvordan epiduralen skal administreres for at hjælpe kvinden bedst? Statistikken viser imidlertid ikke noget om, hvordan kvinderne synes, det gik – om deres tilfredshed med fødselsforløbet.

- Vores mål er sunde børn og sunde mødre, men vi skal også være med til at sikre, at kvinderne får gode fødselsoplevelser. Er det ensbetydende med, at vi skal undgå indgreb? Hvad er vores jordemoderfaglige ambitioner for den normale fødsel, spurgte udviklingskonsulenten.

Pressens betydning
Presser kvinderne ikke selv på for at få hjælp ad teknisk vej under fødslen? Ligger en del af forklaringen ikke i, at vi ofte står over for kvinder, der ikke stoler på deres krops evne til at gennemføre en fødsel?

<//span>Et spørgsmål fra salen om det er kvinderne, der styrer en udvikling mod mere brug af indgreb under fødslen, fik dagens første udenlandske oplægsholder Marianne Mead til at gøre opmærksom på jordemødres og andre fødselshjælperes ansvar for udviklingen:

- Det var jordemødre og obstetrikere, der satte teknologitoget i gang, og når vi nu vil standse det, så er der mange kvinder, der vil undre sig. Det skal vi hele tiden tage hensyn til. Pressen har også en stor betydning for, hvordan kvindernes opfatter graviditet og fødsel. Medierne får sectio til at fremstå som det normale og attraktive, fordi kvinder som Britney Spears og Victoria Beckham, der begge har født ved kejsersnit, får så megen omtale. Vi mangler beretninger om helt normale fødsler i medierne, sagde Marianne Mead.

Den engelske jordemoder kunne også fremvise eksempler på store variationer i indgrebsfrekvensen både nationalt og internationalt.

På kings College i London, hvor mange indvandrere er tilknyttet, føder næsten 30 procent ved sectio. På et andet hospital lidt nede ad gaden med samme befolkningsunderlag er sectiofrekvensen på godt 22 procent. I England bliver 170 ud af hver 1.000 levendefødte børn forløst ved sectio – i Holland er tallet 129 ud af 1.000.

- Der indgår flere faktorer i forklaringen på forskellene: kulturelle, sociale, politiske og økonomiske. Men også kvinderne, læger og jordemødre har indflydelse på for eksempel sectiofrekvensen, og vi skal passe på ikke at gøre de faktorer, der indgår, for simple, sagde Marianne Mead og henviste til Belgien, hvor sectiofrekvensen er lavere end i Danmark.

- Og det er den på trods af, at kun 2 procent af kvinderne her føder med en jordemoder, sagde Marianne Mead og kiggede nysgerrigt efter reaktionen fra tilhørerne.

Det er de andre
- Man tror, at man laver færre fejl end de andre. Men vi laver alle sammen fejl og jo større beslutninger man tager, jo større risiko er der for fejl, sagde Marianne Mead og henviste til den aktuelle britiske skilsmisserate, der ligger på 50 procent.

Marianne Mead har systematisk undersøgt jordemødres opfattelse af egen praksis i forhold til, hvordan de tror, at kollegerne handler. Eksempelvis: hyppighed af eksploration, brug af træstetoskop eller doptone samt tilbud om mad og drikke til kvinden under fødslen. Svarene var tydelige: samtlige jordemødre mente, at deres egen praksis i højere grad understøttede den normale fødsel end kollegernes.

Retningslinjer styrer
En hurtig og ganske uvidenskabelig rundspørge blandt et meget begrænset udvalg af medlemsmødets deltagere viser, at medicinsk vestimulation ikke harmonerer med jordemødrenes opfattelse af en normal fødsel. Alligevel får i gennemsnit 44 procent af fødende i gruppe 1 stimuleret veerne undervejs i fødselsforløbet. Samme uvidenskabelige rundspørge viste, at jordemødrene på de fleste fødesteder selvstændigt er bemyndigede til at ordinere droppet. Det er altså jordemødrene selv, der træffer beslutningen om dette indgreb, som foretages på næsten hver anden fødende i Danmark. I modsætning til behovet for epiduralblokade, synes kvinderne ikke aktivt at efterspørge vestimulation.

En del af forklaringen på skismaet mellem jordemødrenes tætte forhold til vestimulation og deres teoretiske afstandtagen til det kan muligvis findes i, at de fleste fødsler finder sted på hospitaler.

