Rhesusprofylakse i jordemoderkonsultationen: Beslutning på uklart grundlag

Fra 1. januar i år er rhesusprofylaksen udvidet, så der også gives anti-D i graviditeten. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at indsprøjtningen gives ved jordemoderkonsultationen i 29. graviditetsuge. Praksis viser imidlertid, at fødestederne har valgt en anden og dyrere løsning. Begrundelse: Logistik, patientsikkerhed og afdelingens økonomi.

Internationale erfaringer viser, at rhesusprofylaksen kan forbedres,hvis der gives anti-D allerede i graviditeten til de RhD negative kvinder, der venter et RhD positivt barn. Den prænatale indsats vil på længere sigt betyde en reduktion i antallet af børn født med rhesusimmunisering og behov for behandling blandt andet i form af blodtransfusion.

På den baggrund foreslog et udvalg under Sundhedsstyrelsen at ændre den hidtidige praksis, hvor barnets blodtype først blev identificeret efter fødslen. Da Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen var under revision, blev der i revisionsarbejdet taget højde for ændringen. I ’Anbefalinger for svangeomsorgen’, der udkom i efteråret 2009, lægges der op til, at RhD negative kvinder får taget en blodprøve hos egen læge i graviditetsuge 25 til bestemmelse af fostrets blodtype. I de tilfælde hvor anti-D er indiceret, anbefaler Sundhedsstyrelsen, at det gives, når den gravide kommer til jordemoder i uge 29, der er det optimale tidspunkt for vaccinationen.

En rundringning til fødeafdelinger landet over viser imidlertid, at man har organiseret sig anderledes end Sundhedsstyrelsen anbefaler. Ingen af de fødesteder tidsskriftet har været i kontakt med, har valgt at give anti-D i jordemoderkonsultationen, men i stedet på hospitalets svangreafsnit eller et andet hospitalsafsnit. Administrative og logistiske problemer samt manglende muligheder for at behandle et anafylaktisk chok i jordemoderkonsultationen, der ofte ligger geografisk afsides fra sygehusets akutberedskab, er begrundelserne for, at jordemoderledere har valgt at centralisere anti-D vaccinationen til en afdeling på sygehuset.

Sikkerheden
På Hillerød Hospital er det jordemødrene på svangreafdelingen,der giver anti-D. Blodprøverne, der tages hos den gravides praktiserende læge i uge 25, typebestemmes i blodbanken på Rigshospitalet. Resultatet er elektronisk tilgængeligt for den gravides konsultationsjordemoder, der er ansvarlig for at tjekke, om der er indikation for anti-D. I givet fald booker jordemoderen en tid til kvinden på svangreafdelingen. Fremgangsmåden er besværlig for både kvinden og jordemoderen,medgiver Marianne Holm Jessen, der er vicechefjordemoder.

– Vi ulejliger kvinden med et ekstra besøg, og så skal hun forholde sig til endnu en fagperson. Det var ikke Sundhedsstyrelsens intention med de nye anbefalinger, at det skulle organiseres på den måde, men økonomien gjorde, at det blev sådan, idet der ikke fulgte penge med ud til jordemoderkonsultationerne til indkøb af kølemedicinskabe og til transport af medicin osv., fortæller Marianne Jessen. Skepsis blandt jordemødrene mod at skulle stå med ansvaret for eventuelle bivirkninger i udekonsultationerne var også medvirkende til, at vaccinationen finder sted på hospitalet. Hver vaccination registreres som et ambulant besøg i Landspatientregistret og afdelingen forventer dermed, at det udløser en DRG takst for et ambulant besøg. Et sådant besøg takseres til 1.271 kr.

På samme måde ser det ud på et andet af Region Hovedstadens hospitaler – Hvidovre Hospital. Her har man også centraliseret al anti-D vaccination til sygehuset, hvor det gives på det akut obstetriske modtage-afsnit, hvor hvert besøg udløser DRG-taksten for et ambulant besøg. Også i Region Midt bliver anti-D injektionen kodet som ambulant besøg, der udløser DRG-taksten. På Hvidovre Hospital har risikoen for anafylaktisk chok været afgørende for, at man har valgt denne løsning. Også her er det konsultationsjordemoderens ansvar at tjekke blodprøvesvar og at booke tid til vaccination i det akutte modtageafsnit.Det er også jordemødrene, der informerer patienten og giver injektionen samt varetager den efterfølgende observation.

