• Print
  • Bookmark and Share

Rundt om journalen

Årgang 2019, nr. 6

Mangler i journalen er den hyppigste årsag til bemærkninger, når Styrelsen for patientsikkerhed aflægger tilsynsbesøg hos privatpraktiserende jordemødre. Men hvad skal der til for at overholde lovens krav til journalføring? Og hvornår skal der indhentes samtykke?

Af: Anne-Marie Kjeldset

Må man skrive journal på papir – eller i Word? Må man henvise til skriftligt materiale andetsteds som dokumentation for, at man har gennemgået mulige bivirkninger ved en foreslået behandling? Skal mor og barn have hver sin journal? Hvor meget skal med i journalen?

Disse og andre spørgsmål poppede op i kølvandet på de tilsyn hos privatpraktiserende jordemødre, som Styrelsen for Patientsikkerhed iværksatte fra starten af 2019. Ikke alle privatpraktiserende jordemødre har haft tilsynet på besøg, udvælgelsen er sket ved lodtrækning – dog er der taget hensyn til geografisk spredning.

At man som jordemoder har pligt til at føre ordnede optegnelser - journal - kommer ikke bag på nogen jordemødre. Og at kvinden skal have information om virkning og bivirkning og afgive samtykke før en behandling sættes i værk, er heller ikke nyt for jordemødre. Alligevel er mangler i journalføring – blandt andet manglende beskrivelse af samtykke – den hyppigst forekommende fejl, som bliver påtalt i de rapporter*, der er blevet udarbejdet for hvert tilsyn i privat jordemoderpraksis. Tilsvarende har styrelsen i forbindelse med det sundhedsfaglige tilsyn i almen lægepraksis konstateret, at der mange steder ikke er dokumenteret et korrekt informeret samtykke**.

Samtykke
Patienters ret til selvbestemmelse er et grundlæggende princip i sundhedsloven. Det kommer blandt andet til udtryk i retten til at modtage fyldestgørende information før en behandling og i kravet om, at behandleren indhenter samtykke, før behandlingen sættes i værk. Et gyldigt samtykke forudsætter, at patienten er i stand til at overskue konsekvenserne af behandlingen på baggrund af den givne information. Retten til at frabede sig information udspringer også af princippet om selvbestemmelse.

Definitionen af “behandling” fremgår af lovgivningen og omfatter undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme.

Der findes ikke en detaljeret liste over, hvad jordemødre skal indhente informeret samtykke til.

- Hvornår og i hvilke situationer der skal indhentes samtykke, er altid en vurderingssag, siger jordemoder Mette Jørgensen fra Styrelsen for Patientsikkerhed og nævner et par situationer, hvor der altid skal gives information og indhentes samtykke.

- Hvis man laver hindeløsning eller scanner fosteret, skal der indhentes informeret samtykke. Det samme gælder ved henvisning til egen læge eller sygehus, siger hun.

I tilsynet er det blevet påpeget, at der altid skal indhentes informeret samtykke før suturering efter fødsel.

- Det tænker man måske ikke over, når man står ved fødslen, og der er behov for at sy en bristning. Men suturering kræver information om fordele og ulemper og et samtykke fra kvinden – og selvfølgelig at information og samtykke noteres i journalen. Det gælder både ved fødsler i privat praksis og ved fødsler på hospital, siger Mette Jørgensen.

Et informeret samtykke skal som ud-gangspunkt være “udtrykkeligt”, det vil sige mundtligt eller skriftligt. I nogle tilfælde vil et stiltiende samtykke være nok, hvis det er utvivlsomt, at patienten er enig i behandlingen. Samtykket skal altid dokumenteres i journalen med beskrivelsen af den information, der bliver givet.

Beskrivelsen skal være fuldstændig og blandt andet indeholde information om virkning og eventuelle bivirkninger. Det er tilstrækkeligt, hvis man skriver, at information er givet i henhold til vejledning fra for eksempel Sundhedsstyrelsen. Et eksempel herpå er information om K-vitamin.

Også i tilfælde hvor en gravid frabeder sig en behandling efter at have modtaget information, skal det fremgå af journalen blandt andet for at andre sundhedspersoner, der senere kommer i kontakt med kvinden, ved, hvilken information, der er givet.

- Det skal noteres, hvis en kvinde, efter at være blevet informeret, ikke ønsker at modtage den tilbudte behandling. Hvis for eksempel en kvinde ikke ønsker, at barnet skal have K-vitamin, noteres det, at kvinden efter given information i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer ikke ønsker K-vitamin. I dette tilfælde bør man ligeledes skrive, at det er mod givent råd. Men det er selvfølgelig afhængigt af situationen. Har man drøftet forskellige smertestillingsproblematikker, behøver man ikke skrive alt det, kvinden siger nej til, men blot skrive, at smertelindring er drøftet, og at kvinden på nuværende tidspunkt ikke ønsker smertelindring, siger Mette Jørgensen.

Anamnese og selvstændig barnejournal
En patientjournal er “optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling m.v. herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet”***.

Journalen er et vigtigt redskab til kommunikation mellem sundhedsprofessionelle, som er involveret i svangreomsorgen. Det gælder ikke mindst i sammenhænge, hvor mange forskellige sundhedspersoner er involveret for eksempel i forbindelse med brug af vikarer, overgange og behandlerskifte.

Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen, og oplysningerne skal journalføres så snart som muligt efter patientkontakten.

En journal skal indeholde en anamnese – kvindens egen fortælling om sine fysiske og psykosociale forhold. Journalen skal desuden indeholde kvindens navn, CPR-nr. (alder) og bopæl og være tydeligt signeret og med tidsangivelse for hvert enkelt notat.

Der skal oprettes en journal for hver “patient”. Det vil sige, at der skal oprettes en selvstændig journal for barnet, når det er født og hvor det - også - handler om barnet. Det vil være nok at beskrive en plan for et ammefoløb i mors journal, men hvis kommunikation og information eksempelvis handler om amning og dieteknik skal det skrive i barnets journal.

Den tekniske journal
Der er ikke krav om, at journaler skal føres elektronisk eller i særlige journalsystemer. Journaler kan føres på papir og hvis man ønsker det for eksempel i Word. Journalen skal føres på dansk og eventuelle forkortelser skal kunne forstås af andre sundhedspersoner og deres medhjælpere. Hvis man fører journal på papir, skal man sikre, at der anvendes materialer og metoder, som er egnede til at sikre optegnelsernes holdbarhed. Ved anvendelse af elektroniske patientjournaler skal det ved løbende sikkerhedskopiering sikres, at optegnelserne ikke tilintetgøres, fortabes eller forringes. Patientjournaler skal altid opbevares forsvarligt og det skal sikres, at uvedkommende ikke får adgang til oplysninger i journalerne.

- Lovgivningen forhindrer ikke, at journaler føres på papir eller elektronisk , men man skal sikre sig, at eventuelle rettelser er synlige, og man må aldrig slette noget i en journal. Det kan være nødvendigt efterfølgende at foretage rettelser, men ændringer skal fremstå tydeligt, og den oprindelige tekst skal bevares, siger Mette Jørgensen og henviser til Journalføringsbekendtgørelsen.

Privatpraktiserende jordemødre har pligt til selv at opbevare sit journalmateriale i 10 år. En journal kan med kvindens samtykke overdrages til en anden jordemoder, der overtager behandlingen af kvinden og bliver ansvarlig for opbevaringen. I de tilfælde, hvor patienten ikke ønsker, at journalen skal videregives til anden sundhedsperson, skal patienten oplyses om, at journalen videregives til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Ved praksisophøre har jordemoderen pligt til at videregive journalerne til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Kvinden har ret til aktindsigt i journaler fra privat jordemoderpraksis.

‘Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler’ – Journalføringsbekendtgørelsen – skal revideres og Styrelsen for Patientsikkerhed vil i den forbindelse iværksætte tiltag for at sikre, at sundhedspersoner får kendskab til eventuelt nye regler.

* Tilsynsrapporterne er offentlige og findes på www.stps.dk.

** ‘Om informeret samtykke og journalføring heraf’. Findes på www.stps.dk – søg‘Værd at vide’.

*** ‘Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler’.

Eksempler på bemærkninger i tilsynsrapporterne

  • Ved gennemgang af fire journaler var der mangler i to af journalerne, idet patienternes anamnese ikke fremgik af journaldokumentationen.
  • Ved gennemgang af fire journaler var der i to journaler ikke en fyldestgørende anamnese. For eksempel manglede der oplysninger om sociale og sundhedsmæssige forhold udover tidligere og nuværende graviditet.
  • Ved gennemgang af fire journaler var der i to af journalerne ikke dokumenteret informeret samtykke i journalen.
  • Der forelå skriftlig vejledning om jordemoders generelle behandling og patienterne gav samtykke på denne vejledning, men samtykket fremgik ikke af journalen.
  • I tre af fire journaler var patienternes anamnese ikke fyldestgørende beskrevet i journalen. I to ud af fire journaler fremgik aftaler for fødselsforløb og anamnese ikke fra overdragende jordemoder.
  • I en ud af fire journaler fremgik det ikke, at kvinden havde givet informeret samtykke til suturering af rift.
  • Ved gennemgang af fire journaler var der mangler i tre journaler vedrørende dokumentation af informeret samtykke til behandlingsplan.
  • I en journal for et ammeforløb var der ikke oprettet en selvstændig journal på barnet. 

 


Journalføring af informeret samtykke
Grunde til at sørge for korrekt journalføring af informeret samtykke:

  • Jordemoderen har efter autorisationsloven pligt til at føre journal over sin virksomhed. Informeret samtykke er en del af jordemoderens virksomhed.
  • Journalføring er med til at sikre kvinden i forbindelse med behandlerskifte. Det er vigtigt, at sundhedspersoner, der senere kommer i kontakt med kvinden, ved hvilken information hun har fået tidligere.
  • Journalføring er jordemoderens mulighed for at sikre sig i for eksempel en klagesag, hvor kvinden klager over utilstrækkelig information. Hvis information ikke er korrekt dokumenteret i journalen, risikerer jordemoderen at få kritik for enten utilstrækkelig information eller utilstrækkelig journalføring af informationen.
  • Kvinden har gennem aktindsigt i journalen mulighed for at orientere sig i eget behandlingsforløb.