- Jordemødre er blevet desillusionerede efter deres heftige flirt med en medicinsk og risikoorienteret tilgang til fødsler. De har ændret sig i en mere kvindecentreret retning, måske fordi de opdagede, at deres privilegium som kvindens sparringspartner blev udfordret, da fødslerne blev medikaliserede. Men jordemødrene arbejder stadig i en verden, der har en medicinsk tilgang til graviditet og fødsel, og derfor sidder de – ofte ganske ukomfortabelt – mellem to stole, mener Marianne Mead.

Marianne Mead mener også, at både ledelse og afdelingernes retningslinjer har stor indflydelse på jordemødrene.

- Vi mangler ledelser, der arbejder for at fremme normalitet.

Pathway for Normal Labour
- Tvivl aldrig på at en gruppe af dedikerede mennesker kan forandre verden. Faktisk er det det eneste, der nogensinde har ændret den. Opfordringen til at gøre en forskel kom fra Polly Ferguson, jordemoder og ankerkvinde for udbredelsen af projektet ’Pathway for Normal Labour’.

 

- Jordemødrene blev irriterede, de blev indignerede og de blev vrede, da jeg kom ud på fødeafdelingerne og spurgte til, hvordan de arbejder. Jeg spurgte dem, og det spørger jeg også jer om: Er i meget optaget af at sikre kvinderne en normal fødsel? Jeg forklarede, at jeg ikke var ude på at kritisere dem, men at jeg ville vise dem data og forskningsresultater på deres område, sagde Polly ferguson, der på vegne af den walisiske lokalregering har indført registreringssystemet ’Pathway to Normal Birth’.
Pathway for Normal Labour ligner umiddelbart en udvidet version af et partogram, udvidet til også at omfatte graviditeten. Hvis alt forløber normalt, kan jordemoderen nøjes med at sætte sine initialer på skemaet. Der er et særligt skema, der skal udfyldes, når jordemoderen har telefonisk kontakt med den gravide op til fødslen: Hvilke råd er givet? Har kvinden bedt om et hjemmebesøg? Osv. På et af de næste skemaer skal jordemoderen tage stilling til, om den kvinde, som er ankommet til fødeafdelingen, er i aktiv fødsel. Markeringen af om kvinden er i fødsel, er vigtig.

- Vi ved, at fødegangen ikke er et godt sted at være, når hun ikke er i aktiv fødsel, og derfor er vi meget omhyggelige i vores telefonrådgivning. Vi støtter kvinden i at blive hjemme, når hun er i den latente fase, men hvis hun bliver ved med at ringe, så spørger jordemoderen hende, om hun er bange. Jordemødrene føler ofte, at de er uvenlige, hvis de ikke siger, at folk skal komme ind på fødegangen, når de ringer. Men jeg beder dem om at tænke over, hvad de mere kan gøre for hende i telefonen, sagde Polly ferguson, der tilbragte to dage sammen med en gruppe walisiske jordemødre, for at finde definitionen på ’aktiv fødsel’.

Men Pathway for Normal Labour skal netop ikke ses som et partogram med stive grænser, pointerede Polly ferguson:

- Pathway for Normal Labour er ikke et sæt retningslinjer, men evidensbaserede rammer for den normale fødsel. Vi siger ikke til jordemødrene, at de skal blive inden for rammerne, men vi beder dem om at argumentere for, når de handler anderledes, sagde Polly ferguson.



Synspunkter


Fakta: Det påvirker fødselsforløbene

  •  Medikalisering
  • opfattelsen af fordele og ulemper ved sectio
  • Mediernes fremstilling af fødsler
  • sectio efter moderens ønske
  • geografiske og kulturelle forskelle

Politiske og økonomiske faktorer

  • organisering af sundhedsvæsnet - privat eller offentlig
  • organisering af svangreomsorgen - offentligt eller privat regi? - jordemoder, obstetriker eller praktiserende læge? - skattebetalt eller forsik- ringsbaseret

Normalitet udelukker

  • igangsættelse og vestimulation
  • skemalagt fødselsforløb
  • medicinsk smertelindring
  • faste under fødslen
  • hindesprængning
  • restriktion over for mobilisering under fødslen
  • hospitalisering af fødslen
  • kontinuerlig fosterovervågning
  • rutinemæssig vaginaleksploration og episiotomi

Kilde: Bates C (1997) Debating midwifery: normality in midwifery. Royal College of Midwives, London.

De robsonske grupper
Gruppe 1 omfatter førstegangfødende, med foster i hovedstilling. Fødslen starter spontant efter fuldgåede 37 uger.