– Vi har argumenteret for at give anti-D på hospitalet, hvor et eventuelt anafylaktisk chok kan behandles i modsætning til i jordemodercentrene. Anafylaktisk chok er heldigvis en sjælden komplikation, men er meget alvorlig, når den optræder. Så sent som sidste år havde vi en andengangsfødende på fødeklinikken, der havde udviklet anafylaktisk chok i forbindelse med anti-D injektion ved første barns fødsel. Det endte med, at hun blev anbefalet ikke at få anti-D ved denne fødsel. Jeg synes, at eksemplet med al ønskelig tydelighed viser, at det er vigtigt at tænke på patientsikkerheden i forbindelse med organiseringen af anti-D i graviditeten, siger Randi Iversen, vicechefjordemoder på Hvidovre Hospital.

Aftalen mellem regioner og regering
Sundhedsstyrelsen beregnede udgiften til den udvidede rhesusprofylakse til at ligge på ca. 4,5 millioner kroner årligt. Besparelsen ved at antallet af rhesusimmuniseringer bliver nedsat til en tredjedel blev beregnet til 3-4 millioner kroner årligt over en årrække. I den aftale, der blev indgået mellem regeringen og Danske Regioner, de såkaldte DUT-forhandlinger, ved indførelsen af de nye anbefalinger for svangreomsorgen, blev der afsat 5,9 millioner kroner for det første år til indkøb af udstyr til blodprøveanalyserne. Efterfølgende år er der afsat 3,9 millioner kroner til driftsomkostninger. Beløbet dækker udgifter til selve blodanalysen samt de praktiserende lægers forsendelsesomkostninger efter blodprøvetagningen i graviditetsuge 25.

Til selve vaccinationsdelen blev der i aftalen afsat 4,4 millioner kroner årligt. I aftalen mellem regeringen og Danske Regioner står der, at ”udgifter til indførelse af rhesus profylaksen ved at gravide med blodtypen rhesus-negativ ved jordemoderkonsultationen, som alle gravide har i 29. uge, får en injektion med anti-D immunglobulin for at modvirke immunisering. Meromkostninger er beregnet til 4,4 mio. kr. årligt og dækker udgifterne til anti-D immunglobulin ampuller samt administrationsomkostninger”.

Sundhedsstyrelsen
I Sundhedsstyrelsen har man ikke fulgt op på, hvordan man lokalt har organiseret sig på baggrund af den udvidede rhesusprofylakse, og der er heller ikke planer om det. Det er op til lokal afgørelse, hvordan man indretter sig, er meldingen fra styrelsen.

– Vi anbefaler, at indsprøjtning gives i forbindelse med men ikke nødvendigvis ved jordemoderundersøgelsen i uge 29. Det er op til lokal vurdering, hvor man vil lægge opgaven. Vi rykkede indsprøjtningen til uge 29, fordi det passede ind i graviditetsprogrammet, men vi talte også om i arbejdsgruppen, at det kunne være uhensigtsmæssigt at give indsprøjtningen i jordemoderkonsultationen, hvis den for eksempel finder sted i et lokale på en skole. Også selv om risikoen for at udvikle anafylaktisk chok er ekstrem lille, siger Christine Brot, overlæge i Sundhedsstyrelsen og tovholder ved revisionen af anbefalingerne. Ifølge Christine Brot var udgangspunktet for beslutningen om, at injektionen kan gives i jordemoderkonsultationen, at der er adgang til det samme sikkerhedsudstyr, som findes i en lægepraksis, dog uden nærmere at definere, hvad det indebærer.

Ifølge Morten Dziegiel, overlæge i Rigshospitalets blodbank og medlem af arbejdsgruppen for ændring af rhesusprofylaksen, bør der være adgang til det nødvendige udstyr og medikamenter til behandling af anafylaksi, når der gives anti-D (se artikel side 16).

Beslutning på uklart grundlag
For både Lillian Bondo, formand for Jordemoderforeningen,og Hanne Kjærgaard, tidligere jordemoderfaglig sagkyndig i Sundhedsstyrelsen, er det en overraskelse, at så mange fødesteder har valgt at centralisere injektionsgivningen. Begge havde sæde i styregruppen bag revisionen af Sundhedsstyrelsens anbefalinger.

– Vi fik at vide, at risikoen for anafylaktisk chok ved indgift af anti-D var ”negligeabel”. Derfor kunne injektion af anti-D kombineres med jordemoderkonsultationen i 29. graviditetsuge, og det fandt jeg var hensigtsmæssigt fagligt og logistisk. Hvis opgaven viser sig ikke at kunne løses sikkerhedsmæssigt forsvarligt i jordemoderkonsultationen, så har Sundhedsstyrelsen truffet en beslutning på et forkert grundlag og vejledt styregruppen utilstrækkeligt. Tværtimod fik vi det klare indtryk, at det – også sikkerhedsmæssigt – lod sig gøre at indarbejde det i svangreprogrammets jordemoderkonsultation i uge 29 med viden om, at nogle af konsultationerne ligger uden for sygehuse og lægehuse, for eksempel i et sundhedsplejerskelokale på en skole eller i kvindens hjem, siger Lillian Bondo.

