Et af de vigtigste formål med fødselsomsorgen er at undgå, at børn bliver født med sygdom eller skade, som kunne været undgået. Hensigten med fosterovervåging er at identificere fostre, som er i risiko for at blive skadet af iltmangel under fødslen. Dersom disse fostre identificeres og forløses i tide, kan man forebygge alvorlige skader som for eksempel cerebral parese.
I 1960’erne blev kardiotokografi (CTG) indført, og der var store forventninger til at dette skulle bidrage til, at færre børn blev født med skader som følge af iltmangel. Der sås imidlertid ikke en væsentlig nedgang i forekomsten af børn med cerebral parese. Man så derimod en betydelig øgning i sectiofrekvensen og i antal operative vaginale forløsninger efter, at CTG blev taget i brug. CTG har høj falsk-positiv rate, det vil sige unormalt CTG-mønster, selvom fosteret ikke fejler noget. Der har været arbejdet for at udvikle metoder, som kan give højere specificitet med hensyn til at finde fostre, som trues af iltmangel og samtidig undgå unødvendige sectio.
STAN-teknologien blev indført i de skandinaviske lande for 20 år siden, og der var store forventninger til, at dette skulle give færre operative forløsninger ved falsk positive fund af truende/manifest iltmangel, ligesom der var forventning om færre skader hos de nyfødte.
To meta-analyser med sammenfald af resultater
Siden 1993 er der publiceret seks randomiserede, kontrollerede studier, som sammenligner CTG+STAN med CTG alene og som har inkluderet mere end 26.000 kvinder og børn. De fleste studier inkluderede kun risikokvinder, men i et amerikansk studie var alle med planlagte vaginale fødsler inkluderet. Der blev for nylig, med 14 dages mellemrum, publiceret to systematiske oversigter med meta-analyser af to uafhængige forskergrupper (1, 2). Vi – en norsk gruppe – står for den ene (1).
Vi fandt ingen reduktion i perinatal og neonatal dødelighed for børnene, kramper hos nyfødte, encefalopati, Apgar score <7 efter 5 minutter, overflytning til neonatalafsnit, sectio eller operativ vaginal forløsning på indikationen truende asfyksi hos kvinder, som blev overvåget med STAN sammenlignet med CTG. Vi fandt en signifikant reduktion i andel børn født med metabolisk acidose og signifikant færre operative vaginale forløsninger for alle indikationer hos kvinder, der blev overvåget med STAN. Vi gjorde en kvalitetsvurdering af den samlede dokumentation for de vigtigste udfald (GRADE), og fandt, at den var af god kvalitet. Det betyder, at vi har stor grad af tillid til, at effektestimaterne fra meta- analysen ligger nær den sande effekt. Den anden meta-analyse, gennemført af en italiensk-svensk-amerikansk forskergruppe (2), fandt ikke en signifikant reduktion i andel børn med metabolsk acidose, men fandt ellers samme resultater som os og kom til samme konklusion som os (se skemaer s. 23 og 24.).
Metabolisk acidose
Vi har nedtonet betydningen af reduktion i metabolisk acidose af flere årsager.
For det første er den absolutte risikoreduktion meget lille, 0,3%. Det betyder, at man må registrere 400 kvinder med STAN for at forebygge et tilfælde af metabolisk acidose.
For det andet er metabolisk acidose et surrogatmål, som bruges i stedet for død og alvorlig sygdom. Mange børn født med alvorlig skade har ikke metabolisk acidose og de fleste af børnene, som har det, fejler ingenting. Vi mener, at metabolisk acidose kan være alvorlig, særlig ved meget lave pH-værdier og meget høj BD (base deficit)-værdier. Med den definition, som er brugt i de randomiserede studier, kan metabolisk acidose dårligt forudsige, hvordan det går med barnet. De randomiserede studier har heller ikke langtidsopfølging i forhold til cerebral parese af den type, man ved, er assosieret med intrapartal iltmangel. Årsagerne til neurologiske fødselsskader er nok mere komplicerede, end man tidligere har antaget og ikke bare forårsaget af iltmangel under fødslen.
For det tredje har vi understreget i vores studie, at analyseresultatet for metabolisk acidose afhænger af metodevalget. Saccone og medarbejdere (2) påviste ikke nogen signifikant forskel i andel børn med metabolisk acidose. Grunden til dette er, at de brugte heterogenitetsparameteren (I2) til at bestemme, hvilken metode de skulle bruge og brugte relativ risiko. Vi brugte peto odds ratio for alle udfald med forekomst <1%. Vi har i vores artikel gjort rede for, at vi også brugte samme analysemetode som Saccone og medarbejdere og kom da til samme resultat, altså ingen signifikant forskel i metabolisk acidose. Vi valgte alligevel at rapportere peto OR, da dette effektmål har bedre statistiske egenskaber end RR for udfald med lav forekomst (< 1 %).
Operativ vaginal forløsning
Absolut risikoreduktion i andel operative vaginale forløsninger var 1%, og den kliniske betydning er uklar. I analyser med så mange inkluderede som her (>26.000) og hyppigt forekommende udfald (10-11%), vil små forskelle blive statistisk signifikante, uden nødvendigvis at være klinisk signifikante. Desuden var der ingen forskel i operative vaginale forløsninger på indikationen truende asfyksi, men kun for alle indikationer. Scalp-pH Når det gælder reduktion i forekomsten af scalp-pH, kan dette selvfølgelig være en fordel for mor og foster. Vi argumenterer for, at dette er forventet, idet det har været en af de væsentlige grunde til at indføre STAN – at man slipper for at tage scalp-pH. I disse randomiserede studier blev scalp-pH brugt forholdsvis ofte, hhv 10 % i STAN-gruppen og 17 % i CTG-gruppen. Der er meget, som tyder på, at prøverne bliver brugt langt sjældnere i klinisk praksis. Dersom dette stemmer, vil forskellen blive langt mindre. Saccone og medarbeidere (2) hævder endda, at scalp-pH ikke beviseligt er nyttige.
Alternativer?
Vi har nu seks randomiserede studier med mere end 26.000 kvinder inkluderet. For at finde en reduktion eller øgning i perinatal og neonatal dødelighed, må 90.000 flere kvinder inkluderes i nye studier. Med begrænsede økonomiske ressourcer til medicinsk forskning tror vi ikke, at det er sandsynligt, at så store randomiserede studier på dette felt vil blive gennemført.
Der var store forventninger til, at STAN-teknologien skulle føre til bedre neonatale udfald og til færre sectio og færre operative vaginale forløsninger på indikationen truende asfyksi. Disse forventninger er desværre ikke indfriet. Vi må tænke nyt for at udvikle bedre overvågning ved risikofødsler og for at blive klogere på, hvad vi skal fokusere på for at gøre fødselshjælpen endnu bedre.
Der er ingen angivne interessekonflikter for forfatterne.
Referenser
- 1. Blix E, Brurberg KG, Reierth E, Reinar LM, Øian P. ST waveform analysis vs cardiotocography alone for intrapartum fetal monitoring: A sys tematic review and meta-analysis of randomized trials. Acta Obstet Gynecol Scand 2015 Nov 26: Epub ahead of print
- 2. Saccone G, Schiut E, Amer- Wåhlin I, Xodo S, Berghella V. Electrocardiogram ST analysis during labor. A systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. Obstet Gynecol 2015 Dec 7: epub ahead of print.