• Print
  • Bookmark and Share

Risikoscoring af raske gravide

Årgang 2013, nr. 12

Hospitalerne i Region Hovedstaden har i mere end et år brugt et risikovurderingssystem, der advarer, når en patient er på vej til at udvikle akut kritisk sygdom. Nu er en modereret version af systemet indført i obstetrikken. Men giver det mening at risikoscore raske gravide?

Af: Anne-Marie Kjeldset

Første juni sidste år blev systemet Early Warning Score indført på alle Region Hovedstadens hospitaler. Systemet skal være med til at forebygge organsvigt, hjertestop, dødsfald og behov for intensiv behandling.

Early Warning Score er et risikovurderingssystem, hvor somatiske patienter ved indlæggelse får målt blodtryk, puls, respiration, temperatur og saturation. Hver værdi udløser en score og den samlede score afgør, hvornår målingerne skal gentages og hvilken behandling eller yderligere observation, der eventuelt skal sættes ind.

Både danske og internationale erfaringer tyder på, at et systematisk scoringssystem kan være med til at nedsætte risikoen for akut opstået kritisk sygdom blandt indlagte patienter.

Risikovurderingssystemet er pr. første september også indført på fødeafdelingerne på hospitalerne i Region Hovedstaden. Forud for indførelsen ligger faglige diskussioner om det hensigtsmæssige i at risikoscore en rask patientgruppe.
- Der har været kritik af, om det har sin berettigelse at indføre scoringen på det obstetriske område. Early Warning Score er indført for at finde ustabile patienter, der er indlagt med en somatisk lidelse, og der har været uenighed i arbejdsgruppen om, hvordan vi skulle indføre det på det obstetriske område, fortæller Ingelise Andersen, chefjordemoder på Herlev Hospital. Ingelise Andersen stod i spidsen for den arbejdsgruppe under Region Hovedstaden, der med deltagelse af sygeplejersker, læger og kvalitetsfolk fra regionen, har udarbejdet den reviderede version af vejledningen, der nu er taget i brug.
- Jeg er sikker på, at det giver mening at risikoscore de patologiske svangre og barslende, men det er problematisk med den store gruppe af sunde og raske gravide, der bliver indlagt i fødsel. Hvordan skal man for eksempel måle respiration på en kvinde, der kommer ind med gode kraftige veer, spørger Ingelise Andersen. Et andet eksempel på, at kroppen opfører sig unormalt i forbindelse med en fødsel, er en let temperaturstigning efter fødslen, der ses hos en del kvinder.
- Kvinder, der har en epiduralblokade, kan have lidt temperaturforhøjelse, og jordemødrene taler om ”føde-feber” på grund af det intensive muskelarbejde. Så det er ikke sikkert, at den generelle referenceramme for værdierne umiddelbart kan overføres til gruppen af fødende kvinder, siger Ingelise Andersen.

Der er endnu ikke sat dato på, hvornår Early Warning Score brugt i obstetrikken skal evalueres, men Region Hovedstaden arbejder for, at netop denne gruppe skal indgå i et forskningsprojekt, der skal afdække effekten af Early Warning Score.

Region Hovedstaden er ikke alene om at indføre risikoscoringen. Samtlige andre regioner har tilsvarende systemer med lokal tilretning (se faktaboks).

Ambulant fødende undtages
Early Warning Score på det obstetriske område omfatter ikke alle, der bliver indlagt på Region Hovedstadens obstetriske afdelinger. Et kompromis indgået i arbejdsgruppen skal tilgodese et ønske om at risikovurdere så mange som muligt med respekt for den normale fødsel og den tætte observation, der i forvejen sker.