De øgede omkostninger, som de ambulante besøg fører med sig, er der ikke taget højde for i udregningen af udgifter til behandlingen, som regeringen og Danske Regioner enedes om, påpeger Lillian Bondo.

– Der er ikke indgået økonomisk aftale mellem regeringen og regionerne om, at det koster et ekstra besøg at give anti-D. Det vil belaste afdelingernes økonomi og bør udløse ekstra penge i økonomiaftalerne, siger formanden.

– Det, der var tanken, var, at kvinderne ikke skulle ulejliges to gange i uge 29. Ud fra det faglige synspunkt, at jordemødre godt kan varetage opgaven, ville det give kvinden et par minutter mere sammen med jordemoderen og mulighed for en snak om det at være rhesus-negativ, hvad der skal ske efter fødslen osv. Altså mulighed for at tilbyde den gravide mere kontinuitet sammen med en kendt fagperson. Jeg vil tro, at jordemoderlederne har gjort hvad de kunne for at spille bolden bedst muligt, siger Hanne Kjærgaard.

Region Sjælland
Blodprøver fra egen læge analyseres på klinisk kemisk afdeling i Næstved. De gravide kommer på svangre/barsel/ultralydafdelingen, hvor jordemødre som en sideopgave giver anti-D.

Hillerød Hospital
Alle blodprøver sendes til blodbanken på RH. Herfra sendes svar via blodinfo til jordemødrene i konsultationerne. De er ansvarlige for at tjekke, om der er indikation for at give anti-D og for at booke en tid til kvinden på svangreafdelingen, hvor det gives.

Region Syd
Det er planen, at alle fødeafdelinger skal følge fælles praksis. En sådan bliver først tilrettelagt, når regionsrådet har vedtaget fødeplanen. Det bliver den tidligst til efteråret. Indtil da gælder den gamle rhesusprofylakse. Det ligger dog fast, at anti-D ikke vil blive givet i jordemoderkonsultationerne.

Rigshospitalet
På grund af fusion mv. starter den udvidede rhesusprofylakse først op 1. marts. Anti-D gives af jordemødre i jordemodercentret beliggende på barselhotellet. Gravide, som går i konsultation på Frederiksberg Hospital vil blive sendt ind til akutafsnittet på Rigshospitalet, hvor jordemødre vil give det.

Region Nord
I Aalborg kommer kvinderne på obstetrisk dagambulatorie (hvor der også laves tilbudsscanninger) og får anti-D af en sygeplejerske. I Hjørring og Thisted er det jordemødre der giver anti-D.

Herning og Holstebro Sygehuse
Blodtypesvar går til fødestedet - enten Herning eller Holstebro, hvor to nøglepersoner får svarene. De kalder så kvinderne, som har et rhesus-positivt foster, ind på fødestedet til anti-D. Egen jordemoder kan via vores it-system gå ind og se svaret, når hun ser den gravide igen, hvis hun spørger til prøven.

Hvidovre Hospital
Der gives anti-D i AOMA (akut obstetrisk modtage-afdeling), hvor der er reserveret to tider på programmet hver dag - netop til anti-D. Tiden bookes af konsultationsjordemoderen, der ser kvinden i ca. 29. uge i jordemodercenteret. Konsultationsjordemoderen tjekker barnets blodtype via blod-info, og informerer kvinden om, at fosteret er rhesus positivt, og at hun derfor skal ud på hospitalet for at få anti-D.

Rhesussystemet
Navnet stammer fra Rhesus aben, hvis blod lagde grunden til opdagelsen af systemet. Blodtypesystemet blev opdaget i 1940, hvor K. Landsteiner og A.S. Wiener observerede, at blod fra en rhesusabe, der blev sprøjtet ind i kaniner, resulterede i en antigenreaktion, hvor antistoffer i kaninernes serum fik de røde blodlegemer fra rhesusaben til at klumpe sammen. Senere viste de det samme med blod fra mennesker. De fandt, at 85 procent af forsøgspersonerne havde blod, der klumpede sammen, når det blev sprøjtet ind i kaninerne. De resterende 15 procent skete der ikke noget med. Sammenklumpningen hos de 85 procent blev tillagt en Rhesus-faktor på deres røde blodlegemer.
Der er tale om flere antigener, men D-antigenet er det, man fokuserer på i blodtypetests. Er man rhesus-negativ, har man ikke nogen af rhesus-stofferne på de røde blodlegemer.
Kilde: www.bioweb.dk