Sociale og kulturelle faktorerKollegialt pres Lisbet Drevs Christensen, chefjordemoder Horsens - Hvad kan en jordemoder gøre for at fremme en normal fødsel? Vi skal være fagligt godt klædt på og ajourført, men det tager jeg som en basal ting, at vi er. Vi skal lytte til kvinden og via samtale arbejde for en normal fødsel. Hvis den fødende ikke vil den vej, så skal vi spørge kvinden om hvorfor. - Har den enkelte jordemoder indflydelse på og medansvar for indgrebsfrekvensen? Ja. - Er en fødsel stadig normal, selvom der bliver givet Syntocinondrop? Nej. Det er blevet almindeligt at stimulere veerne, og det er udtryk for en usikkerhed fra jordemødrenes side over for den normale fødsel. Og så ligger der et kollegialt pres for at få ryddet op på fødegangen. - Ville du arbejde i en kendt jordemoderordning med rådighedsvagt en uge ad gangen, hvis du fik tilbuddet? Det har jeg tænkt meget over. Jeg ville foretrække at arbejde i en gruppe, hvor der er flere end to eller tre jordemødre. Erfaring giver is i maven Lisbet Hærvig, jordemoder ved Aalborg Jordemodercenter - Hvad kan en jordemoder gøre for at fremme en normal fødsel? Jeg kan møde kvinden, hvor hun er. Jeg kan vise, at jeg har tid, og at jeg stoler på, at hun og hendes krop kan føde et barn. Som jordemoder skal man turde være i det rum, kvinden er. - Har den enkelte jordemoder indflydelse på og medansvar for indgrebsfrekvensen? Ja. Det kan vi se på, at der stor forskel på jordemødres brug af indgreb på samme afdeling. Vi er selvfølgelig påvirkede af afdelingens retningslinjer, men jo flere år man har på bagen, jo mere kan man lave selvstændige skøn. Erfaring giver is i maven og indsigt i, hvor naturen vil hen ved den enkelte fødsel. - Er en fødsel stadig normal, selvom der bliver givet Syntocinondrop? Nej. Jeg prøver at undgå vestimulation ved at mobilisere kvinden, sørge for at hun får noget at spise osv. - Ville du arbejde i en kendt jordemoderordning med rådighedsvagt en uge ad gangen, hvis du fik tilbuddet? Jeg har leget med tanken, fordi kendtheden giver arbejdsglæde. Men jeg vil ikke være til rådighed en hel uge ad gangen. Vi sætter droppet Mette Tonning Christiansen, studerende på 6. Semester - Hvad kan en jordemoder gøre for at fremme en normal fødsel? Vi kan blive bedre til at forberede kvinderne på den normale fødsel i graviditeten, hvor vi på grund af tidspresset er nødt til at fokusere på det patologiske. Vi har ikke tid til at bekræfte kvinderne i det normale. - Har den enkelte jordemoder indflydelse på og medansvar for indgrebsfrekvensen? Ja. Det er for eksempel os, der sætter syntocinondroppet. Nogle gange fordi kvinden ikke skal køre træt, andre gange fordi der skal ryddes op på gangen, og fødslen skal overstås inden vagtskiftet. - Er en fødsel stadig normal, selvom der bliver givet Syntocinondrop? Nej - Ville du arbejde i en kendt jordemoderordning med rådighedsvagt en uge ad gangen, hvis du fik tilbuddet? Ja, jeg kan faktisk ikke rigtig forestille mig andet end at arbejde med kvinder, jeg kender. Tålmodighed Rebekka Mørk Jensen, uddannet i 2003. Arbejder på Skejby Sygehus - Hvad kan en jordemoder gøre for at fremme en normal fødsel? Jeg forsøger løbende at informere kvinden om, hvad hun går ind til, så hun forstår sammenhængen i fødselsforløbet. Under fødslen laver jeg tidsmæssige planer sammen med parret, så de kan overskue forløbet. Og så opmuntrer jeg deres tro på, at de kan selv. - Har den enkelte jordemoder indflydelse på og medansvar for indgrebsfrekvensen? Ja. Den enkelte jordemoders tålmodighed spiller en rolle. Respekten for det retlinede forløb, angsten for kollegers reaktion, hvis man har ”syltet” en fødende, har også betydning. Vi bliver socialiseret ind på afdelingerne via procedurer og kultur. - Er en fødsel stadig normal, selvom der bliver givet Syntocinondrop? Nej. - Ville du arbejde i en kendt jordemoderordning med rådighedsvagt en uge ad gangen, hvis du fik tilbuddet? Ja.



Polly Ferguson


Marianne Mead