Retningslinjerne for Early Warning Score på det obstetriske område siger, at der ikke skal risikovurderes ved indlæggelse til fødsel. Ved andre indlæggelser skal vurdering foretages, bortset fra ved indlæggelser, der skyldes psykiske eller sociale forhold. Jordemoderen er ansvarlig for at risikovurdere kvinden to timer efter fødslen, og før mor og barn går videre til barselafdeling, eller barsel/patienthotel. Selvom en stor del af de førstegangsfødende, der tilbringer de første dage på hospitalet, er sunde og raske, så bliver de også risikovurderet i modsætning til de kvinder, der føder ambulant.
- Vi er nødt til at have retningslinjer, der kan administreres, og vi har valgt at skelne mellem dem, der føder ambulant og dem, der bliver. Hvis vi laver for mange undtagelser, så risikerer vi at få en ikke-vejledning, forklarer Ingelise Andersen.

Fokus flytter
På Rigshospitalet har der også været røster imod at indføre risikovurdering på den obstetriske gruppe. Argumenterne har været, at gruppen i forvejen bliver fulgt tæt på risikoparametre - det tager tid, og det risikerer at tage fokus fra de kliniske observationer. Jens Langhoff-Roos, speciallæge i obstetrik og overlæge på Rigshospitalets Juliane Marie Centret, stiller sig tvivlende overfor, om Early Warning Score har den ønskede effekt.
- Jeg har ikke set dokumentation for, at det nytter noget med endnu en registrering på det obstetriske område. Man tager tiden fra noget andet, når man indfører endnu en registrering, og det risikerer at gå ud over andre kliniske observationer, som også er vigtige, siger Jens Langhoff-Roos, der ikke mener, at rutinemæssig måling af for eksempel temperatur, saturation og respiration hører hjemme i den ukomplicerede raske obstetrik. Der skal være faste observationer som måling af blodtryk og puls, men der er ingen grund til at tvinge fagpersonerne til at måle saturation og respirationsfrekvens eller temperatur på alle.
- Fagpersonerne skal have tid og mulighed for at se på det hele kliniske billede. Hvis vi flytter mere fokus over på screening af patienten med regelmæssig måling og dokumentation af irrelevante parametre, så risikerer det at forstyrre det kliniske mønster, man har som fagperson. Vi risikerer at blive mere optaget af at måle værdier end af at se på patienten, siger overlægen.

Tidsskrift for Jordemødre har spurgt direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Beth Lilja, om hendes overvejelser i forbindelse med indførelse af Early Warning Score (EWS) blandt indlagte patienter.
Hvad er dine overvejelser i forhold til, at et system til dokumentation som eksempelvis EWS, kan trække den sundhedsfaglige persons fokus væk fra anden klinisk observation?
Jeg kender ingen vigtigere klinisk observation end puls, blodtryk og respirationsfrekvens. Det er kernen i de fleste sundhedsprofessionelles grundlag for kliniske vurderinger.

Mener du, at der kan være en risiko for, at hensyn til dokumentation medfører, at man går glip af andre vigtige kliniske observationer?
Stigning i puls og eller fald i blodtryk mv. er vel en af de helt afgørende elementer i en ordentlig observation af langt de fleste patienter. Og ved man ikke, hvad pulsen var sidst den blev taget, så ved man jo heller ikke, om den stiger.

Kan et tjeksystem som fx EWS, kollidere med andre systemer til patientovervågning i de enkelte specialer?
Det ved jeg ikke. Det må de enkelte specialer i givet fald gøre opmærksom på.

Risikoscoring i andre regioner
Der er indført risikoscoring til opsporing af tidlig kritisk sygdom ved sygehuse i alle regioner. Hvilke patientgrupper, der undtages, varierer fra fødested til fødested. Ved nogle fødesteder, eksempelvis i Region Midt, undtages gravide, der indlægges med kontraktioner, cevixinsufficiens, IUGR samt raske gravide til igangsætning af fødslen, da det vurderes, at der ingen risiko er forbundet med disse diagnoser i relation til tidlig opsporing af kritisk sygdom. Kvinder, der har født normalt og ikke har kronisk sygdom samt kvinder, der har født ved elektivt sectio, bliver heller ikke scoret på de midtjyske føde/barselafsnit, da de vurderes som hæmodynamisk stabile/raske.